Algoritmo de tratamiento de anafilaxia

Primeros auxilios para la anafilaxia.

En primeros auxilios para la anafilaxia, debe seguir los pasos a continuación.

  1. Retire el alérgeno (como una aguja de abeja, una aguja de escorpión).
  2. Busque asistencia médica.
  3. Haga que el paciente se acueste. No los deje pararse ni caminar.
    No sostenga a los bebés en posición vertical.
    Si le cuesta respirar, déjelo reposar.
    Acuéstate, siéntate, no te pares
  4. La adrenalina (epinefrina) es el tratamiento de primera línea para la anafilaxia. Si el paciente tiene un inyector automático de adrenalina al lado, debe aplicarse primero. Con el inyector automático, administre adrenalina en forma de inyección intramuscular (IM) en la parte media externa del muslo. Si no hay un inyector automático, el bulbo de adrenalina solo lo administran profesionales sanitarios.
  5. Administre oxígeno (si está disponible).
  6. Si la respiración y / o el corazón del paciente se detiene, comience la RCP (reanimación cardiopulmonar).
SIEMPRE administre adrenalina PRIMERO, luego administre medicamentos para el asma, incluso si no hay síntomas en la piel, si alguien con asma, alergia conocida a alimentos, insectos o medicamentos tiene DEMANDA RESPIRATORIA REPENTINA (incluyendo sibilancias, tos persistente o voz ronca). 

Desencadenantes de la anafilaxia y tiempos de reacción.

Los desencadenantes más comunes de la anafilaxia son los alimentos, las picaduras de insectos y los medicamentos. Los desencadenantes menos comunes incluyen elementos como látex y garrapatas.

La anafilaxia generalmente ocurre en la alergia a los alimentos dentro de una o dos horas después de la ingestión del alimento. El inicio de la reacción puede ocurrir rápidamente (dentro de los 30 minutos) o demorarse varias horas. Se puede observar anafilaxia, que puede ocurrir durante el ejercicio después de tomar el alérgeno.

La anafilaxia a las picaduras y a los medicamentos inyectados (incluidos los agentes de contraste radioactivo y las vacunas) suele producirse en un plazo de 5 a 30 minutos, pero puede retrasarse. La anafilaxia también puede ocurrir con medicamentos orales, pero con menos frecuencia que con medicamentos inyectados.

Administración y dosis de adrenalina

La adrenalina es la terapia de primera línea para la anafilaxia y actúa para reducir el edema de la mucosa de las vías respiratorias, inducir la broncodilatación, inducir la vasoconstricción y aumentar la fuerza de la contracción cardíaca.

INYECCIÓN INTRAMUSCULAR DE ADRENALINA (IM) (1: 1000): Administre la parte externa del muslo (hasta 0.01 mg por kg, hasta 0.5 mg por dosis) sin demora usando un autoinyector de adrenalina O la ampolla y jeringa de adrenalina de la siguiente manera:

Tabla de dosis de adrenalina (epinefrina)
Años de vida)Peso (kilogramo)Volumen de adrenalina 1: 1000Inyector automático de adrenalina
~ <1<7.5k0,1 mlNo disponible
~ 1-2100,1 ml7,5-20 kg (~ <5 años) Dispositivo de 0,15 mg (por ejemplo, EpiPen Jr)
~ 2-3150,15 ml
~ 4-6200,2 ml
~ 7-10300,3 ml> 20 kg (~> 5 años) dispositivo de 0,3 mg (por ejemplo, EpiPen)
~ 10-12400,4 ml
~> 12 y adultos> 500,5 ml

No:

  • Si se requieren dosis múltiples para una reacción grave (p. Ej., Administrar 2-3 dosis a intervalos de 5 minutos), considere la infusión de adrenalina si se dispone de habilidad y equipo.
  • Para el tratamiento de emergencia de la anafilaxia, se deben usar tanto dosis IM como ampollas de adrenalina 1: 1000 para infusión si es necesario (no debe usarse adrenalina 1: 10,000).

