Akut Myelomonositik Lösemi (AML-M4)

Akut myelomonositik lösemi (AML-M4), neoplastik hücrelerin hem monositik hemde granülositik farklılaşma gösterdiği, akut miyeloid lösemi türüdür. Bu lösemi türünde monositler ve promonositler kemik iliğindeki farklılaşmanın >%20 – <%80 oluşturur. Dolaşımda çok miktarda monosit olabilir.

Akut myelomonositik lösemi iki varyantı vardır. Bunlar AML-M4 ve AML-M4 eos olarak sınıflandırılır. AML-M4 eos, akut myelomonositik löseminin eozinofilik artış gösteren varyantıdır. Eozinofilik türde (AML-M4 eos) tedaviye daha iyi yanıt ve daha iyi bir prognoz gözlemlenmektedir.

Akut myelomonositik lösemi, tüm akut miyeloid lösemi vakalarının %10-15’ini oluşturur. Çocukluk çağı lösemilerinin %3-5’ini oluşturur. Tüm yaş gruplarında görülebilir ancak yetişkinlerde daha sık görülür. Ortalama tanı yaşı 50’dir. Erkeklerde daha yaygın görülür.

Akut myelomonositik lösemi belirtileri

Bu hastalık ile ilgili belirtiler aşağıdakileri içerebilir:

• Anemiye bağlı halsizlik, nefes darlığı ve soluk ten
• Trombositopeniye bağlı kolay morarma ve kanama
• Nötropeniye bağlı sık enfeksiyonlar
• Dalak büyümesine bağlı karında şişlik ve ağrı
• Lenf bezlerinde şişlik
• Diş eti hiperplazisi

Akut myelomonositik lösemi teşhisi

Akut myelomonositik lösemi teşhisi için kullanılan yöntemler, diğer lösemi türleri ile aynıdır. Tam kan sayımı, periferik yayma ve kemik iliği biyopsisi kesin tanı için mutlaka olması gereken testler arasındadır. Bu testlerin ne için kullanıldığı akut miyeloid lösemi yazımızda detaylı olarak açıklanmıştır.

Akut myelomonositik lösemi tedavisi

Akut myelomonositik lösemi tedavisinde temel amaç tam remisyon elde etmektir. Akut myelomonositik lösemide, tam remisyon kemik iliğindeki blast hücrelerin %5’ten az olması, kan değerlerinin normal sınırlarda olması olarak tanımlanabilir. Ancak morfolojik olarak incelendiğinde, kemik iliğinde hastalık kalıntısı olarak nitelendirilen minimal rezidüel hastalık olabilir. Minimal rezidüel hastalığın olmaması nüks riskini azaltan, sağkalımı arttıran bir durumdur.

Tam remisyon elde etmek için öncelikle indüksiyon kemoterapisi uygulanır. Sonrasında konsolidasyon tedavisi veya allojenik kök hücre nakli gibi tedavi yöntemleri uygulanır.

İndüksiyon tedavisi

Standart indüksiyon tedavisi genellikle sitarabinden oluşur. On gün boyunca günde iki kez verilir, üç gün boyunca antrasiklin ile birleştirilerek verilir.

Birçok akut myelomonositik lösemi hastası, kemoterapi ilacıyla birlikte calicheamicin ile konjüge edilmiş bir anti-CD33 antikoru olan gemtuzumab ozogamisin (Mylotarg) alır.

2018 yılında olumsuz risk sitogenetiği olmadığı bilinen hastalar için daunorubisin ile sitarabin kemoterapisinin birlikte verilmesi Uluslararası Sağlık Enstitüsü tarafından onaylandı.

Remisyon sağlanamazsa, indüksiyon tedavisi tekrarlanabilir veya farklı bir kemoterapi ilacı denenebilir. Hastalarda tam remisyon oranını iyileştirmek amacıyla çeşitli çalışmalar, farklı antrasiklin ilaçları, daha yüksek dozlarda sitarabin kullanmayı veya etoposid, fludarabin veya kladribin gibi diğer ilaçları eklemeyi denemiştir.

