QİÇS (HİV) ilə əlaqəli limfoma

Məlumdur ki, HİV-ə yoluxmuş xəstələrin təxminən 30-40%-i xərçəngə tutulur. HİV-müsbət xəstələrdə həm QİÇS-lə əlaqəli, həm də QİÇS-lə əlaqəli olmayan bədxassəli xəstəliklərin tezliyi əhəmiyyətli dərəcədə artır. QİÇS ilə əlaqəli bədxassəli şişlərə qeyri-Hodgkin lenfoma (NHL, həmçinin AİDS-lə əlaqəli lenfoma və ya ARL kimi tanınır), Kaposi sarkoması və uşaqlıq boynu xərçəngi daxildir. QİÇS ilə əlaqəli olmayan bədxassəli xəstəliklərə Hodgkin lenfoması (HL), rektum xərçəngi, qaraciyər xərçəngi, dəri xərçəngi, baş və boyun xərçəngi, testis xərçəngi, multipl miyeloma və kolorektal xərçəng daxildir. Yüksək aktiv kombinasiyalı antiretrovirus terapiyanın (HAART, CART) geniş tətbiqi sayəsində QİÇS-lə əlaqəli lenfomanın ümumi tezliyi azalmışdır, lakin qeyri-HİV əhali ilə müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə yüksəkdir.

QİÇS ilə əlaqəli lenfomalar aqressiv və yüksək aqressiv B hüceyrəli Hodgkin olmayan lenfoma alt tiplərindən ibarətdir. Diffuz böyük B hüceyrəli limfoma (DLBCL) QİÇS ilə əlaqəli lenfomaların təxminən 70-75 %-ni, Burkitt limfoması (BL) təxminən 15-20 %-ni , birincili mərkəzi sinir sistemi lenfoması (PCNSL) təxminən 10-15%-ni , e Birincil efüzyonu təşkil edir. limfoma (PEL) və əvvəllər “bədən boşluğunun lenfoması” adlandırılan plazmablastik lenfoma 5%-dən azdır.

QİÇS-lə əlaqəli lenfomanın simptomları

AİDS-lə əlaqəli lenfomanın simptomları aşağıda verilmişdir:

• Çəki itirmək
• Zəiflik
• Gecə tərləri
• İzah olunmayan qızdırma
• Limfa düyünlərinin böyüməsi
• Qarın boşluğunda şişlik
• Mədə ağrısı
• İştahsızlıq

QİÇS-lə əlaqəli lenfomanın diaqnozu

Diaqnoz üçün qan analizi, limfa düyünlərinin biopsiyası, sümük iliyinin biopsiyası, PET-CT, CT və MRT istifadə olunur. 

QİÇS-lə əlaqəli lenfomanın diaqnozunda İİV-müsbət xəstələrdə müşahidə oluna bilən QİÇS-lə əlaqəli limfomanı təqlid edə bilən digər xəstəliklər istisna edilməlidir. QİÇS ilə əlaqəli lenfomanı təqlid edə bilən xəstəliklər;

• İnfeksiyalar

– Qabaqcıl və ya mütərəqqi HİV, vərəm, toksoplazmoz, viral infeksiyalar (xüsusilə EBV və ya Sitomeqalovirus), göbələk infeksiyaları (xüsusilə histoplazmoz, koksidiomikoz və ya kriptokok), bakterial infeksiyalar (o cümlədən Bartonella və ya sifilis).

• Digər bədxassəli şişlər

– Leykemiya, bərk şiş metastazları (məsələn, mədə və ya qarın bədxassəli şişlərində Virxovun sol supraklavikulyar nodu, mədə-bağırsaq və ya ginekoloji xərçənglərdə bacı Meri Cozef göbək nodülü), Kaposi sarkoması, multisentrik Castleman xəstəliyi.

• İltihabi xəstəliklər

– Bir sıra iltihabi xəstəliklər HİV+ və ya HİV-mənfi xəstələrdə limfadenopatiyaya səbəb ola bilər. Buraya lupus, romatoid artrit, Still xəstəliyi, Churg-Strauss sindromu, Kawasaki xəstəliyi, Kikuchi xəstəliyi, sarkoidoz, amiloidoz daxildir .