Tratamiento de anafilaxia para bebés

Mientras que la pauta de peso anterior para un dispositivo autoinyector de adrenalina de 0,15 mg era de 10 a 20 kg, ahora se pueden prescribir dispositivos de 0,15 mg para bebés que pesan 7,5 a 10 kg. El uso de un dispositivo de 0,15 mg para el tratamiento de bebés que pesan 7,5 kg o más presenta un riesgo menor que un bulbo de adrenalina, especialmente cuando se utiliza sin formación médica.

En los bebés con anafilaxia, la palidez puede persistir a pesar de 2-3 dosis de adrenalina, y esto puede mejorar sin más dosis. Más de 2-3 dosis de adrenalina en bebés pueden causar hipertensión y taquicardia, que se malinterpretan como riesgo cardiovascular o anafilaxia en curso. La medición de la presión arterial puede proporcionar una guía sobre la eficacia del tratamiento para comprobar si se requieren dosis adicionales de adrenalina.

Manejo de la anafilaxia en el embarazo 

El tratamiento de la anafilaxia en mujeres embarazadas es el mismo que en mujeres que no están embarazadas. El tratamiento de primera línea para la anafilaxia en el embarazo debe ser adrenalina y no se debe suspender la adrenalina (1: 1000 IM de adrenalina 0.01 mg por kg a 0.5 mg por dosis) por temor a causar una disminución de la perfusión placentaria. La posición lateral izquierda se recomienda para pacientes embarazadas con el fin de reducir el riesgo de compresión de la vena cava inferior por el útero gestante y, por lo tanto, no perjudicar el retorno venoso al corazón. 

Colocación del paciente

  • Si el paciente se levanta o camina repentinamente, puede ocurrir una situación grave, que puede resultar en la muerte en pocos minutos.
  • Los pacientes no deben estar en funcionamiento, incluso si parecen haber mejorado.
    Se debe utilizar una silla de ruedas, camilla o cama con ruedas para transportar al paciente: 
Acuéstate, siéntate, no te pares
  • Colocar al paciente en posición horizontal mejorará el retorno de la sangre venosa al corazón. Por el contrario, mantener al paciente en posición vertical puede evitar que la sangre regrese al corazón, lo que resultará en sangre insuficiente para la circulación y presión arterial baja.
  • La forma correcta de sostener a un bebé es horizontal, como se muestra en esta imagen. No debe sostenerse en posición vertical sobre el hombro.
    La forma correcta de mantener al chico
  • La posición lateral izquierda   se recomienda para pacientes embarazadas (que se muestra en la imagen siguiente). Esto reduce el riesgo de compresión de la vena cava inferior por el útero embarazada y mejora el retorno venoso al corazón.
    posición lateral izquierda para el embarazo
  • En caso de vómitos, coloque al paciente de costado en posición lateral izquierda.
  • A menudo, los pacientes con síntomas respiratorios pueden preferir sentarse, lo que puede ayudar a mantener la respiración y mejorar la ventilación. El paciente debe sentarse con las piernas extendidas (no en una silla). Tenga en cuenta que incluso sentarse puede desencadenar hipotensión. Observe atentamente. Si hay algún cambio en la conciencia o baja en la presión arterial, recueste al paciente inmediatamente.
  • No permita que el paciente se pare o camine hasta que esté hemodinámicamente estable; esto suele suceder como mínimo 1 hora después de 1 dosis de adrenalina y 4 horas después de más de 1 dosis de adrenalina.

Gestión de apoyo, cuando se dispone de equipo y recursos humanos competentes

  • Compruebe el pulso, la presión arterial, el ECG, el oxímetro de pulso, el estado consciente.
  • Proporcione oxígeno de alto flujo si es posible y proporcione apoyo a las vías respiratorias si es necesario.
  • Proporcionar acceso intravenoso en adultos y niños taquicárdicos y / o hipotensos. El primer signo de deterioro cardiovascular en los niños es la taquicardia continua. La hipotensión puede ocurrir más tarde, luego el acceso intravenoso puede ser difícil de obtener, lo que prolonga significativamente el proceso de curación.
  • Si está hipotenso, administre solución salina normal iv 20 ml / kg y considere un acceso intravenoso grande adicional.

Precauciones adicionales, infusión intravenosa de adrenalina en un entorno clínico

Si hay una respuesta inadecuada o empeoramiento después de 2-3 dosis de adrenalina, inicie la infusión de adrenalina intravenosa administrada por personal capacitado en su uso o en contacto con un especialista en emergencias / cuidados intensivos.

