La colestasis del embarazo intrahepático es una enfermedad hepática que ocurre en mujeres embarazadas. La colestasis es una condición que impide la liberación del líquido digestivo llamado bilis desde el hígado. Como resultado, la bilis se acumula en el hígado e interrumpe la función hepática. Dado que se producen problemas con la secreción de bilis en el hígado (intrahepático), la afección se define como colestasis intrahepática. La colestasis intrahepática del embarazo suele ser prominente en el segundo y tercer trimestre del embarazo. El flujo de bilis vuelve a la normalidad después del nacimiento del bebé y los signos y síntomas de la afección desaparecen. Sin embargo, puede reaparecer en embarazos posteriores.
Esta condición causa picazón grave en la madre. La picazón generalmente comienza en las palmas y las plantas de las manos y se extiende a otras partes del cuerpo. En raras ocasiones, se observa coloración amarillenta de la piel y los ojos en mujeres afectadas (ictericia). Algunos estudios han demostrado que las mujeres con colestasis intrahepática del embarazo tienen más probabilidades de desarrollar cálculos biliares en algún momento de sus vidas que las mujeres sin colestasis intrahepática del embarazo.
La colestasis del embarazo intrahepático puede causar problemas al bebé nonato. Esto puede aumentar el riesgo de parto prematuro y muerte fetal. Además, algunos bebés nacidos de madres con colestasis intrahepática del embarazo tienen una frecuencia cardíaca baja y falta de oxígeno al nacer (sufrimiento fetal).
La enfermedad también se conoce como colestasis obstétrica, colestasis inducida por el embarazo y colestasis intrahepática recurrente del embarazo.
Prevalencia de colestasis del embarazo
Se estima que la colestasis intrahepática del embarazo afecta al 1 por ciento de las mujeres de linajes del norte de Europa. Esto es más común en algunas poblaciones, como las mujeres de los ancestros indios araucanos en Chile o las mujeres de linajes escandinavos. Esto es menos común en otras poblaciones.
Causas de colestasis intrahepática del embarazo
Los cambios genéticos en el gen ABCB11 o ABCB4 pueden aumentar la probabilidad de que una mujer desarrolle colestasis intrahepática durante el embarazo.
El gen ABCB11 envía instrucciones para hacer una proteína llamada bomba de suministro de sal biliar (BSEP). Esta proteína se produce en el hígado y su función principal es sacar sales biliares del hígado. Los cambios en el gen ABCB11 asociados con la colestasis intrahepática en el embarazo reducen la cantidad o la función de la proteína BSEP. La investigación ha demostrado que las hormonas elevadas durante el embarazo, el estrógeno y la progesterona (y los productos formados durante su descomposición) reducen aún más la función BSEP, lo que conduce a una secreción biliar alterada y a las características de la colestasis intrahepática del embarazo.
El gen ABCB4 produce instrucciones para producir una proteína que ayuda a mover los llamados fosfolípidos a través de las membranas celulares y liberarlos en la bilis. Los fosfolípidos se unen a los ácidos biliares (un componente biliar). Grandes cantidades de ácido biliar pueden ser tóxicos si no están unidos a los fosfolípidos. Un gen de mutación en una copia de ABCB4 reduce ligeramente la producción de proteína ABCB4. Sin embargo, en la mayoría de los casos, hay suficiente proteína para transportar una cantidad suficiente de fosfolípidos fuera de las células del hígado para unirse a los ácidos biliares. Si bien el mecanismo no se conoce completamente, la proteína ABCB4 restante parece estar interrumpida durante el embarazo, lo que puede reducir aún más el paso de fosfolípidos a la bilis. Falta de fosfolípidos adecuados para unirse a los ácidos biliares.
La mayoría de las mujeres con colestasis intrahepática del embarazo no muestran cambios genéticos en el gen ABCB11 o ABCB4. Otros factores genéticos y ambientales juegan un papel importante en el aumento de la sensibilidad a esta condición.
