İntrahepatik gebelik kolestazı hamile kadınlarda ortaya çıkan bir karaciğer hastalığıdır. Kolestaz, safra denilen sindirim sıvısının karaciğerden salınımını engelleyen bir durumdur. Sonuç olarak, safra karaciğerde birikir ve karaciğer fonksiyonunu bozar. Safra salımı ile ilgili sorunlar karaciğerde (intrahepatik) meydana geldiğinden, durum intrahepatik kolestaz olarak tanımlanır. Gebeliğin intrahepatik kolestazı genellikle gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterinde belirginleşir. Safra akışı bebeğin doğumundan sonra normale döner ve durumun belirtileri ve semptomları kaybolur. Ancak, sonraki gebeliklerde tekrarlayabilir.
Bu durum anne adayında ciddi kaşıntıya neden olur. Kaşıntı genellikle ellerin avuçlarında ve ayak tabanlarında başlar ve vücudun diğer bölgelerine yayılır. Nadiren, etkilenen kadınlarda, cildin ve gözlerin sararması gözlemlenir (sarılık). Bazı araştırmalar , gebeliğin intrahepatik kolestazına sahip kadınların, yaşamlarının bir döneminde safra taşı gelişmesinin, gebeliğin intrahepatik kolestazını yaşamayan kadınlardan daha muhtemel olduğunu göstermiştir.
İntrahepatik gebelik kolestazı anne karnındaki bebeğe sorun yaratabilir. Bu durum erken doğum ve ölü doğum riskinin arttırabilir. Ek olarak, hamileliğin intrahepatik kolestazı olan annelerde doğan bazı bebeklerde kalp hızı düşüktür ve doğum sırasında oksijen eksikliği vardır (fetal distres).
Hastalık, obstetrik kolestaz, hamileliğe bağlı kolestaz, tekrarlayan intrahepatik gebelik kolestazı isimleriyle de anılmaktadır.
Gebelik kolestazı görülme sıklığı
Gebeliğin intrahepatik kolestazı, Kuzey Avrupa soylarının kadınlarının yüzde 1’ini etkilediği tahmin edilmektedir. Bu durum, Şili’deki Araucanian Hint atalarının kadınları veya İskandinavya soylarının kadınları gibi bazı popülasyonlarda daha yaygındır. Bu durum diğer popülasyonlarda daha az bulunur.
Gebeliğin intrahepatik kolestazının nedenleri
ABCB11 veya ABCB4 genindeki genetik değişiklikler, bir kadının gebelikte intrahepatik kolestaz gelişme olasılığını artırabilir .
ABCB11 geni safra tuzu verme pompası (BSEP) olarak adlandırılan bir proteinin yapmak için talimatlar gönderir. Bu protein karaciğerde üretilir ve ana rolü, safra tuzlarını karaciğer dışına taşımaktır. Gebelikteki intrahepatik kolestaz ile ilişkili ABCB11 genindeki değişiklikler , BSEP proteininin miktarını veya fonksiyonunu azaltır. Araştırmalar, hamilelik sırasında yükselen hormonların östrojen ve progesteronun (ve bunların parçalanması sırasında oluşan ürünlerin) BSEP işlevini daha da azalttığını, safra salgılanmasının bozulmasına ve hamileliğin intrahepatik kolestazının özelliklerine yol açtığını göstermektedir .
ABCB4 geni, fosfolipidler adı verilen yağları hücre zarları boyunca hareket ettirmeye ve bunları safraya bırakmaya yardımcı olan bir protein yapımına yönelik talimatlar üretirler. Fosfolipitler safra asitlerine (bir safra bileşeni) bağlanır. Fosfolipidlere bağlı olmadıklarında büyük miktarlarda safra asidi toksik olabilir. ABCB4’ün bir kopyasındaki bir mutasyon gen, ABCB4 proteini üretimini hafifçe azaltır. Bununla birlikte, çoğu durumda, yeterli miktarda fosfolipitin safra asitlerine bağlanmak üzere karaciğer hücrelerinden dışarı taşınması için yeterli protein mevcuttur. Mekanizma tam olarak bilinmemekle birlikte, kalan ABCB4 proteininin işlevi, hamilelik sırasında, fosfolipitlerin safraya geçişini daha da azaltabilecek şekilde bozulmuş gibi görünmektedir. Safra asitlerine bağlanmaya müsait fosfolipitlerin eksikliği, safra akışının düzenlenmesi dahil olmak üzere karaciğer fonksiyonunu bozabilecek toksik safra asitlerinin birikmesine neden olur.
