Anafilaksi Tedavi Algoritması

Anafilaksi için ilk yardım

Anafilaksi için uygulanacak olan ilk yardımda aşağıdaki adımları izlemelisiniz.

1. Alerjeni çıkarın (Arı iğnesi, akrep iğnesi gibi).
2. Tıbbi yardım çağırın.
3. Hastayı düz bir şekilde yatırın. Ayakta durmalarına veya yürümelerine izin vermeyin.
   Bebekleri dik tutmayın.
   Nefes almak zorsa, oturmalarına izin verin.
   
4. Adrenalin (epinefrin), anafilaksi için ilk basamak tedavidir. Eğer hastanın yanında bir adrenalin otomatik enjektörü varsa öncelikle bunun uygulanması gereklidir. Otomatik enjektörü kullanarak, uyluğun dış ortasına kas içi enjeksiyon (IM) olarak adrenalin verin. Eğer otomatik enjektör yoksa, adrenalin ampul sadece sağlık profesyonelleri tarafından uygulanır.
5. Oksijen verin (varsa).
6. Hastanın solunumu ve / veya kalbi durursa, CPR’ye (kardiyopulmoner resüsitasyon) başlayın.

HER ZAMAN ÖNCE adrenalin verin, sonra astımı, bilinen gıda, böcek veya ilaç alerjisi olan biri ANİ SOLUNUM ZORUNLUĞU (hırıltı, inatçı öksürük veya kısık ses dahil) varsa, cilt semptomları olmasa bile , astım ilacı verin .

Anafilaksi tetikleyicileri ve reaksiyon süreleri

Anafilaksinin en yaygın tetikleyicileri yiyecekler, böcek sokmaları ve ilaçlardır. Daha az yaygın olan tetikleyiciler arasında lateks ve keneler gibi unsurlar bulunur.

Anafilaksi, gıda alerjisinde genellikle gıda yutulduktan bir ila iki saat içinde ortaya çıkar. Reaksiyonun başlangıcı hızla (30 dakika içinde) meydana gelebilir veya birkaç saat gecikebilir. Alerjeni aldıktan sonra egzersiz sırasında ortaya çıkabilen anafilaksi görülebilmektedir.

Sokmalara ve enjekte edilen ilaçlara (radyokontrast ajanlar ve aşılar dahil) karşı anafilaksi genellikle 5-30 dakika içinde ortaya çıkar, ancak gecikebilir. Ağızdan alınan ilaçlara karşı anafilaksi de ortaya çıkabilir, ancak enjekte edilen ilaçlardan daha az ortaya çıkar.

Adrenalin uygulaması ve dozajları

Adrenalin, anafilaksi için ilk basamak tedavidir ve hava yolu mukozal ödemini azaltma, bronkodilatasyonu indükleme, vazokonstriksiyonu indükleme ve kardiyak kontraksiyonun gücünü artırma görevi görür.

ADRENALİNİN İNTRAMUSKÜLER ENJEKSİYONU (IM) (1: 1000) : Uyluğun dış kısmına (kg başına 0.01 mg, doz başına 0.5 mg’a kadar) gecikmeksizin bir adrenalin otomatik enjektör kullanarak VEYA adrenalin ampulü ve şırıngayı aşağıdaki gibi verin:

Adrenalin (epinefrin) dozaj tablosu
Yaşam yılları)	Ağırlık (kg)	Cilt adrenalin 1: 1000	Otomatik adrenalin enjektörü
~ <1	<7.5k	0.1 mL	Müsait değil
~1-2	10	0.1 mL	7.5-20 kg (~ <5 yıl)0.15 mg cihaz(örneğin, EpiPen Jr)
~2-3	15	0.15 mL
~4-6	20	0.2 mL
~7-10	30	0.3 mL	> 20kg (~> 5 yıl)0.3mg cihaz(örneğin EpiPen)
~10-12	40	0.4 mL
~> 12 ve yetişkinler	> 50	0.5 mL

Not:

• Şiddetli bir reaksiyon için birden fazla doz gerekliyse (örn. 5 dakikalık aralıklarla 2-3 doz uygulama), beceri ve ekipman mevcutsa adrenalin infüzyonunu düşünün.
• Anafilaksinin acil tedavisi için, hem IM dozları hem de gerekirse infüzyon için 1: 1000 adrenalin ampulleri kullanılmalıdır (adrenalin 1:10.000 kullanılmamalıdır).

