Xroniki lenfositik lösemi qan və sümük iliyi xərçənginin bir növüdür.
Termin “xroniki lenfositik lösemi xroniki ide adətən lösemi digər növləri ilə müqayisədə daha yavaş inkişaf. Xroniki lenfositik lösemi, “lenfositik gelir” xəstəliyin təsirlənmiş hüceyrələrindən gəlir (vücudunuzun infeksiya ilə mübarizəsinə kömək edən lenfosit adlandırılan ağ qan hüceyrələri qrupu).
Xroniki lenfositik lösemi daha çox yaşlı yetkinlərə təsir göstərir. Diaqnoz qoyularkən orta yaş 65 yaş olsa da, tezliyi yaşla artır və 70 yaşdan yuxarı əhali qrupunda 50 / 100.000-ə çatır. İşlərin yalnız 10% -i 55 yaşdan kiçikdir.
Xroniki lenfositik lösemi simptomları
Xroniki lenfositik lösemi olan bir çox insanın erkən mərhələdə əlamətləri yoxdur. Semptomları olan xəstələrdə aşağıdakı simptomlar müşahidə edilə bilər.
- Genişlənmiş, lakin ağrısız limfa düyünləri
- yorğunluq
- atəş
- Böyüdülmüş dalaq səbəb ola bilər yuxarı sol qarın ağrısı
- Gecə tərləri
- Arıqlamaq
- Ümumi infeksiyalar
Xroniki lenfositik lösemi zamanı klinik kurs və proqnoz
Yüksək dəyişkən bir klinik kursu olan xroniki lenfositik lösemi zamanı bəzi xəstələr diaqnozdan sonra son dərəcə səssiz və asimptomatikdir, uzun illər irəliləmədən yaşayırlar və bəziləri irəliləmiş və ya erkən olmasına baxmayaraq sürətlə irəliləməyə meyllidirlər. Səssiz xəstəlik olan yaşlı xəstələrdə sağ qalma, əsasən xroniki lenfositik lösemi olmayan səbəblərdən qaynaqlanır. Bununla birlikdə, inkişaf etmiş və ya sürətlə irəliləyən gənc xəstələrdə müalicəvi müalicənin olmaması səbəbindən gözlənilən sağ qalma çox qısa olur. Diaqnoz zamanı medianın sağ qalması 1 ildən 10 ilə qədər dəyişsə də, əksər hallarda 7,5 ilə 10 il arasında dəyişir. İmmünglobulinin ağır zəncirinin dəyişkən genində mutasiyaların olmaması, ZAP-70 və CD38 ifadələri, ß2-mikroglobulin səviyyəsi,
Proqnostik amillər klinisistə xəstəliyin səssiz və ya mütərəqqi gedişatı üçün vacib məlumatlar təqdim etsə də, təəssüf ki, bu məsələyə aydınlıq gətirmək üçün az sayda perspektiv klinik tədqiqat hələ başa çatmamışdır.
Xroniki lenfositik lösemi necə diaqnoz edilir?
Xroniki lenfositik lösemi, kiçik, morfoloji cəhətdən yetkin lenfositlərin yığılması ilə xarakterizə olunan bir xəstəlikdir. Diaqnoz üçün, periferik qanda monoklonal B-limfositlərin sayı mm 3-də 5000-dən çox olmalıdır və bu limfositlər xroniki lenfositik lösemi axını sitometrisi üçün xüsusi immunofenotipik xüsusiyyətlərə malik olmalıdırlar. Xarakterik immunofenotip CD5 +, CD19 +, CD20 + (aşağı), CD23 +, sIg (yerüstü immunoglobulin, aşağı), CD79b + (aşağı), FMC7-mənfilikdir. Bənzər bir immunofenotip olan monoklonal B-limfositozdan (Monoklonal B-limfosit sayı <5000 / mm3, limfa düyününün ölçüsü <1,5 sm, anemiya və / və ya trombositopeniya yoxdur) fərqləndirilməlidir. İmmunofenotipik müayinə, xroniki lenfositik lösemi ilə qarışıq ola biləcək mantiya hüceyrə lenfoma və splenik marjinal zona limfoması kimi lenfoma tiplərini fərqləndirməyə imkan verir və proqnoz baxımından da vacib məlumatlar verir. Digər leykemiyalardan fərqli olaraq, xroniki lenfositik lösemi ilə izah edilə bilməyən sitopeniya olmadıqda sümük iliyinin müayinəsi zəruridir. Digər lenfoproliferativ xəstəliklərdən fərqli olaraq, sürətli şiş böyüməsi və klinik kəskinləşmə kimi Rixter çevrilməsinin inkişafına təkan verən təklif olmasa limfa düyününün biopsiyası tövsiyə edilmir.
