İntrahepatik hamiləlik kolestazı, hamilə qadınlarda meydana gələn qaraciyər xəstəliyidir. Xolestaz qaraciyərdən safra adlanan həzm mayesinin atılmasının qarşısını alan bir vəziyyətdir. Nəticədə safra qaraciyərdə toplanır və qaraciyərin fəaliyyətini pozur. Safra ifrazatı ilə bağlı problemlər qaraciyərdə (intrahepatik) meydana gəldiyindən, vəziyyət intrahepatik xolestaz olaraq təyin olunur. Hamiləliyin intrahepatik xolestazı ümumiyyətlə hamiləliyin ikinci və üçüncü trimestrlərində nəzərə çarpır. Körpənin doğulmasından sonra safra axını normala qayıdır və vəziyyətin əlamətləri və əlamətləri yox olur. Ancaq sonrakı hamiləliklərdə təkrarlana bilər.
Bu vəziyyət anada ciddi qaşınma yaradır. Qaşınma ümumiyyətlə əllərin ovuclarında və altlarında başlayır və bədənin digər hissələrinə yayılır. Nadir hallarda təsirlənən qadınlarda dəri və gözlərin sararması müşahidə olunur (sarılıq). Bəzi tədqiqatlar göstərdi ki, hamiləliyin intrahepatik xolestazı olan qadınlar həyatlarının müəyyən bir dövründə hamiləliyin intrahepatik xolestazı olmayan qadınlara nisbətən safra daşlarının inkişafına daha çox meyllidirlər.
İntrahepatik hamiləlik kolestazı doğmamış körpə üçün problem yarada bilər. Bu, erkən doğuş və ölü doğulma riskini artıra bilər. Bundan əlavə, hamiləliyin intrahepatik xolestazı olan analardan doğulan bəzi körpələrdə ürək dərəcəsinin aşağı olması və doğuş zamanı oksigen çatışmazlığı (fetal çətinlik) var.
Xəstəlik, doğuşdan əziyyət çəkən kolestaz, hamiləliyə səbəb olan xolestaz və təkrarlanan intrahepatik hamiləlik xolestazı kimi də tanınır.
Hamiləliyin xolestazının yayılması
Hamiləliyin intrahepatik xolestazinin Şimali Avropa mənşəli qadınların 1 faizinə təsir göstərdiyi təxmin edilir. Bu, Çilidəki Araucanian Hindistan əcdadlarının qadınları və ya Skandinaviya nəslindən olan qadınlar kimi bəzi populyasiyalarda daha çox görülür. Bu digər populyasiyalarda daha az görülür.
Hamiləliyin intrahepatik xolestazının səbəbləri
ABCB11 və ya ABCB4 genində baş verən genetik dəyişikliklər bir qadının hamiləlikdə intrahepatik xolestaz inkişaf etdirmə ehtimalını artıra bilər.
ABCB11 geni, safra duzunu çatdıran nasos (BSEP) adlı bir protein hazırlamaq üçün təlimat göndərir. Bu protein qaraciyərdə istehsal olunur və onun əsas rolu qaraciyərdən safra duzlarını çıxarmaqdır. Hamiləlikdə intrahepatik xolestaz ilə əlaqəli ABCB11 genindəki dəyişikliklər BSEP zülalının miqdarını və ya funksiyasını azaldır. Tədqiqatlar göstərir ki, hamiləlik dövründə qaldırılan hormonlar, estrogen və progesteron (və parçalanma zamanı əmələ gələn məhsullar) BSEP funksiyasını daha da azaldır, safra sekresiyasına və hamiləliyin intrahepatik xolestazının xüsusiyyətlərinə səbəb olur.