Tüm denemelere rağmen şu anda en etkili tedavi sitarabin ve daunorubisin kombinasyonudur.

Kalp hastalığı olan hastalar antrasiklinlerle tedavi edilemez. Ek olarak, mitoksantron dahil bazı kemoterapi ilaçları, mevcut kalp hastalığını kötüleştirerek kardiyovasküler yan etkilere sahip olabilir. Bu nedenle, kalp hastalığı olan hastalara sıklıkla fludarabin gibi farklı kemoterapi ilaçları verilir.

Konsolidasyon tedavisi

Konsolidasyon tedavisi, genellikle indüksiyon tedavisi için kullanılan aynı ilaçların daha yüksek dozları veya bir allojenik kök hücre nakli için daha yüksek doz kemoterapi olabilir.

Tedavi seçimi hastanın yaşına, fiziksel uygunluğuna ve nüks olasılığını arttıran herhangi bir kromozomal anormallik tespitine bağlı olacaktır.

Daha yaşlı hastalar (60 yaşın üstünde) veya sağlıksız olanlar yoğun konsolidasyon tedavisine tahammül edemeyebilir.
Yüksek doz sitarabin hala 60 yaşın altındaki hastalar için standart konsolidasyon olarak kullanılmaktadır.

Yaşlı ve genel sağlık durumu kötü hastalar için tedavi

Yaşlı hastalar (> 60 ila 70 yaş) veya sağlığı kötü olan hastalar daha genç ve daha zinde olan hastalara verilen yoğun konsolidasyon tedavisini tolere edemeyebilir.
Yaşlı hastalara normal olarak deri altı sitarabin uygulanır. Bir diğer seçenek olarak azasitidin veya hidroksikarbamid gibi düşük yoğunluklu tedaviler verilir. Hidroksikarbamid, beyaz kan hücresi sayısını azaltmasını sağlayan oral bir kemoterapidir. Bu, yüksek beyaz kan hücresi sayısının neden olabileceği ağrıyı geçici olarak hafifletmeye yardımcı olabilir. Bazı durumlarda, yaşlı veya zayıf hastalar azasitidin gibi diğer kemoterapi ilaçlarıyla tedavi edilebilir. Bu ilaçlar remisyona neden olur ve akut miyeloid löseminin bir süre ilerlemesini kontrol eder ve genellikle tanı anında kemik iliğinde % 20-30’luk blast hücre olan hastalarda kullanılır.

Destekleyici tedavi

Destekleyici tedavi tüm hastalara sunulmaktadır. Bu, hastanın mümkün olduğunca rahat olması için ortaya çıkan semptomları veya komplikasyonları tedavi etmeye odaklanır. Destekleyici tedavi kan ve trombosit transfüzyonları ve hidroksikarbamid verilmesinden oluşur. İndüksiyon kemoterapisi lösemi hücrelerini, aynı zamanda normal kemik iliği hücrelerinin çoğunu yok eder, bu nedenle hastaların antibiyotiklere ve kan ürünü transfüzyonlarına ihtiyacı olabilir.

Akut myelomonositik lösemi prognozu

Akut myelomonositik lösemi, diğer akut miyeloid lösemi türleri ile kıyaslandığından daha iyi bir prognoza sahiptir. Tedavi yöntemlerindeki gelişmeler hastalığın prognozu ve sağkalımı olumlu yönde etkilemektedir. Akut myelomonositik löseminin varyantlarının farklı sağkalım istatistikleri vardır. AML-M4 için 26.4 (11.2-41.6) aylık ortalama sağkalım mevcuttur. AML-M4Eos için 56.0 (38.5-73.5) aylık ortalama sağkalım mevcuttur. Başka bir analizde çocuklarda inv(16) anormalliği olan AML-M4Eos vakalarında %61 oranında 5 yıllık sağkalım mevcuttur.