Las infusiones de adrenalina intravenosa deben usarse con la bomba de infusión y las válvulas antirreflujo siempre que sea posible.

PRECAUCIÓN: NO se recomienda adrenalina en bolo intravenoso sin un entrenamiento especial, ya que puede aumentar el riesgo de arritmia cardíaca.

Medidas adicionales a considerar si la infusión intravenosa de adrenalina es ineficaz

Para la obstrucción de las vías respiratorias superioresAdrenalina nebulizada (5 ml, por ejemplo, 5 ampollas 1: 1000).
Si se dispone de habilidades y equipo, considere la necesidad de mejorar la gestión de la aerolínea.
Para hipotensión / shock persistenteAdministre solución salina normal (máximo 50 ml / kg en los primeros 30 minutos).
Glucagón En
adultos, los vasoconstrictores selectivos se administran solo por recomendación de un profesional de cuidados intensivos / de emergencia.
Para sibilancias persistentesBroncodilatadores: Salbutamol 8-12 inhalaciones 100 µg (espaciador) o 5 mg (nebulizador) Nota: Los broncodilatadores no previenen la obstrucción de las vías respiratorias superiores, la hipotensión o el shock. Por tanto, no debe utilizarse como fármaco de primera línea para la anafilaxia.
Corticosteroides: prednisolona oral 1 mg / kg (máximo 50 mg) o hidrocortisona intravenosa 5 mg / kg (máximo 200 mg) Nota: Los esteroides no deben usarse como medicamentos de primera línea en lugar de adrenalina.

Antihistamínicos y corticosteroides.

Antihistamínico:

  • Los antihistamínicos no tienen ningún papel en el tratamiento o la prevención de los síntomas respiratorios o cardiovasculares de la anafilaxia.
  • No use antihistamínicos sedantes orales ya que los efectos secundarios (somnolencia o somnolencia) pueden imitar algunos de los síntomas de la anafilaxia.
  • La prometazina inyectable  no debe usarse en la anafilaxia, ya que puede empeorar la hipotensión y causar necrosis muscular   .

Corticoesteroides:

  • No se ha demostrado el beneficio de los corticosteroides en la anafilaxia.

Observe al paciente durante al menos 4 horas después de la última dosis de adrenalina.

Pueden ocurrir reacciones recurrentes, prolongadas y / o bifásicas. Se recomienda la observación nocturna en las siguientes situaciones:

  • Si hay anafilaxia grave o prolongada (por ejemplo, se requieren dosis repetidas de adrenalina o reanimación con líquidos por vía intravenosa), O
  • Tiene antecedentes de anafilaxia grave / prolongada O
  • Si tiene alguna otra enfermedad concomitante (por ejemplo, asma grave, antecedentes de arritmia, mastocitosis sistémica), O
  • Vivir solo o estar sin atención médica

Se estima que las verdaderas reacciones bifásicas ocurren después del 3-20% de las reacciones anafilácticas.

Consejos de alta hospitalaria y después

Inyector automático de adrenalina

  • Si existe riesgo de reexposición (p. Ej. Picaduras, comida, causas desconocidas), prescriba un inyector de adrenalina y, si es posible, consígalo antes del alta y sensibilice sobre su uso.
  • Derivar al paciente al especialista apropiado para la evaluación clínica de inmunología / alergólogo.

Equipo necesario para el tratamiento agudo de la anafilaxia.

El equipo de su automóvil de emergencia debe incluir:

  • Adrenalina 1: 1000 (para la administración inicial por parte del personal de enfermería, considerar la presencia de un autoinyector de adrenalina, especialmente en áreas rurales)
  • Jeringas de 1 ml; Se recomiendan agujas de 22-25G (25 mm de longitud) para inyecciones IM de todas las edades.
  • Oxígeno
  • Mascarillas de oxígeno respiratorio, mascarillas nebulizadoras y equipo de vías respiratorias internas.
  • Desfibrilador
  • Manguito de presión arterial manual
  • Equipo de acceso intravenoso (cánulas)
  • Al menos 3 litros de solución salina normal.
  • El teléfono manos libres en la sala de reanimación permite a los proveedores de atención médica en ubicaciones remotas recibir instrucciones por teléfono mientras mantienen las manos libres para la reanimación.