ABCB4 geni, fosfolipidlərin sözdə hüceyrə membranlarından keçməsinə və safra içərisinə buraxılmasına kömək edən bir protein hazırlamaq üçün təlimatlar hazırlayır. Fosfolipidlər safra turşularına (safra komponenti) bağlanır. Böyük miqdarda safra turşusu fosfolipidlərə bağlı deyilsə, zəhərli ola bilər. ABCB4 nüsxəsindəki bir mutasiya geni ABCB4 proteininin istehsalını biraz azaldır. Lakin əksər hallarda qaraciyər hüceyrələrindən safra turşularına bağlanmaq üçün kifayət qədər miqdarda fosfolipid nəql etmək üçün kifayət qədər protein var. Mexanizm tam məlum olmasa da, qalan ABCB4 proteininin hamiləlik dövründə pozulduğu görünür və bu da fosfolipidlərin safra keçməsini daha da azalda bilər. Safra turşularına bağlanmaq üçün uyğun olan fosfolipidlərin olmaması,
Hamiləliyin intrahepatik xolestazı olan qadınların əksəriyyəti ABCB11 və ya ABCB4 genində heç bir genetik dəyişiklik göstərmir. Bu vəziyyətə həssaslığın artmasında digər genetik və ekoloji amillər böyük rol oynayır.
Hamiləliyin intrahepatik xolestazında irsi amil
Hamiləliyin intrahepatik xolestazına həssaslıq bir otosomal dominant bir nümunədə irsi olur. Bu o deməkdir ki, hər hüceyrədəki dəyişdirilmiş genin bir nüsxəsi pozğunluğu inkişaf etdirmək üçün kifayətdir. Genləri dəyişdirilmiş bəzi qadınlarda hamiləliyin intrahepatik xolestazı inkişaf etmir. Bir çox digər amillər bu mürəkkəb pozğunluğu inkişaf etdirmək riskini artırır.
Hamiləliyin intrahepatik xolestazı
Hamiləliyin intrahepatik xolestazı üçün əvvəlcə digər xəstəliklər istisna edilməlidir. Qaraciyər xəstəlikləri, viral hepatit, safra tıkanıklığı və ya safra darlığı və ya otoimmün hepatit kimi xəstəliklər kolestazın səbəblərindən biridir.
Serum safra turşusu (Cəmi turşu turşusu)
Serum safra turşusu testi diaqnoz üçün ilk qan testidir. 10 olmol / L-dən yuxarı turşu turşusu hamiləlik xolestazını göstərir. Yüksək safra turşuları doğmamış körpə üçün zərərli olduğundan, hamiləlik və körpənin qorunması üçün müalicəyə başlanılmalıdır.
Bile turşularının İntrahepatik Hamiləlik Kolestazında qaşınma səbəb olduğu düşünülmür. Bununla birlikdə, qaşınma miqdarı ilə safra turşusu səviyyəsi arasında heç bir əlaqə olmadığı sübut edilmişdir. LPA və ya lizofosfatid turşusu adlı başqa bir maddənin səviyyəsi ilə yaxşı əlaqələndirir, hamiləlikdə xolestaz zamanı artır, lakin adi bir laboratoriya şəraitində sınaqdan keçirilə bilməz. Buna görə, safra turşularının qaşınma başladıqdan sonra həftələrlə və ya hətta aylarla normal olması mümkündür. Əgər ilkin testləriniz normal görünürsə, lakin simptomlar yaşamağa davam edirsinizsə, simptomlar davam etdikcə hər həftə və ya iki həftədə bir dəfə yoxlanılmalıdır.
Qaraciyər funksiyası testləri (Tam metabolik panel)
İntrahepatik hamiləlik Xolestazı olan qadınların təxminən 60% -i hamiləlik dövründə qaraciyər funksiyasını inkişaf etdirir. Ağciyər funksiyası testləri eyni vaxtda safra turşularından əvvəl və sonra arta bilər. Bu test dəstində çox sayda analiz edilmiş maddələr var. Aşağıdakı testlər hamiləliyin intrahepatik xolestazı üçün vacibdir.