Bebekler için anafilaksi tedavisi

0.15 mg’lık bir adrenalin otomatik enjektör cihazı için önceki ağırlık kılavuzu 10-20 kg iken, artık 7.5-10 kg ağırlığındaki bebekler için 0.15 mg’lık cihazlar da reçete edilebilmektedir. 7.5 kg veya daha ağır bebeklerin tedavisi için 0.15 mg’lık bir cihazın kullanılması, özellikle tıbbi eğitim olmadan kullanıldığında, adrenalin ampule göre daha az risk oluşturur.

Anafilaksi olan bebeklerde 2-3 doz adrenaline rağmen solukluk devam edebilir ve bu daha fazla doz uygulanmadan düzelebilir. Bebeklerde 2-3 dozdan fazla adrenalin, kardiyovasküler risk veya devam eden anafilaksi olarak yanlış yorumlanan hipertansiyon ve taşikardiye neden olabilir. Kan basıncı ölçümü, ek adrenalin dozlarının gerekip gerekmediğini kontrol etmek için tedavinin etkinliği konusunda bir kılavuz sağlayabilir.

Gebelikte anafilaksi yönetimi 

Hamile kadınlarda anafilaksi yönetimi hamile olmayan kadınlarla aynıdır. Gebelikte anafilaksi için ilk basamak tedavi adrenalin olmalıdır ve azalmış plasental perfüzyona neden olma korkusu nedeniyle adrenalin (kg başına 1: 1000 IM adrenalin 0.01 mg ila doz başına 0.5 mg) kesilmemelidir. Sol lateral pozisyon, hamile uterus tarafından inferior vena kavanın sıkışma riskini azaltmak ve böylece kalbe venöz dönüşü bozmamak için hamile olan hastalar için önerilir. 

Hastanın konumlandırılması

• Hasta aniden ayağa kalkarsa, yürürse birkaç dakika içinde ölümle sonuçlanabilecek kadar ciddi bir durum ortaya çıkabilir.
• Hastalar iyileşmiş gibi görünseler bile ayakta tutulmamalı ve yürütülmemelidir.
  Hastayı nakletmek için tekerlekli sandalye, sedye veya tekerlekli yatak kullanılmalıdır: 
  

• Hastanın düz yatırılması, kalbe venöz kan dönüşünü iyileştirecektir. Aksine, hastayı dik pozisyonda tutmak, kanın kalbe dönmesini engelleyerek kalbin dolaşımı için yetersiz kan ve düşük tansiyon ile sonuçlanabilir.
• Bir bebeği tutmanın doğru yolu, bu resimde gösterildiği gibi yataydır. Omuz üzerinden dik tutulmamalıdır.
  
• Sol lateral pozisyon hamile olan hastalar için önerilir (aşağıdaki resimde gösterilmiştir). Bu, inferior vena kavanın hamile rahim tarafından sıkışması riskini azaltır ve kalbe venöz dönüşü iyileştirir.
  
• Kusma durumunda hastayı sol lateral pozisyonunda yan yatırın.
• Çoğunlukla solunum semptomları olan hastalar oturmayı tercih edebilir, bu da solunumu desteklemeye ve ventilasyonu iyileştirmeye yardımcı olabilir. Hasta bacakları öne doğru uzatılmış şekilde oturmalıdır (sandalyeye değil). Oturmanın bile hipotansiyonu tetikleyebileceğini göz önünde bulundurun. Yakından izleyin. Bilinç durumda herhangi bir değişiklik veya kan basıncında düşüş olursa hastayı hemen tekrar düz bir şekilde yatırın.
• Hasta hemodinamik olarak stabil olana kadar ayakta durmasına veya yürümesine izin vermeyin; bu genellikle 1 doz adrenalinden minimum 1 saat sonra ve 1 dozdan fazla adrenalinden 4 saat sonra olur.

Destekleyici yönetim, yetkin insan kaynağı ve ekipman mevcut olduğunda

• Nabzı, kan basıncını, EKG’yi, nabız oksimetresini, bilinçli durumu kontrol edin.
• Mümkünse yüksek akışlı oksijen verin ve gerekirse hava yolu desteği verin.
• Yetişkinlerde ve taşikardik ve / veya hipotansif çocuklarda IV erişimi sağlayın. Çocuklarda kardiyovasküler bozulmanın ilk belirtisi devam eden taşikardidir. Hipotansiyon daha sonra ortaya çıkabilir, daha sonra IV erişimi elde etmek zor olabilir ve bu da iyileşme sürecini önemli ölçüde uzatır.
• Hipotansif ise, iv normal salin 20mL / kg hızla verin ve ek geniş çaplı IV erişimi düşünün.