* Las excepciones son los bebés prematuros / muy pequeños (23-25G de longitud de la aguja 16 mm) y los adultos muy grandes / obesos (22-25G y la longitud de la aguja hasta 38 mm).

Tratamiento avanzado de anafilaxia aguda

Esta información adicional está destinada a los profesionales de la salud que trabajan en salas de emergencia, servicios de ambulancia y áreas rurales o regionales y brindan atención de emergencia.

Gestión de apoyo (cuando las habilidades y el equipo están disponibles)

  • Controle el pulso, la presión arterial, la frecuencia respiratoria, el oxímetro de pulso, el estado consciente.
  • Proporcione oxígeno de alto flujo (6-8 L / min) y soporte de las vías respiratorias según sea necesario.
  • Se debe administrar oxígeno suplementario a todos los pacientes con dificultad respiratoria, conciencia reducida y que requieran dosis repetidas de adrenalina.
  • Se debe considerar la administración de oxígeno suplementario en pacientes con asma, otras enfermedades respiratorias crónicas o enfermedades cardiovasculares.
  • Proporcionar acceso intravenoso (IV) en adultos y niños hipotensos.
  • Si está hipotenso:
  • Administre solución salina normal por vía intravenosa (a una velocidad de 20 ml / kg bajo presión) y repita el bolo si persiste la hipotensión.
  • Considere un acceso intravenoso adicional de gran diámetro (calibre 14 o 16 para adultos).

Durante la anafilaxia severa con hipotensión, puede ocurrir una fuga significativa de líquido a los tejidos: NO OLVIDE LA RESUCITACIÓN DE LÍQUIDO.

Evaluar la circulación para reducir el riesgo de sobretratamiento.

  • Esté atento a los signos de tratamiento excesivo (especialmente si no hay dificultad respiratoria o hipotensión inicialmente), incluidos edema pulmonar, hipertensión.
  • En esta situación (anafilaxia), si es posible, se recomienda una medición simple de la presión arterial sistólica palpable (PAS):
  • Coloque un manguito de presión arterial manual del tamaño adecuado y encuentre el pulso braquial o radial.
  • Determine la presión a la que este pulso desaparece / reaparece (PA sistólica “palpable”).
  • Ésta es una medida confiable de la gravedad inicial y la respuesta al tratamiento.
  • La PAS palpable puede ser más difícil de medir en los niños.

Nota: Si un paciente tiene náuseas, temblores, vómitos o taquicardia, pero tiene una PAS normal o alta, esto puede deberse a una toxicidad de la adrenalina en lugar de un empeoramiento de la anafilaxia.

Infusión de adrenalina intravenosa

Las infusiones de adrenalina intravenosa solo deben ser administradas por un médico de emergencia / profesional de cuidados intensivos o en contacto con él.

Si su centro tiene un protocolo para la infusión intravenosa de adrenalina para cuidados intensivos, este protocolo debe usarse y titularse para responder con una estrecha monitorización cardiorrespiratoria.

Si no existe un protocolo establecido para su centro, se proporcionan dos protocolos para la infusión de adrenalina intravenosa; uno para entornos prehospitalarios y otro para servicios de emergencia / entorno hospitalario únicamente.

Es  importante tener en cuenta que los dos protocolos de infusión tienen  diferentes  concentraciones y  diferentes velocidades de infusión de líquidos intravenosos, lo que da como resultado la misma velocidad de infusión inicial de adrenalina.

Es muy importante utilizar infusiones de adrenalina intravenosa siempre que sea posible con el siguiente equipo:

  • Línea privada.
  • Bomba de infusión.
  • Válvulas antirreflujo en la vía intravenosa.

Infusión intravenosa de adrenalina para entornos prehospitalarios

Si hay una respuesta inadecuada o empeoramiento a la adrenalina IM, inicie una infusión intravenosa de adrenalina. Las infusiones de adrenalina intravenosa solo deben ser administradas por un médico de emergencia / profesional de cuidados intensivos o en contacto con él.