- ALT (Alanine Aminotransferase) və AST (Aspartate Aminotransferase), hamiləliyin intrahepatik xolestazının diaqnozuna kömək etmək üçün qaraciyər funksiyalarının ən həssasdır.
- Yüksək ALP / ALK (qələvi fosfataza) yalnız intrahepatik hamiləlik kolestazının göstəricisi deyildir. Bu qaraciyər fermenti qaraciyər üçün daha az spesifikdir və plasenta tərəfindən istehsal olunur və eyni zamanda sümük meydana gəlməsinin yan məhsuludur. Hər hansı bir hamiləlikdə bu fermentin artması normaldır.
- Kiçik bir azlıqda umumi bilirubin artdı (təxmin edilir ki, 10% -dən azdır). Yüksək bilirubin də sarılıq ola bilər. Bilirubin yüksəldikdə, ümumiyyətlə yalnız bir qədər yüksəlir.
- GGT nadir hallarda yüksəlir
- Qaraciyər funksiyası və ya tam metabolik paneldəki digər testlər, intrahepatik hamiləlik kolestazına xas deyil, ancaq anormaldırsa, bunun nə demək ola biləcəyini həkiminizlə müzakirə edin.
Ultrasonoqrafiya (USG)
USG ilə qarın görüntüsü, intrahepatik hamiləliyin xolestazında istifadə edilən testlər arasındadır.
Hamiləliyin intrahepatik xolestazı
İntrahepatik Hamiləlik Kolestazisinin aktiv idarə edilməsi çox vacibdir, çünki düşünülməmiş hamiləlik riski ilə asanlaşmamış bir hamiləlik ilə eyni olduğu düşünülür. Aktiv idarəetmə bir çox komponenti ehtiva edə bilər, lakin ən başlıcası dərman və preterm əməyidir.
Hamiləliyin intrahepatik xolestazında dərman müalicəsi
Ursodeoksixolik turşu (UDCA, Ursodiol, Actigall)
Gündə 600-2000mg dozada Hamiləlik Intrahepatik xolestaz UDCA’nın əvvəlcədən müalicəsi. Bu dərman hamiləlik kolestazının müalicəsində bütün digər dərmanlardan üstün olduğu və həm ana, həm də körpə üçün təhlükəsiz olduğu göstərilmişdir. Tədqiqatlar, doğuş baş verənə qədər doğmamış körpəni qorumağa kömək edə biləcək bir çox yolu təyin etdi. UDCA qan içindəki ümumi safra turşularını azaltmağa çalışır. Bədəndə təbii olaraq kiçik konsentrasiyalarda əmələ gələn safra turşusudur, lakin digər safra turşularından fərqli olaraq zəhərli deyil. Qandakı digər zəhərli safra turşularını əvəz edir.
Bu dərman körpəni qorumağa kömək edə bilər, plasentanın vaxtından əvvəl qocalmasının qarşısını alır, mekonyumun ləkələnmə riskini azaldır, körpənin ürəyini safra turşularının yaratdığı dəyişikliklərdən qoruyur və plasentanın safra turşularını uzaqda daşıma qabiliyyətini bərpa edir.
Xüsusilə inadkar hallarda, UDCA safra turşularını idarə etməyə kömək edəcək əlavə dərmanlarla birləşdirilə bilər. Bu digər dərmanlardan bəziləri aşağıda verilmişdir.
Kolestiramin (Questran, Colestipol)
Bu dərmanın qan dövranına alınmadığı üçün doğmamış körpə üçün zərərsiz olduğu düşünülür. Bunun əvəzinə həzm sistemində qalır, orada artıq safra turşularını bağlayır və nəcislə çıxarır. Safra turşularını qan axınından aktiv şəkildə çıxarmaz. Bununla birlikdə, İntrahepatik Hamiləlik Kolestazı ilə birlikdə istifadəsi tövsiyə edilmir, çünki yağda həll olunan vitaminlər, yəni K vitamini də bir-birinə bağlıdır, çünki xəstəliyi olan qadınlarda artıq K vitamini çatışmazlığı riski var; Ananın qanaxma riski daha yüksəkdir. Bəzən xolestiramin UDCA ilə birlikdə təyin edilir. Bu hallarda, xolestiramin UDCA qəbulundan bir neçə saat sonra qəbul edilməməlidir, çünki dərmanı bağlayır və onun udulmasına mane olur.