Gebeliğin intrahepatik kolestazı olan çoğu kadın , ABCB11 veya ABCB4 geninde genetik bir değişiklik göstermez . Diğer genetik ve çevresel faktörler bu duruma duyarlılığı arttırmada büyük rol oynar.
Gebeliğin intrahepatik kolestazında kalıtım faktörü
Gebeliğin intrahepatik kolestazına duyarlılık otozomal dominant paternde kalıtsaldır. Bu, her hücrede değiştirilmiş genin bir kopyasının, bozukluğu geliştirme riskini arttırmak için yeterli olduğu anlamına gelir. Geni değişmiş bazı kadınlarda gebeliğin intrahepatik kolestazı gelişmez . Diğer birçok faktör de bu karmaşık bozukluğu geliştirme riskine katkıda bulunur.
Gebeliğin intrahepatik kolestazı tanısı
Gebeliğin intrahepatik Kolestazı için öncelikle diğer hastalıkların dışlanması gerekmektedir. Karaciğer hastalıkları, viral hepatit, biliyer obstrüksiyonlar veya biliyer striktürler veya otoimmün hepatit gibi hastalıklar kolestaz nedenleri arasındadır.
Serum safra asidi (Total Safra Asidi)
Serum safra asidi testi tanıda ilk başvurulan kan testidir. 10 µmol / L üzerindeki safra asitleri gebelik kolestazını gösterir. Yüksek safra asitleri anne karnındaki bebek için zararlı olduğundan dolayı, hamilelik ve bebeği korumaya yönelik tedaviye başlanmalıdır.
İntrahepatik Gebelik Kolestazında safra asitlerinin kaşıntıya neden olduğu düşünülmemektedir. Ancak kaşıntı miktarı ile safra asidi seviyeleri arasında korelasyon olmadığı kanıtlanmıştır. Gebelik kolestazı sırasında yükselen ancak tipik laboratuar ortamında test edilemeyen LPA veya lisofosfatidik asit adı verilen başka bir kimyasal maddenin seviyesi ile iyi koreledir. Bu nedenle, safra asitlerinin kaşıntı başladıktan sonra haftalar hatta aylar boyunca normal olması mümkündür. İlk testleriniz normal görünüyorsa, ancak semptomlar yaşamaya devam ederseniz, semptomlar devam ettiği sürece her hafta veya iki haftada bir tekrar test edilmelidir.
Karaciğer Fonksiyon Testleri (Komple Metabolik Panel)
İntrahepatik Gebelik Kolestazlı kadınların yaklaşık % 60’ında hamileliklerinde karaciğer fonksiyonlarında artış olur. Karciğer fonksiyon testleri, safra asitleriyle aynı anda önce ve sonra yükselebilir. Bu test setinde analiz edilen birçok madde vardır. Aşağıdaki testler, gebeliğin intrahepatik kolestazı için önemlidir.
- ALT (Alanin Aminotransferaz) ve AST (Aspartat Aminotransferaz), gebeliğin intrahepatik kolestazı, teşhisine yardımcı olmak için karaciğer fonksiyonlarının en hassas olanıdır.
- Yalnızca ALP / ALK’nın (alkalin fosfataz) yükselmesi, intrahepatik gebelik kolestazının bir göstergesi değildir. Bu karaciğer enzimi karaciğere daha az spesifiktir ve plasenta tarafından üretilen ve aynı zamanda kemik oluşumunun bir yan ürünüdür. Herhangi bir hamilelikte bu enzimin yükselmesi normaldir.
- Total bilirubin küçük bir azınlıkta artmıştır (% 10’dan az olduğu tahmin edilmektedir). Yüksek bilirubin sarılıkta da olabilir. Bilirubin yükseldiğinde genellikle sadece hafif yükselir.
- GGT nadiren yükselir
- Karaciğer fonksiyonunda veya tam metabolik panelde yer alan diğer testler, intrahepatik gebelik kolestazına özgü değildir, ancak anormal ise doktorunuzla bunun ne anlama gelebileceğini görüşün.
Ultrasonografi (USG)
İntrahepatik gebelik kolestazında usg ile batın görüntülemesi başvurulan testler arasındadır.
Gebeliğin intrahepatik kolestazı tedavisi
İntrahepatik Gebelik Kolestazı’nın aktif yönetimi kritiktir, çünkü aktif yönetim ile ölü doğum riskinin komplike olmayan bir hamilelik ile aynı olduğu düşünülmektedir. Aktif yönetim birçok bileşen içerebilir, ancak en önemlisi ilaç ve erken doğumdur.