• Limfadenopatiyanın nadir səbəbləri

– İİV-müsbət və ya İİV-mənfi xəstələrdə limfadenopatiyanın differensial diaqnostikası həmçinin lizosomal saxlama xəstəlikləri, xroniki qranulomatoz xəstəliklər və ya serum xəstəlikləri kimi nadir halları əhatə edir. Bundan əlavə, bəzi dərmanlar fenitoin, allopurinol, sulfa antibiotiklər, penisilin və hidralazin daxil olmaqla, limfadenopatiya ilə əlaqəli ola bilər.

Aids ilə əlaqəli lenfomanın müalicəsi

Yüksək aktiv kombinə edilmiş antiretrovirus terapiya (HAART)

Bəzi HAART rejimləri kemoterapinin metabolizminə müdaxilə edə bilsə də, HAART-ın başlanması və optimallaşdırılması QİÇS-lə əlaqəli lenfoma müalicəsinin əsas komponentləridir.

• HAART dövründə QİÇS-lə əlaqəli lenfoması olan xəstələrin klinik nəticələri HİV-mənfi Qeyri-Hodgkin lenfoma ilə təqribəndir.
• HAART QİÇS ilə əlaqəli lenfoma müalicəsinin vacib komponentidir.

– HAART tam cavab nisbətlərini və ümumi sağ qalmağı artırır və QİÇS-lə əlaqəli lenfoma ilə kemoterapi alan xəstələrdə fürsətçi infeksiyaları azaldır. Bəzi həkimlər HAART-ı kimyaterapiya ilə birlikdə tətbiq edir, digərləri isə kemoterapi zamanı HAART-ı müvəqqəti dayandırırlar, çünki HİV-müsbət lenfomanın biologiyasının paralel HAART-a cavab olaraq dəyişə biləcəyinə dair bəzi mübahisələr var. Yuxarıda müzakirə edildiyi kimi, bəzi HAART növləri kemoterapi metabolizminə müdaxilə edə bilər, buna görə də QİÇS ilə əlaqəli lenfomada HAART-ın optimallaşdırılması ilə bağlı yoluxucu xəstəliklərlə bağlı məsləhətləşmələr tövsiyə olunur. Zidovudine miyelosupressiv təsirinə görə üstünlük verilmir.

• Kimyaterapiya alan QİÇS-lə əlaqəli lenfoması olan xəstələrdə infeksiya riski artır.

– QİÇS-lə əlaqəli lenfoması olan və lenfoma müalicəsi alan xəstələrin yoluxma riski yüksəkdir. Qranulosit koloniyasını stimullaşdıran faktor (GCSF) sitotoksik kimyaterapiya ilə müalicə olunan QİÇS-lə əlaqəli lenfoma olan bütün xəstələrə profilaktik olaraq təyin edilir . Kimyaterapiya CD4 sayını azaldacağı üçün bütün xəstələr Pnevmosistisprofilaktika almalıdırlar. Bir çox mərkəzlər həmçinin müntəzəm bağırsaq antibiotikləri, antiherpetik və/yaxud antifungal profilaktikanı tövsiyə edirlər.

• Rituximab yoluxucu toksikliyin artması ilə əlaqələndirilə bilər.

– Bəzi tədqiqatlar göstərir ki, rituksimab CD20+ diffuz iri b-hüceyrəli lenfomada remissiya sürətini artırsa da, bu, ağır limfopeniyası olan xəstələrdə (CD4 50/mcL-dən az) infeksiya və ölüm riskinin artması ilə əlaqələndirilə bilər. Burkitt lenfomasında median CD4 sayı adətən 200/mcL və ya daha çox olduğundan, digər QİÇS-lə əlaqəli lenfoma alt növlərindən fərqli olaraq Burkitt lenfomasında bu problem deyil.

• Mərkəzi sinir sisteminin profilaktik kemoterapiyası nəzərdə tutula bilər.

– QİÇS-lə əlaqəli lenfoması olan xəstələrdə mərkəzi sinir sisteminin artan iştirakı ilə əlaqədar olaraq, bəzi mərkəzlərdə QİÇS-lə əlaqəli lenfoması olan bütün xəstələrə profilaktik mərkəzi sinir sisteminin kemoterapiyası müntəzəm olaraq aparılır, mərkəzi sinir sisteminin profilaktikası isə yalnız əlavə risk faktorları mövcud olduqda aparılır. bəzi mərkəzlərdə. Mərkəzi sinir sisteminin standart profilaktikasına intratekal metotreksat və ya intratekal sitarabin daxildir.