Factor hereditario en la colestasis intrahepática del embarazo.
La sensibilidad a la colestasis intrahepática del embarazo es hereditaria en un patrón autosómico dominante. Esto significa que una copia del gen alterado en cada célula es suficiente para aumentar el riesgo de desarrollar el trastorno. Algunas mujeres cuyos genes han sido alterados no desarrollan colestasis intrahepática del embarazo. Muchos otros factores contribuyen al riesgo de desarrollar este trastorno complejo.
Colestasis intrahepática del embarazo
Para la colestasis intrahepática del embarazo, primero se deben excluir otras enfermedades. Las enfermedades como la enfermedad hepática, la hepatitis viral, las obstrucciones o estenosis biliares o la hepatitis autoinmune se encuentran entre las causas de la colestasis.
Ácido biliar sérico (ácido biliar total)
La prueba de ácido biliar en suero es el primer análisis de sangre para el diagnóstico. Los ácidos biliares por encima de 10 olmol / L indican colestasis del embarazo. Dado que los ácidos biliares altos son perjudiciales para el bebé nonato, se debe iniciar el tratamiento para el embarazo y la protección del bebé.
No se cree que los ácidos biliares causen picazón en la colestasis del embarazo intrahepático. Sin embargo, se ha demostrado que no hay correlación entre la cantidad de picazón y los niveles de ácido biliar. Se correlaciona bien con el nivel de otra sustancia llamada LPA o ácido lisofosfatídico, que aumenta durante la colestasis del embarazo, pero no se puede analizar en un entorno de laboratorio típico. Por lo tanto, es posible que los ácidos biliares sean normales durante semanas o incluso meses después de que comience la picazón. Si sus pruebas iniciales parecen normales, pero continúa experimentando síntomas, se deben volver a analizar cada semana o cada dos semanas mientras los síntomas persistan.
Pruebas de función hepática (panel metabólico completo)
Embarazo intrahepático Aproximadamente el 60% de las mujeres con colestasis desarrollan función hepática durante el embarazo. Las pruebas de función pulmonar pueden aumentar antes y después de los ácidos biliares concurrentes. Hay muchos elementos analizados en este conjunto de prueba. Las siguientes pruebas son importantes para la colestasis intrahepática del embarazo.
- ALT (alanina aminotransferasa) y AST (aspartato aminotransferasa) son las funciones hepáticas más sensibles para ayudar en el diagnóstico de colestasis intrahepática del embarazo.
- La ALP / ALK (fosfatasa alcalina) elevada por sí sola no es una indicación de colestasis intrahepática del embarazo. Esta enzima hepática es menos específica para el hígado y es producida por la placenta y también es un subproducto de la formación ósea. Es normal que esta enzima aumente en cualquier embarazo.
- La bilirrubina total aumentó en una pequeña minoría (se estima que es inferior al 10%). La bilirrubina alta también puede ser ictericia. Cuando la bilirrubina aumenta, generalmente aumenta solo un poco.
- GGT rara vez se eleva
- Otras pruebas en la función hepática o el panel metabólico completo no son específicas de la colestasis del embarazo intrahepático, pero si son anormales, hable con su médico sobre lo que esto puede significar.
Ultrasonografía (USG)
Las imágenes abdominales con USG se encuentran entre las pruebas utilizadas en la colestasis del embarazo intrahepático.
Colestasis intrahepática del embarazo
El manejo activo de la colestasis del embarazo intrahepático es fundamental porque se cree que el riesgo de muerte fetal y parto activo es el mismo que el de un embarazo no complicado. La administración activa puede contener muchos componentes, pero el más importante es la medicación y el parto prematuro.