Ek önlemler, klinik ortamda IV adrenalin infüzyonu

2-3 adrenalin dozundan sonra yetersiz yanıt varsa veya hastada kötüleşme varsa, kullanımı konusunda eğitimli personel tarafından veya bir acil / yoğun bakım uzmanıyla irtibat halinde verilen IV adrenalin infüzyonuna başlayın.

IV adrenalin infüzyonları, mümkün olan her yerde infüzyon pompası ve anti-reflü valfleri ile kullanılmalıdır.

DİKKAT: Kardiyak aritmi riskini artırabileceğinden, özel eğitim olmadan IV bolus adrenalin ÖNERİLMEZ .

IV adrenalin infüzyonu etkisiz ise dikkate alınacak ek önlemler

Üst hava yolu tıkanıklığı için	Nebülize adrenalin (5mL, örneğin 5 ampul 1: 1000). Beceri ve ekipman mevcutsa, gelişmiş hava yolu yönetimine olan ihtiyacı düşünün.
Kalıcı hipotansiyon / şok için	Normal salin verin (ilk 30 dakikada maksimum 50 mL / kg). Glukagon Yetişkinlerde, seçici vazokonstriktörler yalnızca bir acil tıp / yoğun bakım uzmanının tavsiyesi üzerine uygulanır.
Kalıcı hırıltı için	Bronkodilatörler: Salbutamol 8-12 puf 100µg (spacer) veya 5mg (nebulizatör).Not: Bronkodilatörler, üst hava yolu obstrüksiyonunu, hipotansiyonu veya şoku önlemez. Bu yüzden anafilaksi için ilk seçenek ilaç olarak kullanılmamalıdır. Kortikosteroidler: Oral prednizolon 1 mg / kg (maksimum 50 mg) veya intravenöz hidrokortizon 5 mg / kg (maksimum 200 mg).Not: Steroidler, adrenalin yerine birinci basamak ilaç olarak kullanılmamalıdır.

Antihistaminikler ve kortikosteroidler

Antihistaminikler:

• Antihistaminlerin, anafilaksinin solunum veya kardiyovasküler semptomlarının tedavisinde veya önlenmesinde hiçbir rolü yoktur.
• Yan etkiler (uyuşukluk veya uyuşukluk) bazı anafilaksi belirtilerini taklit edebileceğinden, oral sedatif antihistaminikler kullanmayın.
• Enjekte edilebilir prometazin, hipotansiyonu kötüleştirebileceği ve kas nekrozuna neden olabileceği için anafilakside kullanılmamalıdır .

Kortikosteroidler:

• Anafilakside kortikosteroidlerin yararı kanıtlanmamıştır.

Son adrenalin dozundan sonra hastayı en az 4 saat gözlemleyin

Nüks, uzun süreli ve / veya iki fazlı reaksiyonlar meydana gelebilir. Aşağıdaki durumlarda gece gözlemi şiddetle tavsiye edilir:

• Şiddetli veya uzun süreli anafilaksi varsa (örn. Tekrarlayan dozlarda adrenalin veya IV sıvı resüsitasyonu gerekli), VEYA
• Şiddetli / uzun süreli anafilaksi öyküsü varsa VEYA
• Eşlik eden başka bir hastalığınız varsa (örn. Şiddetli astım, aritmi öyküsü, sistemik mastositoz), VEYA
• Yalnız yaşamak veya tıbbi bakımdan uzak olmak

Gerçek bifazik reaksiyonların, anafilaktik reaksiyonların % 3-20’sinden sonra meydana geldiği tahmin edilmektedir.

Hastaneden taburcu olma tavsiyesi ve sonrası

Otomatik adrenalin enjektörü

• Yeniden maruz kalma riski varsa (örn. Sokmalar, yiyecekler, bilinmeyen nedenler) o zaman bir adrenalin enjektörü reçete edin ve mümkünse taburcu olmadan önce edinmesini sağlayıp, kullanımı konusunda hastayı bilinçlendirin.
• Hastayı, klinik immünoloji / alerji uzmanının değerlendirmesi için ilgili uzmana yönlendirin.

Anafilaksinin akut tedavisi için gerekli ekipman

Acil durum arabanızdaki ekipman şunları içermelidir:

• Adrenalin 1: 1000 (hemşirelik personeli tarafından ilk uygulama için özellikle kırsal bölgelerde adrenalin otomatik enjektörünün varlığını göz önünde bulundurun)
• 1 mL şırıngalar; Her yaştaki IM enjeksiyonları için 22-25G iğneler (25 mm uzunluk) önerilir.
• Oksijen
• Solunum sistemi oksijen maskeleri, nebülizör maskeleri ve dahili hava yolu ekipmanı.
• Defibrilatör
• Manuel kan basıncı manşonu
• IV erişim ekipmanı (kanüller)
• En az 3 litre normal salin
• Resüsitasyon odasındaki eller serbest telefon, uzak yerlerdeki sağlık hizmeti sağlayıcılarının canlandırma için elleri serbest tutarken telefonla talimatları almalarına olanak tanır.