Kimyaterapiya rejimləri və radioterapiyanın rolu

İİV-mənfi lenfomalarda olduğu kimi, kemoterapi rejiminin seçimi, mərkəzi sinir sisteminin profilaktikasına ehtiyac və radioterapiyanın rolu patoloji alt tip, mərhələ və həkimin üstünlükləri ilə müəyyən edilir.

Diffuz Böyük B Hüceyrəli Lenfoma (DLBCL)

• CHOP (siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin və prednizon) +/- rituksimab

– Çoxsaylı tədqiqatlar HİV-müsbət diffuz iri b-hüceyrəli lenfomada tam dozalı CHOP ilə eyni vaxtda HAART-ın tolerantlığını və effektivliyini nümayiş etdirdi, xəstələrin 60%-dən çoxu tam cavab (CR) və 50%-də uzunmüddətli sağ qalma əldə etdi. . CD4 50/mcL-dən çox olarsa, rituksimabın əlavə edilməsi məqsədəuyğundur.

• Doza tənzimlənən (DA) EPOCH (infuziya etoposid, vinkristin, prednizonla doksorubisin və nadir neytropeniya üçün titrlənmiş doza artırılmış siklofosfamid) +/- rituksimab

– Paralel və ya ardıcıl HAART ilə DA-EPOCH yüksək effektivdir və HİV + DLBCL-də yaxşı tolere edilir, xəstələrin 70% -dən çoxu tam remissiyaya və 50% uzunmüddətli sağ qalmaya nail olur. DA-EPOCH yüksək yayılma nisbətləri (Ki67 80%-dən çox və/yaxud c-myc translokasiyasının olması) ilə BL-də DLBCL-də CHOP-a üstünlük verilir. Rituximab istifadə olunarsa, DA-EPOCH ilə eyni vaxtda rituksimab qəbulu DA-EPOCH ilə müqayisədə daha yüksək tam remissiyaya malikdir.

Burkitt Lenfoması (BL)

• DA-EPOCH + Rituximab

– HİV-müsbət BL üçün ən çox istifadə edilən rejim DA-EPOCH + rituximabdır. HAART eyni vaxtda və ya kimyaterapiyadan sonra ardıcıl olaraq tətbiq oluna bilər.

• Dəyişdirilmiş Magrath rejimi + rituximab (RCODOX-M/IVAC) (rituximab, siklofosfamid, vinkristin və doksorubisin, yüksək dozalı metotreksat, ifosfamid, etoposid və yüksək dozalı sitarabin ilə alternativ)

– Retrospektiv tədqiqatda İİV-müsbət və İİV-mənfi BL xəstələrində RCODOX-M/IVAC ilə müsbət nəticələr bildirilsə də, az sayda HİV+ xəstəsində rituximab ilə əlaqəli septik ağırlaşmalar inkişaf etmişdir.

• Digər intensiv kimyaterapiya rejimləri

– Yüksək dozalı metotreksat və yüksək dozalı sitarabin (hiperfraksiyalaşdırılmış siklofosfamid, vinkristin, doksorubisin və deksametazon) + rituksimab ilə dəyişdirilmiş hiper-CVAD.

– CD4 200/mcL-dən çox olduqda LMB86 (tərkibində siklofosfamid, vinkristin, prednizon, doksorubisin, yüksək dozalı metotreksat, etoposid və yüksək dozalı AraC olan üç fazalı rejim).

– PETHEMA rejimi (siklofosfamid, prednizon, vinkristin, yüksək dozalı metotreksat, ifosfamid, teniposid, sitarabin, doksorubisin və intratekal metotreksat/sitarabin/hidrokortizon).