Xroniki lenfositik lösemi mərhələləri
Mərhələ 0: Yalnız qan içində təsadüfən tutulan lenfositlərin mütləq sayında artım var. Sümük iliyi limfosit nisbəti də artdı.
Mərhələ 1: Limfositlərin mütləq sayının artması ilə limfa düyünləri böyüdü.
Mərhələ 2: Mütləq lenfosit sayının artması ilə dalaq böyüdü.
Mərhələ 3: Anemiya inkişaf etməyə başlayır.
Mərhələ 4: Trombositlərdə azalma.
Xroniki lenfositik lösemi müalicəsi
Ümumi yanaşmada, yeni diaqnoz qoyulmuş asemptomatik erkən mərhələdə (Rai 0, Binet A), hər hansı bir irəliləyiş olmadıqda, 3-6 ay ərzində müalicə olmadan təqib etmək tövsiyə olunur.
Orta Rai və orta (I və II dərəcəli) və yüksək riskli (III və IV sinif) və ya Binet təsnifatına görə B və C xəstələri ümumiyyətlə müalicədən faydalanırlar. Bu xəstələrin bəzilərinə (Rai orta risk və Binet mərhələsi B) hər hansı bir simptom və ya irəliləmə əlamətləri olmadıqda müalicə edilmədən təqib edilə bilər.
Aktiv və ya mütərəqqi bir xəstəliyin təyini üçün aşağıdakı meyarlardan ən azı biri tələb olunur;
- Proqressiv sümük iliyi çatışmazlığı tapıntıları. Yeni və ya ortaya çıxan mülayim anemiya və / və ya trombositopeniyanın dərinləşməsi
- Kütləvi (sol qabırğa kənarından ən azı 6 sm) və ya mütərəqqi və ya simptomatik splenomeqaliya
- Kütləvi (diametri 10 sm-dən çox) və ya mütərəqqi və ya simptomatik limfadenopatiya
- Proqressiv lenfositoz. Lenfosit sayı 2 ayda 50% -dən çox artdı və ya limfositlərin təkrarlanması müddəti 6 aydan azdır
. Diaqnoz zamanı lenfosit miqdarı 30.000 / mkL-dən az olan xəstələrdə, limfositlərin vahid parametr olaraq ikiqat artırılması müalicənin başlanması üçün meyar olaraq qəbul edilməməlidir. - Otoimmün hemolitik anemiya və / və ya trombositopeniya kortikosteroidlərə və ya standart müalicə yanaşmalarına cavab vermir .
- Sistemik semptom varlığı
a. Son 6 ay içinde vücut ağırlığının %10’undan fazla kilo kaybı
Belirgin halsizlik ve yorgunluk
b. Herhangi bir infeksiyon bulgusu olmaksızın 2 hafta ya da
daha uzun süreli 38 dereceyi aşan ateş
c. Herhangi bir infeksiyon bulgusu olmaksızın 1 ay ya da
daha uzun süreli gece terlemesi
Diğer ölçütler olmaksızın hipogamaglobulinemi ya da monoklonal
veya oligoklonal protein varlığı ve yine aynı şekilde mutlak lenfosit
sayısı tedaviye başlama açısından tek başına bir ölçüt olarak
görülmemelidir.
Aktif ya da ilerleyici hastalık bulgusu olan ve tedavi endikasyonu
konulan hastalarda ilk olarak 17p delesyonu araştırılması önerilmektedir.