Gebeliğin intrahepatik kolestazında ilaç tedavisi
Ursodeoksikolik Asit (UDCA, Ursodiol, Actigall)
Gebelik İntrahepatik Kolestazının ön tedavisi günde 600-2000mg dozlarında UDCA’dır. Bu ilacıngebelik kolestazı tedavisinde diğer tüm ilaçlardan daha üstün olduğu ve hem anne hem de bebek için güvenli olduğu gösterilmiştir. Araştırmalar doğmamış bebeğin doğum gerçekleşinceye kadar korunmasına yardımcı olabileceği birçok yol belirlemiştir. UDCA, kan dolaşımındaki toplam safra asitlerini azaltmaya çalışır. Kendisi, vücutta doğal olarak küçük konsantrasyonlarda üretilen bir safra asididir, ancak diğer safra asitlerinden farklı olarak toksik değildir. Kandaki diğer toksik safra asitlerinin yerini alır.
Bu ilacın bebeğin korunmasına yardımcı olabileceği, plasentanın erken yaşlanmasını önleme, meconium lekelenme riskini azaltma, bebeğin kalbini safra asitlerinin neden olduğu değişikliklere karşı koruma, plasentanın safra asitlerini uzağa taşıma yeteneğini geri kazanma gibi birçok yolu vardır.
Özellikle inatçı vakalarda, UDCA safra asitlerinin kontrolüne yardımcı olmak için ek ilaçlar ile birleştirilebilir. Bu diğer ilaçların bazıları aşağıda yer almaktadır.
Kolestiramin (Questran, Colestipol)
Bu ilacın doğmamış bebeğe, kan dolaşımına alınmadığından zararsız olduğu düşünülmektedir. Bunun yerine, sindirim kanalında kalır, orada aşırı safra asitlerini bağlar ve dışkı ile çıkarır. Safra asitlerini kan dolaşımından aktif olarak çıkarmaz. Bununla birlikte, artık İntrahepatik Gebelik Kolestazı ile birlikte kullanılması önerilmemektedir, çünkü yağda çözünen vitaminler, yani K vitamini de bağlanmaktadır, çünkü hastalığı olan kadınlar zaten K vitamini eksikliği için risk altındadır; maternal kanama riski daha yüksektir. Bazen kolestiramin, UDCA ile birlikte halen reçete edilmektedir. Bu durumlarda, kolestiramin, UDCA’nın alınmasından birkaç saat içinde alınmamalıdır, çünkü bu ilacı bağlar ve emilmesini önler.
Deksametazon
Bazı kadınlar için, deksametazon veya diğer steroidler kaşıntıyı azaltmaya yardımcı olabilir. Bununla birlikte, UDCA’nın genellikle daha etkili olduğu gösterilmiştir. Steroidler ayrıca toplam safra asitlerini azaltmada etkisizdir. Ek olarak, hamilelik sırasında steroidlerin tekrar tekrar kullanılması, doğum kilosu ve bebeğin beyin gelişimi ile ilgili sorunlar yaratabilir.
SAME (S-Adenosil-L-metiyonin)
SAMe, UDCA kadar etkili değildir, ancak birleştirildiğinde çok etkilidir. Tek başına UDCA safra asitlerini iyi kontrol etmediğinde UDCA ile birleştirmek iyi bir seçimdir.
Rifampin
Bu ilaç, tüberkülozu tedavi etmek için kullanılan bir antibiyotiktir. Bilinmeyen nedenlerden dolayı kolestatik semptomları azaltma yeteneğine sahiptir. Gebelikte hiçbir zaman klinik denemeler geçirmedi ve bazıları ciddi olabilen, birçok yan etkisi var. Bu yan etkilerin doğmamış bebeği nasıl etkileyebileceği bilinmemektedir, bu nedenle sadece en ağır vakalarda kullanılmalıdır. Kombine UDCA ve rifampin ile tedavi edilmiş küçük bir popülasyonu inceleyen yakın zamanda yapılan bir retrospektif çalışma mevcuttur. Bu küçük çalışmada, kombine tedavinin, yalnızca UDCA’dan daha fazla safra asitlerini azalttığı ortaya çıktı.
K Vitamini
Bazı doktorlar gebelikteki tüm intrahepatik kolestaz hastalarına K vitamini vermeyi seçmektedir. Diğerleri bunu ancak PT (protrombin zamanı) ve / veya PTT (kısmi tromboplastin zamanı) testlerinde gösterilen anormal pıhtılaşma, anormal morarma veya soluk dışkı gibi bir eksiklik kanıtı olduğunda yapar.