Deksametazon
Bəzi qadınlar üçün deksametazon və ya digər steroidlər qaşıntıları azaltmağa kömək edə bilər. Bununla birlikdə UDCA ümumiyyətlə daha təsirli olduğu göstərildi. Steroidlər ümumi safra turşularını azaltmaqda da təsirsizdir. Bundan əlavə, hamiləlik dövründə steroidlərin təkrar istifadəsi doğuş ağırlığı və körpənin beyninin inkişafı ilə bağlı problemlərə səbəb ola bilər.
SAME (S-Adenosil-L-metiyonin)
SAMe UDCA qədər təsirli deyil, lakin birləşdirildikdə çox təsirli olur. Yalnız UDCA ilə safra turşularını yaxşı idarə etmədikdə UDCA ilə birləşdirmək yaxşı bir seçimdir.
Rifampin
Bu dərman vərəmin müalicəsində istifadə olunan bir antibiotikdir. Naməlum səbəblərə görə xolestatik simptomları azaltmağa qadirdir. O, heç vaxt hamiləlikdə klinik sınaqlardan keçməmiş və bir çox yan təsirlərə malikdir, bəziləri ciddi ola bilər. Bu yan təsirlərin doğmamış körpəyə necə təsir edəcəyi bilinmir, buna görə yalnız ən ağır hallarda istifadə edilməlidir. Birləşmiş UDCA və rifampin ilə müalicə olunan kiçik bir populyasiyanın son bir retrospektiv araşdırması var. Bu kiçik araşdırmada, birləşmiş terapiyanın yalnız UDCA’dan daha çox safra turşularını azaltdığı məlum oldu.
K vitamini
Bəzi həkimlər hamiləlikdə olan bütün intrahepatik xolestaz xəstələrinə K vitamini verməyi seçirlər. Digərləri, yalnız PT (protrombin vaxtı) və / və ya PTT (qismən tromboplastin müddəti) testləri ilə göstərildiyi anormal laxtalanma, anormal qanaxma və ya solğun tabure kimi çatışmazlıq sübutları olduqda bunu edirlər.
Hamiləliyin intrahepatik xolestazında erkən doğuş
Hansı hamiləliyin doğuş üçün risk altında olduğunu dəqiq proqnozlaşdırmaq mümkün olmadığından, serum safra turşularının UDCA ilə müalicədən sonra normala dönməsinə baxmayaraq, mülayim və ağır olan bütün intrahepaitk kolestazlarında doğuşun erkən olması tövsiyə olunur. Bu xəstələr üçün Amerika Doğuş və Ginekologiya Kollecinin hamiləlik komitəsi tərəfindən 36 + 0 ilə 37 + 0 doğuş tövsiyə olunur. Bu ifadədir2019-cu ilin fevral ayında yayımlanıb. Safra turşularının yaxşı idarə olunmadığı hallarda doğuşu irəli aparmaq lazım ola bilər. Məlumdur ki, hələ çox doğulmuş uşaqlarda 37-39 həftə arasında çoxluq yaranır, buna görə bu həftələrdən əvvəl doğuş tövsiyə olunur.
Hamiləliyin intrahepatik xolestazı üçün əlavə müalicə
izləm
Əksər həkimlər, diaqnoz və doğuş arasındakı dövrdə həftədə bir və ya iki dəfə safra turşularınızı izləməyi seçəcəklər. Bu dövrdə monitorinq tövsiyə olunur, çünki safra turşularının yaxşı idarə olunmadığı aşkar edilərsə, UDCA dozasını artırmaq, SAME kimi ikinci bir dərman əlavə etmək və ya əvvəlcədən planlaşdırıldığından daha əvvəl çatdırılma daxil olmaqla müalicə planınıza düzəlişlər edilə bilər. Bir çox hallarda həkiminiz ananın hamiləliyi necə idarə etməsi barədə məlumat vermək üçün qaraciyər funksiyalarını da izləyəcəkdir. Qaraciyərin yüksək funksiyaları körpəyə heç bir təhlükə yaratmır.