• 17p delesyonu olmayan ve 70 yaş altı olup medikal uygunluğu
olan hastalarda önerilen tedavi yaklaşımı R-FC’dir. Bu hasta
grubuna ayrıca R+F, P(pentostatin)+C+R, B(bendamustin)+R ve FC de uygulanabilir.
• 17p delesyonu olmayan ancak 70 yaş üzerindeki hastalara tek ilaç klorambusil, rituksimablı ya da rituksimabsız alkilleyici ilaç kombinasyonları (R±CVP gibi), fludarabin (R±F) veya bendamustin (R±B), doz azaltılmış R-FC (FCR-lite) ya da FC uygulanabilir.
• 17p delesyonu olmayan ancak eşlik eden hastalık ya da pürin analoğu kullanamayacak hastalara klorambusil±R, tek ajan rituksimab ya da yüksek doz steroid uygulanabilir.
• 17p delesyonu olan hastalarda alemtuzumab (>5 cm kitlelerde etkinliği az), yüksek doz metilprednizolon+rituksimab, bendamustin ya da CFAR uygulanabilir. Yanıt elde edilse dahi yanıt devamlılık süresi oldukça kısa olacağından tam ya da kısmi yanıt elde edilmiş uygun vericisi ve medikal açıdan uygun olan hastalara mutlaka allojeneik hematopoietik kök hücre transplantasyonu önerilmektedir. Uygun vericisiolmayan ya da medikal uygunluk göstermeyen hastalar ile ilkyanıt sonrası nüks olan hastalarda beklenti oldukça kötüdür. Bu hasta grubuna R-CHOP, hiperCVAD, ofatumumab ya da GA-101 denenebilir.
• 17p delesyonu olmayan ve sonradan nüks olan olgular ileprimer fludarabin direnci gösteren hastalar: Genel kanıolarak immunokemoterapi uygulamalarından sonraki 24 ay ya da kemoterapi uygulamalarından sonraki 12 ay içinde olan nüksler erken nüks olarak değerlendirilmektedir.
o Geç nükslerde yeniden ilk sıra tedavi uygulanabilir.
o 70 yaş altı erken nükslerde R-FC, R-PC, B±R, FluCAM, CHOP±R, hiperCVAD, EPOCH±R, CFAR, OFAR, ofatumomab, GA-101, alemtuzumab±R, yüksek doz metilprednizolon+R ya da kladribin±R denenebilir.
o 70 yaş üstü hastalara doz azaltılmış R-FC, doz azaltılmış R-PC, B±R, yüksek doz metilprednizolon+R, klorambusil±R, ofatumomab, klorambusil±ofatumomab, GA-101 ya da doz yoğun tek ajan rituksimab uygulanabilir.
• Primer fludarabin direnci olan olgular;
Allogeneik kök hüceyrə transplantasiyası müvafiq donorlara və tibbi uyğunluğu olan xəstələrə tətbiq oluna bilər.
Doza azaldılmış R-FC, doza azaldılmış R-PC, B ± R, yüksək dozalı metilprednizolon + R, xlorambucil ± R, ofatumomab, xlorambucil ± ofatumomab, GA-101 və ya müvafiq donoru olmayan və ya tibbi olmayan uyğun olmayan xəstələr üçün dozalı sıx vahidlər Agent rituximab tərəfindən idarə edilə bilər.
• Histoloji çevrilmə xəstələri aqressiv lenfoma kimi müalicə olunur.
Cavab qiymətləndirməsi
Reaksiya qiymətləndirilməsi planlaşdırılan müalicələrin sonunda aparılır.
Fiziki müayinə və qan parametrləri (hemogram) cavab qiymətləndirməsində istifadə olunur. Görünüş üsulları əvvəldən hər hansı bir səbəbdən (məsələn, USG, PA Sinə X-ray və CT) istifadə olunarsa təkrarlana bilər.
Tam cavab üçün (müalicənin bitməsindən ən azı 2 ay sonra) aşağıdakı meyarların hamısına cavab verilməlidir.
