Estenosis Del Conducto Biliar

La bilis es una sustancia que ayuda a digerir los alimentos grasos y a eliminar las sustancias nocivas. El conducto biliar es el conducto que transporta la bilis desde el hígado hasta el intestino delgado. Cuando el conducto biliar se estrecha, resulta difícil que la bilis pase del hígado al intestino delgado. Esta baja entrada de bilis al intestino delgado causa dificultad para digerir los alimentos, especialmente los grasos. Cuando la bilis no se excreta, se acumula en el cuerpo y causa varios síntomas.

Es posible que los pacientes con estenosis biliares leves no presenten ningún síntoma, pero la estenosis causa anomalías en la sangre y un aumento de ciertas enzimas hepáticas. Los síntomas comienzan a desarrollarse a medida que la estenosis se vuelve más pronunciada.

La estenosis del conducto biliar también se denomina estenosis biliar.

Síntomas de estenosis del conducto biliar

• Dolor en la parte superior derecha del abdomen.
• Fiebre alta
• Enfriar
• Ictericia (coloración amarillenta de la piel o los ojos)
• Picor
• Náuseas o vómitos
• Heces grises, blancas o amarillas

Causas de la estenosis del conducto biliar

Las estenosis de los conductos biliares pueden ser benignas o malignas.

Estenosis benignas del conducto biliar

Las causas de las estenosis benignas de los conductos biliares incluyen:

• Lesión posoperatoria después de la colecistectomía: Aproximadamente el 80% de las estenosis benignas ocurren después de una lesión durante la colecistectomía. La lesión del tracto biliar puede ocurrir durante la colecistectomía laparoscópica o abierta. La mayoría de las estenosis después de un procedimiento laparoscópico son cortas y ocurren con mayor frecuencia en el conducto hepático común (es decir, distal a la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo).
• Después de la colecistectomía abierta, las estenosis son más comunes. Probablemente esto se deba al hecho de que el laparoscopio puede acceder fácilmente a esta zona. La mayoría de las lesiones iatrogénicas pasan desapercibidas durante la operación. 
• Las causas de las estenosis biliares benignas suelen ser inexperiencia quirúrgica, anatomía biliar anormal e ignorancia de anomalías congénitas, inflamación aguda, colocación incorrecta de los clips, uso excesivo de cauterio y disección excesiva que da como resultado una lesión isquémica alrededor del tracto biliar principal. Sin embargo, puede ocurrir una tasa significativa de estenosis durante operaciones que se describen como simples y sin problemas. Las estenosis biliares también pueden ocurrir como complicaciones inesperadas después de otras cirugías como gastrectomía, cirugía pancreática o cirugía hepática y de la vena porta.
• Pancreatitis: la ictericia debido a la obstrucción del segmento intrapancreático de las vías biliares ocurre en pacientes con pancreatitis crónica y constituye aproximadamente el 10% de las estenosis benignas. La pancreatitis aguda, el seudoquiste y el absceso pancreático también rara vez se relacionan con el desarrollo de estenosis de los conductos biliares.
• Colangitis esclerosante primaria: La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad que causa estrechamiento, formación de bolitas e irregularidades en los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos. Aproximadamente el 70% de los casos de colangitis esclerosante primaria se asocian con enfermedad inflamatoria intestinal. La extensión y distribución de la afectación de los conductos biliares es variable.
• Trasplante ortotópico de hígado: las estenosis de las vías biliares suelen ocurrir entre 2 y 6 meses después del trasplante. Las estenosis anastomóticas son más comunes, la estenosis del sitio de la coledocoledocostomía es más común que la estenosis del sitio de la coledocoledocostomía. La isquemia de la arteria hepática después de un trasplante de hígado ortotópico también puede presentarse como estenosis anastomótica, estenosis hiliar o estrechamiento difuso del árbol biliar. Otras causas de estenosis después de un trasplante hepático ortotópico son la incompatibilidad ABO, la lesión por isquemia-reperfusión y el rechazo crónico del aloinjerto.
• Síndrome de Mirizzi: esta afección se presenta en el 1% de los pacientes con colecistectomía. La compresión externa del conducto hepático común debido a un cálculo biliar incrustado en el saco de Hartmann o conducto cístico causa ictericia y colangitis. Los episodios recurrentes de inflamación pueden provocar necrosis por presión que conducen a la formación de una estenosis (tipo I) o una fístula colecistocoledocal (tipo II).
• Radiación: las estenosis de los conductos biliares pueden ocurrir como una complicación tardía de la radioterapia en la parte superior del abdomen para el cáncer o el linfoma y, a veces, pueden ocurrir años después del tratamiento.
• Traumatismo abdominal cerrado: esto puede provocar estenosis de los conductos biliares, que a menudo tienen una presentación tardía.
• Poliarteritis nodosa y lupus eritematoso sistémico (LES): estas son enfermedades autoinmunes que involucran arterias de tamaño pequeño a mediano. Pueden presentarse (raramente) como obstrucción biliar extrahepática secundaria a estenosis biliares.
• Tuberculosis e histoplasmosis: Rara vez se ha informado que estas afecciones causan estenosis de los conductos biliares en individuos inmunocompetentes.
• Fármacos quimioterapéuticos: la infusión de 5-fluorodesoxiuridina (FdUrd, FUDR) en la arteria hepática u otros fármacos quimioterapéuticos puede causar estenosis del conducto biliar.
• Disfunción del esfínter de Oddi o estenosis papilar: los pacientes suelen presentar cólico biliar después de la colecistectomía. La anomalía se encuentra en el músculo liso que rodea la porción terminal del colédoco con una presión del esfínter basal anormal mayor de 40 mm Hg.
• Quistes de colédoco: los quistes de colédoco son anomalías raras del sistema biliar, que se manifiestan por dilatación quística del árbol biliar extrahepático, del árbol biliar intrahepático o de ambos. Esta afección se encuentra con mayor frecuencia en personas y mujeres asiáticas. Las complicaciones hepatobiliares asociadas incluyen colangitis recurrente, estenosis de vías biliares, colelitiasis, coledocolitiasis y pancreatitis aguda recurrente.
• Colangitis piógena recurrente: esta afección (anteriormente conocida como colangiohepatitis oriental) y la hepatolitiasis es común en el sudeste asiático y es difícil de tratar. La colangitis piógena recurrente se caracteriza por episodios recurrentes de colangitis supurativa con estrechamiento y dilatación del tracto biliar y múltiples cálculos pigmentarios en los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos. Se cree que es precipitado por la infestación de parásitos hepáticos y lombrices intestinales. 
• Estenosis inflamadas: además de la pancreatitis, la coledocolitiasis también puede causar inflamación crónica y fibrosis que conducen a estenosis en el conducto biliar común y el esfínter de Oddi.
• Estenosis relacionadas con el endoscopio: es posible una estenosis de esfinterotomía postendoscópica.
• Idiopática: se han informado algunos casos de estenosis idiopática benigna de las vías biliares.
• Varios: Se han descrito divertículo duodenal, enfermedad de Crohn, aneurisma de la arteria hepática, fibrosis quística con afectación hepática , colecistitis eosinofílica y estenosis asociadas con colangitis.