El protocolo para 1000 ml de solución salina normal es el siguiente:

  •  Mezcle 1 ml de adrenalina 1: 1000 en 1000 ml de solución salina normal.
  •  Inicie la infusión a  ~ 5 ml / kg / h (~ 0,1 microgramos / kg / min).
  • Si no tiene una bomba de infusión, un conjunto estándar de medicamentos administra ~ 20 gotas por ml; Por lo tanto, comience con ~ 2 gotas por segundo para un adulto.
  • Valorar la proporción hacia arriba o hacia abajo según la reacción y los efectos secundarios.
  • Monitoree continuamente: ECG mínimo y oximetría de pulso y mediciones frecuentes no invasivas de la presión arterial para maximizar el beneficio y minimizar el riesgo de sobretratamiento y toxicidad por adrenalina.

No:

  • Este protocolo está diseñado para uso temporal cuando la bomba de infusión no está disponible.
  • La mayoría de las reacciones anafilácticas se resuelven con solo 1 mg de adrenalina por litro.
  • Continuar con una infusión de baja concentración aumenta indefinidamente el riesgo de sobrecarga de líquidos.
  • Precaución: cuando el paciente NO está en paro cardíaco, NO se recomienda un bolo intravenoso de adrenalina debido al riesgo de isquemia cardíaca o arritmia.

Infusión de adrenalina intravenosa solo para servicios de emergencia / hospitales

Esta infusión facilitará una transmisión más rápida a través de una línea periférica y  solo debe usarse en salas de emergencia y entornos hospitalarios.

El protocolo para 100 ml de solución salina normal es el siguiente:

  •  Mezcle 1 ml de adrenalina 1: 1000 en 100 ml de solución salina normal.
    • La velocidad inicial se fijó en  0,5 ml / kg / h   (~ 0,1 microgramos / kg / min) en consecuencia.
    • Debe   administrarse solo con la bomba de infusión.
  • Monitoree continuamente: ECG mínimo y oximetría de pulso y mediciones frecuentes no invasivas de la presión arterial para maximizar el beneficio y minimizar el riesgo de sobretratamiento y toxicidad por adrenalina.

Medidas adicionales a considerar si la infusión intravenosa de adrenalina es ineficaz

Para hipotensión / shock persistente:

  • Administre solución salina normal (máximo 50 ml / kg en los primeros 30 minutos).
  • En pacientes con shock cardiogénico (especialmente si se utilizan betabloqueantes) bolo de glucagón intravenoso:
    – 1-2 mg en adultos –
    hasta 1 mg 20-30 microgramos / kg en niños
    Esto puede repetirse o seguirse de 1-2 mg. mg de infusión. / hora en adultos.
  • En adultos, el vasoconstrictor selectivo metaraminol (2-10 mg) o vasopresina (10-40 unidades) solo por recomendación de un profesional de cuidados intensivos / de emergencia. Tenga cuidado con los efectos secundarios como arritmias, hipotensión grave y edema pulmonar.

Se puede utilizar metaraminol 10 microgramos / kg / dosis en niños. La infusión de noradrenalina solo se puede utilizar en un entorno de cuidados intensivos con monitorización invasiva de la presión arterial.

Gestión avanzada de aerolíneas

  • La oxigenación es más importante que la intubación  .
  • Busque siempre la ayuda de la persona más experimentada disponible.
  • Si se requiere soporte para las vías respiratorias, utilice primero las habilidades con las que esté más familiarizado (por ejemplo, empuje del mentón, Guedel o vía aérea nasofaríngea, bolsa-válvula-mascarilla con alto flujo de oxígeno). Esto salvará a la mayoría de los pacientes, incluidos aquellos con inflamación de las vías respiratorias (estos pacientes a menudo han dejado de respirar debido al colapso circulatorio en lugar de a la obstrucción de las vías respiratorias y pueden ser ventilados adecuadamente con procedimientos básicos de soporte vital).
  • NO realice intentos prolongados de intubación; recuerde que el paciente no recibe oxígeno durante la intubación.

Si la vía aérea no puede mantenerse y las saturaciones de oxígeno del paciente están disminuyendo, se deben considerar otros abordajes de la vía aérea (por ejemplo, cricotirotomía) de acuerdo con los protocolos establecidos para el manejo de las vías respiratorias difíciles. Se requiere capacitación especial para realizar estos procedimientos.

Dejar respuesta

Please enter your comment!
Please enter your name here