* İstisnalar erken doğmuş / çok küçük bebekler (23-25G iğne uzunluğu 16mm) ve çok büyük / obez yetişkinlerdir (22-25G ve 38mm’ye kadar iğne uzunluğu).

İleri Akut Anafilaksi Tedavisi

Bu ek bilgi, acil servislerde, ambulans hizmetlerinde ve kırsal veya bölgesel alanlarda çalışan ve acil bakım sağlayan sağlık profesyonellerine yöneliktir.

Destekleyici yönetim (beceriler ve ekipman mevcut olduğunda)

• Nabız, kan basıncı, solunum hızı, nabız oksimetresi, bilinçli durumu izleyin.
• Gerekirse yüksek akışlı oksijen (6-8 L / dak) ve hava yolu desteği verin.
• Solunum sıkıntısı olan, bilinç düzeyi azalmış ve tekrarlayan dozlarda adrenalin gerektiren tüm hastalara ilave oksijen verilmelidir.
• Astım, diğer kronik solunum hastalığı veya kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda ilave oksijen düşünülmelidir.
• Yetişkinlerde ve hipotansif çocuklarda intravenöz (IV) erişim sağlayın.
• Hipotansif ise:
• İntravenöz normal salin (basınç altında 20 mL / kg hızla) verin ve hipotansiyon devam ederse bolusu tekrarlayın.
• Ek geniş çaplı (yetişkinler için 14 veya 16 gauge) intravenöz erişimi düşünün.

Hipotansiyonlu şiddetli anafilaksi sırasında, dokulara belirgin sıvı sızması meydana gelebilir: SIVI RESÜSİTASYONUNU UNUTMAYIN.

Aşırı muamele riskini azaltmak için dolaşımı değerlendirin

• Aşırı tedavi belirtilerini izleyin (özellikle başlangıçta solunum sıkıntısı veya hipotansiyon yoksa) – pulmoner ödem, hipertansiyon dahil.
• Bu durumda (anafilaksi), mümkünse basit bir palpe edilebilen sistolik kan basıncının (SBP) ölçülmesi önerilir:
• Uygun büyüklükte bir manuel KB manşonu takın ve brakiyal veya radyal nabzı bulun.
• Bu nabzın kaybolduğu / yeniden ortaya çıktığı basıncı belirleyin (“elle tutulur” sistolik KB).
• Bu, başlangıçtaki şiddetin ve tedaviye yanıtın güvenilir bir ölçüsüdür
• Palpe edilebilen SBP’nin ölçümü çocuklarda daha zor olabilir.

Not: Bir hasta mide bulantısı, titreme, kusma veya taşikardikse ancak normal veya yüksek SBP’ye sahipse, bu, anafilaksinin kötüleşmesinden çok adrenalin toksisitesi olabilir.

IV adrenalin infüzyonu

IV adrenalin infüzyonları yalnızca bir acil tıp / yoğun bakım uzmanı tarafından veya onunla irtibat halinde verilmelidir.

Merkezinizde kritik bakım için IV adrenalin infüzyonu için bir protokol varsa, bu protokol kullanılmalı ve yakın kardiyo-solunum izleme ile yanıt verecek şekilde titre edilmelidir.

Merkeziniz için belirlenmiş bir protokol yoksa, IV adrenalin infüzyonu için iki protokol sağlanır; biri hastane öncesi ortamlar ve diğeri yalnızca acil servisler / hastane ortamı için.

İki infüzyon protokolünün farklı konsantrasyonlara ve farklı IV sıvı infüzyon hızlarına sahip olduğunu ve bunun da aynı başlangıç ​​adrenalin infüzyon hızıyla sonuçlandığını not etmek önemlidir .

IV adrenalin infüzyonlarının mümkün olduğunca aşağıdaki ekipmanla kullanılması çok önemlidir:

• Özel hat.
• İnfüzyon pompası.
• İntravenöz hatta anti-reflü valfler.

Hastane öncesi ortamlar için IV adrenalin infüzyonu

IM adrenaline yetersiz yanıt veya kötüleşme varsa, intravenöz adrenalin infüzyonu başlatın. IV adrenalin infüzyonları yalnızca bir acil tıp / yoğun bakım uzmanı tarafından veya onunla irtibat halinde verilmelidir.