Terapia farmacológica en colestasis intrahepática del embarazo
Ácido Ursodesoxicólico (UDCA, Ursodiol, Actigall)
Pretratamiento del embarazo Colestasis intrahepática UDCA a dosis de 600-2000mg por día. Se ha demostrado que este medicamento es superior a todos los demás medicamentos en el tratamiento de la colestasis del embarazo y es seguro tanto para la madre como para el bebé. La investigación ha identificado muchas formas en que puede ayudar a proteger al bebé nonato hasta que se produzca el parto. UDCA intenta reducir los ácidos biliares totales en el torrente sanguíneo. Es un ácido biliar que se produce naturalmente en el cuerpo en pequeñas concentraciones, pero no es tóxico, a diferencia de otros ácidos biliares. Reemplaza a otros ácidos biliares tóxicos en la sangre.
Hay muchas maneras en que este medicamento puede ayudar a proteger al bebé, prevenir el envejecimiento prematuro de la placenta, reducir el riesgo de manchas de meconio, proteger el corazón del bebé de los cambios causados por los ácidos biliares y restaurar la capacidad de la placenta para transportar los ácidos biliares.
En casos particularmente difíciles, UDCA se puede combinar con medicamentos adicionales para ayudar a controlar los ácidos biliares. Algunos de estos otros medicamentos se enumeran a continuación.
Kolestiramin (Quest, colestipol)
Se cree que este medicamento es inofensivo para el bebé nonato porque no se toma en el torrente sanguíneo. En cambio, permanece en el tracto digestivo, donde se une el exceso de ácidos biliares y los elimina con las heces. No elimina activamente los ácidos biliares del torrente sanguíneo. Sin embargo, ya no se recomienda usarlo con colestasis del embarazo intrahepático porque las vitaminas liposolubles, es decir, la vitamina K, también están relacionadas, porque las mujeres con la enfermedad ya están en riesgo de deficiencia de vitamina K; El riesgo de sangrado materno es mayor. A veces, la colestiramina se prescribe junto con el UDCA. En estos casos, la colestiramina no debe tomarse dentro de unas pocas horas de la ingesta de UDCA porque se une al medicamento y evita su absorción.
Dexametasona
Para algunas mujeres, la dexametasona u otros esteroides pueden ayudar a reducir la picazón. Sin embargo, UDCA generalmente ha demostrado ser más efectivo. Los esteroides también son ineficaces para reducir los ácidos biliares totales. Además, el uso repetido de esteroides durante el embarazo puede causar problemas con el peso al nacer y el desarrollo del cerebro del bebé.
MISMO (S-Adenosil-L-metiyonin)
SAMe no es tan efectivo como UDCA, pero es muy efectivo cuando se combina. Cuando el UDCA solo no controla bien los ácidos biliares, es una buena opción combinarlo con el UDCA.
Rifampicina
Este medicamento es un antibiótico que se usa para tratar la tuberculosis. Es capaz de reducir los síntomas colestáticos por razones desconocidas. Nunca se ha sometido a ensayos clínicos en el embarazo y tiene muchos efectos secundarios, algunos de los cuales pueden ser graves. No se sabe cómo estos efectos secundarios pueden afectar al bebé nonato, por lo que solo debe usarse en los casos más graves. Existe un estudio retrospectivo reciente de una pequeña población tratada con UDCA combinado y rifampicina. En este pequeño estudio, se encontró que la terapia combinada redujo los ácidos biliares más que el UDCA solo.
Vitamina k
Algunos médicos optan por administrar vitamina K a todas las pacientes con colestasis intrahepática durante el embarazo. Otros lo hacen solo cuando hay evidencia de deficiencia, como coagulación anormal, hematomas anormales o heces pálidas como lo demuestran las pruebas de PT (tiempo de protrombina) y / o PTT (tiempo de tromboplastina parcial).