Gebeliğin intrahepatik kolestazında erken doğum
Hangi gebeliklerin ölü doğum için risk altında olduğunu tam olarak tahmin etmek mümkün olmadığından, serum safra asitleri UDCA ile tedaviden sonra normale döndüğü halde, hem hafif hem de şiddetli tüm intrahepaitk kolestazlarda doğumun erkene alınması önerilir. Bu hastalar için, Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Koleji, gebelik komitesi tarafından 36 + 0 ila 37 + 0 arasında doğum önerilmektedir. Bu bildiri Şubat 2019’da yayınlanmıştır. Safra asitlerinin iyi kontrol edilemediği durumlarda, doğumu daha da öne çekmek gerekebilir. Ölü doğumların çoğunun 37-39 hafta arasında kümelenme eğiliminde olduğu bilinmektedir, bu nedenle doğumun bu haftalardan önce yapılması önerilmektedir.
Gebeliğin intrahepatik kolestazında ek tedaviler
İzlem
Çoğu hekim, tanı ve doğum arasındaki süre boyunca safra asitlerinizi haftada bir veya iki kez izlemeyi seçecektir. Bu periyotta izleme tavsiye edilir, çünkü safra asitlerinin iyi kontrol edilmediği tespit edilirse, tedavi planınıza UDCA dozajının arttırılması, SAME gibi ikinci bir ilacın eklenmesi veya doğumun daha önce planlandığından daha erkene alınmasıda dahil olmak üzere düzenlemeler yapılabilir. Birçok durumda, doktorunuz tarafından annenin hamilelikle nasıl başa çıktığına dair bilgi sağlamak için karaciğer fonksiyonları da izlenir. Yüksek karaciğer fonksiyonları bebek için risk oluşturmaz.
Annenin K vitamini eksikliğinden muzdarip olabileceğine dair bir endişe varsa, doktorunuz kanın pıhtılaşmasıyla ilgili testler yapabilir. Bu testler PT (protrombin zamanı) ve PTT (kısmi tromboplastin zamanı) ‘dır. Bu testler anormal ise, eksiklik oral K vitamini takviyeleri ile düzeltilebilir.
Fetal İzlem
Fetal izlem, ölü doğum riskini tamamen ortadan kaldıramaz ve araştırmalar, kullanılması gereken türü, süresi veya sıklığı tam olarak belirleyememiştir. Erken doğum yerine fetal izlemenin kullanılması tavsiye edilmez, çünkü izleme saatleri dışında meydana gelen ölü doğum raporları vardır. Ancak, bebeğin izleme sırasında sıkıntılı olduğu tespit edilirse, doktorunuz başlangıçta planlanandan daha erken doğum yapmayı seçebilir. Fetal izlemede çok az risk ve potansiyel fayda olduğu için, intrahepatik gebelik kolestazı için tavsiye edilir. Fetal izleme şunları içerebilir:
- CTG (kardiyotografi) / NST (stressiz test) – sıkıntıyı gösterebilecek anormallikleri kontrol etmek için fetal kalp atış hızını inceler.
- BPP (biyofiziksel profil) – sıkıntıyı gösterebilecek birkaç farklı faktörü ölçmek için ultrason kullanan daha ayrıntılı ve eksiksiz bir inceleme.
- Doppler akış çalışmaları – göbek arterlerinde ve damarlarında kan akışını ve ayrıca bebeğin organlarındaki kan damarlarını incelemek için özel bir ultrason makinesi kullanır. Bu en sık yapılan bir intrauterin büyüme kısıtlaması – bebek beklenenden daha küçük olduğunda yapılır.
Steroid enjeksiyonları (örneğin betametazon)
ACOG (Amerikan Kadın Doğum ve Jinekoloji Kongresi) ve SMFM (Anne-Fetal Tıp Derneği), 37. gebelik haftasından önce doğumun gerçekleşmesi beklendiğinde steroid enjeksiyonlarının yapılmasını önermektedir. Bu genellikle yirmi dört saat arayla iki enjeksiyon dizisi olarak yapılır. Steroid enjeksiyonlarının doğumdan en az 24 saat ve en fazla 7 gün önce verildiğinde en etkili olduğu bilinmektedir. Doğum 7 gün içinde gerçekleşmezse, enjeksiyonlar tekrarlanamaz.
Amniyosentez
Bazı doktorlar, doğumdan önce bebeğin akciğerlerinin olgunlaşıp olgunlaşmadığını belirlemek için özel bir iğne kullanarak bebeğin amniyon sıvısının küçük bir miktarının alınarak yapılan bir tetkiki tercih edebilir. Bu, ne zaman doğum planlanacağını belirlemeye yardımcı olabilir. Diğer doktorlar amniyosentezi önermemektedir, çünkü akciğerlerin olgun olup olmadığına bakılmaksızın belirli bir gebelik haftasında doğumun gerekli olduğuna inanmaktadırlar. Çoğu bebeğin akciğerleri 34. gebelik haftasında olgunlaşır.