Mərkəzi Sinir Sistemi Lenfoması (MSSL)

MSSL-nin nəticələri inkişaf etmiş HİV infeksiyası səbəbindən ümumiyyətlə zəifdir, lakin bir çox seriyalarda orta sağ qalma müddəti 18 aydan çox olan HAART tətbiqi ilə proqnoz yaxşılaşdı. HİV-müsbət MSSL-nin optimal müalicəsi qeyri-müəyyən olaraq qalır. Kortikosteroidlər və HAART ilə WBRT qəbul edilmiş qayğı və effektiv palliativ terapiya standartıdır. Bəzi tədqiqatlar tək kimyaterapiyanın (məsələn, yüksək dozalı metotreksat) və ya kimyaterapiya (məsələn, prokarbazin, lomustin, vinkristin və ya yüksək dozalı metotreksat) və WBRT ilə kombinə edilmiş modal terapiyanın istifadəsini dəstəkləyir. Yuxarıda qeyd edildiyi kimi, gecikmiş neyrotoksiklik/leykoensefalopatiya riski, xüsusən də WBRT-dən sonra yüksək dozada metotreksat verildikdə, kombinə edilmiş rejim rejimləri ilə artır.

İlkin Effuziya Lenfoması (PEL)

PEL nəticələri ümumiyyətlə qeyri-qənaətbəxşdir, cavab müddəti qısadır. PEL-in optimal müalicəsi qeyri-müəyyən olaraq qalır. Bəzi hallarda hesabatlar yalnız HAART ilə CR nailiyyətini təsvir edir. CHOP və ya CHOP kimi kemoterapi təxminən 6 aylıq orta sağ qalma ilə əlaqələndirilir. Digər kemoterapi seçimlərinə DA-EPOCH və ya CDE (siklofosfamid, doksorubisin, etoposid) daxildir. Case hesabatlarında zidovudin, intrakavitar sidofovir (HHV-8 təkrarlanmasının qarşısını almaq üçün), bortezomib və ya liposomal antrasiklin ilə birlikdə interferon-alfa ilə anti-şiş fəaliyyəti təsvir edilmişdir. PEL CD20-mənfi olduğu üçün rituksimabın heç bir rolu yoxdur.

plazmablastik limfoma

Plazmablastik lenfomanın müalicəsinin nəticələri çox vaxt zəif olur. Sitotoksik kimyaterapiya (CHOP, ACVBP [doroxubicin, siklofosfamid, vindesine, bleomycin, prednisone], hyper-CVAD və ya EPOCH), kemoterapi + HAART alan bəzi xəstələrdə sağ qalma müddəti daha uzun olur. Yalnız HAART-dan sonra şişin keçici reqressiyasına dair hesabatlar var.  Plazmablastik limfoma və ağız boşluğunun plazmablastik limfoması CD20 mənfi olduğundan, rituksimabın müalicədə heç bir rolu yoxdur.

Hodgkin Lenfoma (HL)

HİV-müsbət HL-nin HAART + GCSF əlavəsi ilə müalicəsi İİV-mənfi HL-də olduğu kimi oxşar nəticələr verir. Nəticələr ümumiyyətlə müsbətdir. İİV-mənfi HL-də olduğu kimi, məhdud mərhələli xəstəliyi (I-IIA mərhələləri) olan İİV-müsbət HL xəstələri adətən qısaldılmış kimyaterapiya ilə radiasiya ilə, inkişaf etmiş mərhələdə (IIB-IV mərhələ) xəstəliyi olan xəstələr isə uzunmüddətli terapiya ilə müalicə olunurlar. -yalnız müddətli kimyaterapiya edilir. Qeyd etmək lazımdır ki, HİV-müsbət HL olan xəstələrin əksəriyyəti inkişaf etmiş xəstəlikdə olur.

İİV-müsbət HL üçün standart kimyaterapiya rejimlərinə ABVD (doksorubisin, bleomisin, vinkristin və dakarbazin) və Stanford V (doksorubisin, vinblastin, mexloretamin, vinkristin, bleomisin, etoposid və prednizon) daxildir. Avropada İİV-mənfi HL üçün standart qayğı olan aqressiv multi-agent kimyaterapiya rejimi olan BEACOPP HİV-ə yoluxmuş xəstələr üçün yüksək zəhərlidir və HİV-müsbət HL-nin müalicəsi üçün tövsiyə edilmir. Faza II tədqiqatları bildirir ki, HİV-müsbət HL xəstələrinin 80%-dən çoxu standart terapiya ilə tam cavab verir.

Resurslar:

1- AIDS-Related Lymphoma Treatment – https://www.cancer.gov/types/lymphoma/patient/aids-related-treatment-pdq
2- AIDS-related lymphomas: from pathogenesis to pathology – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16115121/
3- AIDS-related lymphoma – https://en.wikipedia.org/wiki/AIDS-related_lymphoma