1000 mL normal salin için protokol aşağıdaki gibidir:

• 1000 mL normal salin içinde 1 mL 1: 1000 adrenalini karıştırın .
• İnfüzyonu ~ 5 mL / kg / saat (~ 0.1 mikrogram / kg / dakika) ile başlatın.
• İnfüzyon pompanız yoksa standart bir ilaç seti mL başına ~ 20 damla uygular; bu nedenle, bir yetişkin için saniyede ~ 2 damla ile başlayın.
• Tepki ve yan etkilere göre oranı yukarı veya aşağı titre edin.
• Sürekli izleyin – En az düzeyde EKG ve nabız oksimetresi ve sık non-invazif kan basıncı ölçümleri, faydayı en üst düzeye çıkarmak ve aşırı tedavi ve adrenalin toksisitesi riskini en aza indirin.

Not:

• Bu protokol, infüzyon pompası bulunmadığında geçici kullanım için tasarlanmıştır.
• Çoğu anafilaktik reaksiyon, 1 litrede sadece 1 mg adrenalin ile giderilir.
• Düşük konsantrasyonlu infüzyonun süresiz olarak sürdürülmesi, aşırı sıvı yüklenmesi riskini artırır.
• Dikkat – Hasta kardiyak arrestte OLMADIĞINDA, intravenöz bolus adrenalin kardiyak iskemi veya aritmi riski nedeniyle ÖNERİLMEZ.

Sadece acil servisler / hastaneler için IV adrenalin infüzyonu

Bu infüzyon, periferik bir hat üzerinden daha hızlı bir iletimi kolaylaştıracaktır ve yalnızca acil servislerde ve hastane ortamlarında kullanılmalıdır.

100 mL normal salin için protokol aşağıdaki gibidir:

• 100 mL normal salin içinde 1 mL 1: 1000 adrenalini karıştırın .
  • Başlangıç ​​hızı buna göre 0,5 mL / kg / saate  (~ 0,1 mikrogram / kg / dakika) ayarlanmıştır .
  • Should sadece infüzyon pompası ile verilebilir.
• Sürekli izleyin – En az düzeyde EKG ve nabız oksimetresi ve sık non-invazif kan basıncı ölçümleri, faydayı en üst düzeye çıkarmak ve aşırı tedavi ve adrenalin toksisitesi riskini en aza indirin.

IV adrenalin infüzyonu etkisiz ise dikkate alınacak ek önlemler

Kalıcı hipotansiyon / şok için:

• Normal salin verin (ilk 30 dakikada maksimum 50 mL / kg).
• Kardiyojenik şoku olan hastalarda (özellikle beta bloker kullanılıyorsa) intravenöz glukagon bolusu:
  – yetişkinlerde 1-2 mg – çocuklarda
  20-30 mikrogram / kg 1 mg’a kadar
  Bu tekrarlanabilir veya ardından 1-2 mg infüzyon yapılabilir. / saat yetişkinlerde.
• Yetişkinlerde, seçici vazokonstriktör metaraminol (2-10 mg) veya vazopressin (10-40 ünite) yalnızca bir acil tıp / yoğun bakım uzmanının tavsiyesi üzerine. Aritmiler, şiddetli hipotansiyon ve pulmoner ödem gibi yan etkilere karşı dikkatli olun.

Çocuklarda metaraminol 10 mikrogram / kg / doz kullanılabilir. Noradrenalin infüzyonu, yalnızca invazif kan basıncı izleme ile kritik bakım ortamında kullanılabilir.

Gelişmiş hava yolu yönetimi

• Oksijenasyon entübasyondan daha önemlidir .
• Daima mevcut olan en deneyimli kişiden yardım isteyin.
• Hava yolu desteği gerekiyorsa, önce en aşina olduğunuz becerileri kullanın (örn. Çene itme, Guedel veya nazofaringeal hava yolu, yüksek akışlı oksijen takılı torba-valf-maske). Bu, hava yolu şişmesi olanlar da dahil olmak üzere çoğu hastayı kurtaracaktır (bu hastalar, hava yolu tıkanıklığından ziyade dolaşım çökmesi nedeniyle nefes almayı sıklıkla durdurmuştur ve temel yaşam destek prosedürleri ile yeterince havalandırılabilir).
• Entübasyonda uzun süreli girişimler YAPMAYIN – entübasyon sırasında hastanın oksijen almadığını unutmayın.

Hava yolunu koruyamıyorsa ve hastanın oksijen satürasyonları düşüyorsa, hava yoluna daha ileri yaklaşımlar (örn. Krikotirotomi), oluşturulmuş zor hava yolu yönetimi protokollerine göre düşünülmelidir. Bu prosedürleri gerçekleştirmek için özel eğitim gereklidir.