Estenosis malignas del conducto biliar

Las causas malignas de estenosis de los conductos biliares incluyen:

• Cáncer de páncreas: el adenocarcinoma de páncreas es la causa más común de obstrucción biliar maligna. El cáncer de páncreas suele aparecer en la sexta y últimas décadas de la vida.
• Cistadenocarcinoma mucinoso: este tumor pancreático puede invadir el conducto biliar y causar obstrucción, lo que de manera característica resulta en la extrusión de mucina de la luz.
• Carcinoma ampular: el adenocarcinoma de la ampolla de Vater generalmente surge de un adenoma benigno. Esta afección es menos común que el cáncer de páncreas, pero se observa relativamente temprano en el curso de la ictericia obstructiva (80%) o los síntomas de la pancreatitis. Los tumores ampulares tanto benignos como malignos pueden aparecer de forma esporádica o en el contexto de síndromes genéticos. En pacientes con síndromes de poliposis hereditaria, como poliposis adenomatosa familiar y cáncer colorrectal hereditario sin poliposis, la incidencia de tumores ampulares aumenta entre 200 y 300 veces.
• Carcinoma de vesícula biliar: la diseminación del cáncer más allá de la vesícula biliar puede causar estenosis y obstrucción de las vías biliares largas, lo cual es un signo de mal pronóstico. Es una de las neoplasias malignas comunes entre las neoplasias malignas gastrointestinales. 
• Colangiocarcinoma: este cáncer se origina en el epitelio biliar y generalmente se acompaña de quistes de colédoco, colangitis esclerosante primaria, colitis ulcerosa crónica e infestación por parásitos hepáticos. La ictericia obstructiva es la principal manifestación clínica del colangiocarcinoma. El colangiocarcinoma es más común en las partes superiores del árbol biliar (tumor hiliar o de Klatskin) que en las partes inferiores del árbol biliar (cáncer del conducto biliar distal), pero puede ser difuso en el 10% de los casos.
• Cáncer hepatocelular: esta es la neoplasia maligna hepática primaria más común. El cáncer hepatocelular es la cuarta causa principal de muerte relacionada con el cáncer en el mundo y la tercera causa más común entre los hombres. A menudo se asocia con cirrosis por hepatitis B o hepatitis C. La afección puede presentarse (rara vez) con características de invasión del sistema biliar extrahepático como manifestación clínica predominante.
• Linfoma y cánceres metastásicos de hígado y nódulos portahepatis: estos cánceres a veces pueden ser la causa de estenosis malignas de los conductos biliares. El carcinoma colorrectal, el adenocarcinoma de pulmón, el carcinoma de páncreas y el carcinoma de células renales son tumores frecuentes que metastatizan al hígado. La linfadenopatía porta metastásica puede causar un alto grado de obstrucción del conducto hepático común.