Trabajo de parto prematuro en colestasis intrahepática del embarazo
Dado que no es posible predecir con precisión qué embarazos están en riesgo de muerte fetal, se recomienda que el parto sea temprano en todas las colestasas intrahepaitk, tanto leves como graves, aunque los ácidos biliares séricos vuelven a la normalidad después del tratamiento con UDCA. Para estos pacientes, el comité de embarazo del Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología recomienda los nacimientos de 36 + 0 a 37 + 0. Esta declaraciónPublicado en febrero de 2019. En los casos en que los ácidos biliares no están bien controlados, puede ser necesario adelantar el nacimiento. Se sabe que la mayoría de las muertes fetales tienden a agruparse entre 37 y 39 semanas, por lo que se recomienda dar a luz antes de estas semanas.
Terapias adicionales para la colestasis intrahepática del embarazo
seguir
La mayoría de los médicos elegirán controlar sus ácidos biliares una o dos veces por semana durante el período entre el diagnóstico y el parto. Se recomienda monitorear durante este período, porque si se descubre que los ácidos biliares no están bien controlados, se pueden hacer ajustes a su plan de tratamiento, incluido el aumento de la dosis de UDCA, agregar un segundo medicamento, como SAME, o tomar el suministro antes de lo planificado previamente. En muchos casos, su médico también controlará las funciones hepáticas para proporcionar información sobre cómo la madre maneja el embarazo. Las altas funciones hepáticas no representan un riesgo para el bebé.
Si existe la preocupación de que la madre pueda estar sufriendo de deficiencia de vitamina K, su médico puede realizar pruebas de coagulación sanguínea. Estas pruebas son PT (tiempo de protrombina) y PTT (tiempo parcial de tromboplastina). Si estas pruebas son anormales, la deficiencia se puede corregir con suplementos orales de vitamina K.
Monitoreo fetal
La monitorización fetal no puede eliminar completamente el riesgo de muerte fetal, y la investigación no ha establecido completamente el tipo, la duración o la frecuencia de uso. No se recomienda usar monitoreo fetal en lugar de parto prematuro, porque todavía hay informes de muertes fetales que ocurren fuera de las horas de monitoreo. Sin embargo, si se descubre que el bebé está angustiado durante el monitoreo, su médico puede elegir dar a luz antes de lo planeado originalmente. El embarazo intrahepático se recomienda para la colestasis ya que hay poco riesgo y beneficio potencial en la monitorización fetal. El monitoreo fetal puede incluir:
- CTG (cardiotografía) / NST (prueba sin estrés): examina la frecuencia cardíaca fetal para detectar anomalías que puedan indicar angustia.
- BPP (perfil biofísico): un examen más detallado y completo utilizando ultrasonido para medir varios factores diferentes que pueden indicar angustia.
- Estudios de flujo Doppler: utiliza una máquina de ultrasonido especial para examinar el flujo sanguíneo en las arterias y vasos umbilicales, así como los vasos sanguíneos en los órganos del bebé. Esto se hace más comúnmente cuando hay una restricción del crecimiento intrauterino, cuando el bebé es más pequeño de lo esperado.
Inyecciones de esteroides (p. Ej. Betametasona)
ACOG (American Gynecology and Gynecology Congress) y SMFM (Mother-Fetal Medicine Association) recomiendan inyecciones de esteroides cuando se espera que el parto ocurra antes de la 37ª semana de gestación. Esto generalmente se realiza en dos secuencias de inyección a intervalos de veinticuatro horas. Se sabe que las inyecciones de esteroides son más efectivas cuando se administran al menos 24 horas y hasta 7 días antes del nacimiento. Si la entrega no ocurre dentro de los 7 días, las inyecciones no pueden repetirse.
Amniocentesis
Algunos médicos pueden usar una aguja especial para determinar si los pulmones del bebé han madurado antes de tomar una pequeña cantidad de líquido amniótico. Esto puede ayudar a determinar cuándo está programada la entrega. Otros médicos no recomiendan la amniocentesis porque creen que el parto es necesario en una determinada semana de gestación, independientemente de si los pulmones están maduros. La mayoría de los bebés tienen pulmones maduros a las 34 semanas de gestación.