1. Periferik qanda limfositlərin sayı <4000 / mm3 olmalıdır 2. Palpasiya edilə bilən limfadenomeq olmamalıdır (1,5 sm və ya daha az)
3. Splenomegali və ya hepatomegali yoxdur.
4. Konstitusional tapıntılar yoxdur (kilo, qızdırma, gecə tərləri, əhəmiyyətli yorğunluq)
5. Qan şəkli böyümə faktoru dəstəyi olmadan normala dönməlidir (Neytrofil> 1500 / mm3, trombosit> 100.000 / mm3, Hb> 11 g / dL)
Qismən cavab almaq üçün aşağıdakılardan ən azı 2-si olmalıdır və ən azı 2 ay
davam etməlidir
- Periferik qan lenfosit sayının ilkin səviyyəyə nisbətən 50% və ya daha çox
azalması - Təsirə məruz qalan limfadenomeqalinin ümumi ölçüsü 50% və ya daha çox azalmışdır
- Təsirlənən hepatomegali və / və ya splenomegali ölçüsünün% 50 və üzərində geriləməsi
- Qan saymalarından ən azı biri normala qayıdır və ya ilkin səviyyədən 50% və ya daha çox artar
Proqressiv xəstəlik aşağıdakılardan hər hansı birinin olmasını tələb edir.
- Baza səviyyəsinə nisbətən lenfosit sayının 50% və ya daha çox artması
- Limfa nodu ölçüsünün ilkin dəyərlə müqayisədə 50% və ya daha çox artması
- Hepatomeqaliya və ya splenomeqaliya (ölçüsünün 50% və ya daha çox artması)
- Yeni lezyonun olması
Xroniki lenfositik lösemi xəstələrində təqib
Hər 2-3 ayda bir tarix, fiziki müayinə, hemogram, gündəlik qan kimyası, periferik qan ləkəsi və görüntüləmə tövsiyə olunur.
Ürək və ağciyər funksiyaları uzunmüddətli komplikasiyaya görə qiymətləndirilməlidir. İkinci dərəcəli malignlik riski olduğu üçün təqib zamanı xərçəng müayinəsi proqramları mütəmadi olaraq aparılmalıdır.
Xroniki lenfositik lösemi xəstələrində dəstəkləyici müalicə
o 5 ildən bir hər il qrip və pnevmokok peyvəndi tövsiyə olunur.
o Tez-tez, təkrarlanan parenteral antibiotik terapiyası tələb edən xəstələr müvafiq antibiotiklərlə müalicə olunmalıdır. Serum IgG səviyyəsi <500 mq / dL olan xəstələr də hər ay venadaxili immunoglobulin müalicəsi almalıdırlar (doza 0.3-0.5 mq / kq).
o Pneumocysitis carinii üçün Herpes virus profilaktikası və ya trimetoprim-sulfametaksazol üçün asiklovir və ya ona ekvivalent purin analoqu və / və ya alemtuzumab ilə müalicə olunan xəstələr üçün tövsiyə olunur. Bundan əlavə, alemtuzumab hər 1-2 həftədə ya sitomeglovirus antigenemiyası, ya da müalicənin bütün müddəti və müalicədən 2 ay sonra daxil olan valqanislovir profilaktikası üçün tövsiyə olunur.
o rituksimabdan keçən bütün xəstələr HBsAg və HBcAb Hepatit B üçün sınaqdan keçirilməlidir .
Ekran testlərindən biri müsbət olarsa , hepatit B virus yükü PCR tərəfindən qiymətləndirilməlidir.
HBsAg və ya HBcAb pozitivliyi olan hər bir xəstə kemoterapi ilə birlikdə empirik antiviral terapiya almalıdır.
müalicə
Hepatit B viral yük monitorinqi hər ay, sonra da hər 3 ayda bir PCR tərəfindən aparılmalıdır.
a. Viral yük mənfi olarsa, müalicə profilaktikdir.
b. Virus yükündə azalma yoxdursa, gastroenterologiyaya müraciət etmək lazımdır. Profilaktika kemoterapi bitdikdən sonra ən azı 6 ay davam etdirilməlidir. Aktiv Hepatit B olan xəstələrdə müalicə müddəti qastroenteroloq tərəfindən qiymətləndirilməlidir.