Diagnóstico de la estenosis del conducto biliar

Para las personas con sospecha de obstrucción del conducto biliar, su médico primero realizará un examen físico de su abdomen. Además, dependiendo de la causa del bloqueo, su médico puede ordenar una o más de las siguientes pruebas.

Análisis de sangre

Los análisis de sangre que se pueden usar para el diagnóstico se enumeran a continuación:

• Hemograma completo
• Bilirrubina total
• Bilirrubina directa
• Bilirrubina indirecta
• Alanina aminotransferasa (ALT)
• Aspartato aminotransferasa (AST)
• Transferencia de gamma glutamil (GGT)
• Fosfatasa alcalina (ALP)
• Tiempo de protrombina (PT)
• Tasa internacional normalizada (INR)
• Velocidad de sedimentación globular (VSG)
• Lactato deshidrogenaz (LDH)
• Antígeno sérico de carbohidratos 19-9 (CA19-9)

Ecografía

La ecografía suele ser la primera prueba que se realiza en personas con sospecha de obstrucción biliar. Le permite a su médico ver fácilmente los cálculos biliares.

Exploración con radionúclidos biliares (exploración HIDA)

La gammagrafía con ácido iminodiacético hepatobiliar o exploración HIDA también se denomina exploración con radionúclidos biliares. Utiliza material radiactivo para proporcionar información valiosa sobre la vesícula biliar y posibles obstrucciones.

Colangiografía

La colangiografía es una radiografía de los conductos biliares.

Resonancia magnética

Una resonancia magnética proporciona imágenes detalladas del hígado, la vesícula biliar, el páncreas y los conductos biliares.

Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)

La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) se utiliza en el diagnóstico de obstrucciones biliares y enfermedad pancreática.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

Una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) implica el uso de un endoscopio y una radiografía. Es una aplicación tanto diagnóstica como terapéutica. Le permite a su cirujano ver los conductos biliares y también se usa en el tratamiento. Esta práctica es muy útil porque mientras su médico realiza la CPRE, puede extraer cálculos y tomar muestras de biopsia si es necesario.

Tratamiento de la estenosis del conducto biliar

Si la estenosis se ha desarrollado debido a una infección, se aplica un tratamiento con antibióticos. Sin embargo, la mayoría de las veces, puede ser necesario un procedimiento intervencionista o una cirugía para el tratamiento de la estenosis del conducto biliar.

Hay dos procedimientos que se pueden realizar para abrir una estenosis del conducto biliar:

• En la CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), se avanza un endoscopio (un tubo largo y flexible con una luz y una cámara en el extremo) a través de la boca, el esófago y el estómago hasta la primera parte del intestino delgado donde se encuentra el conducto biliar. La estenosis se puede abrir colocando un stent biliar (un tubo de metal o plástico) para abrir la estenosis.
• El otro procedimiento que se puede realizar se llama PTHC (colangiografía transhepática con percutasa), en el que se inserta un catéter (drenaje) a través del hígado desde el lado derecho de la pared abdominal hasta la vía biliar. La estenosis se mantiene abierta con un catéter de plástico que ayuda a eliminar el exceso de bilis y mantiene abierta la estenosis.

Su médico decidirá qué procedimiento necesitará según la causa de la estenosis y otros factores.

En casos raros, la estenosis biliar puede requerir cirugía. La cirugía se realiza para extirpar la parte estrecha del conducto biliar y luego reconectar el conducto biliar sano.