Ananın K vitamini çatışmazlığından əziyyət çəkməsi ilə əlaqədar narahatlıq varsa, həkiminiz qanın laxtalanması üçün testlər keçirə bilər. Bu testlər PT (protrombin vaxtı) və PTT (qismən tromboplastin vaxtı). Bu testlər anormaldırsa, çatışmazlığı oral vitamin K əlavələri ilə düzəldə bilərsiniz.
Dölün Monitorinqi
Dölün monitorinqi ölü doğulma riskini tamamilə aradan qaldıra bilməz və tədqiqat istifadə növünü, müddətini və ya tezliyini tam müəyyənləşdirməmişdir. Erkən doğuş əvəzinə, fetal monitorinqdən istifadə etmək tövsiyə edilmir, çünki monitorinq saatları xaricində baş verən hələ də doğuşlar barədə məlumatlar var. Ancaq monitorinq zamanı körpənin narahat olduğu aşkar edilərsə, həkiminiz əvvəlcədən planlaşdırıldığından daha tez çatdırmağı seçə bilər. İntrhepatik hamiləlik xolestaz üçün tövsiyə olunur, çünki fetusun izlənməsində az risk və potensial fayda var. Dölün monitorinqi aşağıdakıları əhatə edə bilər:
- CTG (kardiotoqrafiya) / NST (stresssiz test) – çətinliyi göstərə biləcək anormallıqları yoxlamaq üçün fetusun ürək dərəcəsini araşdırır.
- BPP (biofiziki profil) – çətinliyi göstərə biləcək bir neçə fərqli amili ölçmək üçün ultrasəsdən istifadə edərək daha ətraflı və tam müayinə.
- Doppler axını tədqiqatları – göbək arteriyaları və damarlarında qan axını, həmçinin körpənin orqanlarında qan damarlarını araşdırmaq üçün xüsusi bir ultrasəs aparatından istifadə edir. Bu, ümumiyyətlə bir intrauterin böyümənin məhdudlaşdırılması halında – körpənin gözlənildiyindən kiçik olduqda edilir.
Steroid enjeksiyonları (məsələn, betametazon)
ACOG (Amerika Doğuş və Ginekologiya Konqresi) və SMFM (Ana-Fetal Tibb Dərnəyi), 37 həftəlik hamiləlikdən əvvəl doğuşun gözlənildiyi zaman steroid inyeksiya etməyi məsləhət görür. Bu, ümumiyyətlə iyirmi dörd saat aralıqlarla iki injection ardıcıllığında edilir. Steroid enjeksiyonlarının ən az 24 saat və doğuşdan 7 gün əvvəl verildiyi zaman ən təsirli olduğu bilinir. Doğuş 7 gün ərzində baş vermirsə, enjeksiyonlar təkrarlana bilməz.
Amniyosentez
Bəzi həkimlər az miqdarda amniotik maye qəbul etməzdən əvvəl körpənin ağciyərlərinin yetkin olub olmadığını müəyyən etmək üçün xüsusi iynə istifadə edə bilərlər. Bu doğuşun nə vaxt planlaşdırıldığını təyin etməyə kömək edə bilər. Digər həkimlər, ağciyərlərin yetkin olub olmamasından asılı olmayaraq, müəyyən bir homiləlik həftəsində doğuşun zəruri olduğuna inandıqları üçün amniyosentez tövsiyə etmirlər. Körpələrin əksəriyyətində 34 həftəlik hamiləlik dövründə yetkin ağciyərlər var.
