La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte y discapacidad tanto en hombres como en mujeres en los países desarrollados. La hiperlipidemia es un factor de riesgo primario e importante para la enfermedad coronaria. El uso de estatinas para tratar la hiperlipidemia y reducir la carga de las enfermedades cardíacas es uno de los mayores avances en la terapéutica cardiovascular en la historia reciente.
El colesterol y los triglicéridos se clasifican como lípidos y ambos son componentes normales y vitales del plasma. Dado que son hidrófobos e insolubles, se transportan en el plasma a través de lipoproteínas. Se han identificado cinco clases principales de lipoproteínas. Se trata de quilomicrones, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL), lipoproteínas de densidad media (IDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL). Mientras que los quilomicrones y VLDL se consideran lipoproteínas ricas en triglicéridos, las IDL, LDL y HDL se consideran lipoproteínas ricas en colesterol. Es de primordial importancia evaluar las LDL, incluidos los niveles de IDL y HDL entre las lipoproteínas. Estas dos lipoproteínas difieren en varios aspectos, incluida su actividad de transporte de colesterol. Simplemente pon, El LDL transporta el colesterol desde el hígado a los tejidos periféricos; por el contrario, el HDL elimina el colesterol del medio ambiente y lo lleva al hígado.
La evidencia científica apoya una relación causal entre la hiperlipidemia y la enfermedad coronaria. La aterosclerosis coronaria prematura, que causa síntomas de enfermedad coronaria, es la consecuencia más común e importante de la hiperlipidemia. El colesterol LDL alto es un factor pronóstico importante y positivo de enfermedad coronaria. Aunque el colesterol probablemente contribuye a la enfermedad coronaria de varias formas, el mecanismo principal es la oxidación de LDL. La oxidación facilita que las lipoproteínas se vuelvan “pegajosas” y se adhieran al endotelio de los vasos sanguíneos, lo que provoca aterosclerosis. Se ha observado una correlación inversa entre el HDL y el riesgo de enfermedad coronaria, por lo que el colesterol HDL alto se considera protector contra el desarrollo de enfermedad coronaria.
Aunque los datos son contradictorios, la mayoría de los datos apuntan a una asociación entre los triglicéridos altos como un factor de riesgo independiente para la enfermedad coronaria. Se sabe que la obesidad, la inactividad, el tabaquismo, el exceso de alcohol, la ingesta alta de carbohidratos, las enfermedades (p. Ej., Diabetes tipo 2, insuficiencia renal, síndrome nefrótico) y medicamentos (p. Ej., Corticosteroides, estrógenos, retinoides) son factores de riesgo de triglicéridos altos.
Los fármacos antihiperlipidémicos se dividen en 6 categorías según su mecanismo de acción.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa
Estos medicamentos (a menudo llamados “estatinas”) son inhibidores competitivos reversibles de la HMG-CoA reductasa, la enzima que limita la velocidad en la biosíntesis del colesterol. La HMG-CoA reductasa cataliza la conversión de HMG-CoA en mevalonato, un precursor del colesterol en el hígado. La inhibición de esta enzima disminuye la síntesis de colesterol, resultando particularmente en una disminución del nivel de LDL en suero. Aunque el mecanismo de acción parece simple, la mayoría de las reducciones de LDL observadas con estos fármacos se deben a cambios compensatorios secundarios producidos por la inhibición enzimática. La inhibición de la HMG-CoA reductasa reduce las concentraciones de colesterol intracelular, lo que aumenta la síntesis y expresión de los receptores de LDL en el hígado. Esta regulación al alza de los receptores de LDL es una respuesta compensatoria dirigida a restaurar la homeostasis del colesterol intracelular.
Además de sus impresionantes efectos reductores de LDL, los inhibidores de la HMG-CoA reductasa aumentan el HDL y reducen moderadamente los triglicéridos. Estos medicamentos también reducen los procesos inflamatorios que pueden estar asociados con la aterosclerosis al reducir los niveles de proteína C reactiva.
Derivados del ácido fíbrico
A pesar de la larga experiencia con gemfibrozil, existen varias incertidumbres en torno al mecanismo de acción preciso. El principal efecto de las lipoproteínas es reducir los triglicéridos y aumentar las concentraciones de HDL. La capacidad del gemfibrozil para reducir los triglicéridos se atribuye a un aumento en la actividad de la lipoproteína lipasa, lo que resulta en un mayor catabolismo de VLDL. El gemfibrozil también puede suprimir la lipólisis en el tejido adiposo, reducir el flujo de ácidos grasos libres y disminuir la tasa de síntesis de triglicéridos. El aumento de HDL observado con gemfibrozil puede deberse a una mayor síntesis de apolipoproteína A-1 o puede estar relacionado indirectamente con la capacidad del fármaco para reducir las VLDL. Gemfibrozil ejerce un efecto variable y menor sobre los niveles de LDL.
El fenofibrato es un profármaco cuyo metabolito activo se convierte en ácido fenofíbrico. El ácido fenofíbrico inhibe la síntesis de triglicéridos y acelera la eliminación de lipoproteínas.
Eliminadores de ácidos biliares
Los captadores de ácidos biliares son únicos entre los antihiperlipidémicos en que no se absorben sistémicamente y son los fármacos más seguros disponibles para el tratamiento de la hipercolesterolemia. Aunque difieren en las estructuras químicas, todos son copolímeros grandes que funcionan como resinas de intercambio aniónico en la luz intestinal. Aquí se unen a los ácidos biliares, formando un complejo insoluble y provocando un gran aumento de los ácidos biliares en las heces. Las vías implicadas en el metabolismo del colesterol y los ácidos biliares están entrelazadas y estrechamente relacionadas. Aunque los agentes resinosos quelan los ácidos biliares e inhiben su recirculación enterohepática, se ha observado un aumento de 3 a 10 veces en la dirección del colesterol hacia la síntesis de ácidos biliares. Esta disminución de las concentraciones de colesterol intracelular conduce a dos cambios compensatorios: Aceleración de la actividad de la HMG-CoA reductasa y regulación positiva de los receptores de superficie de las células LDL. Dos cambios homeostáticos aumentan las concentraciones de colesterol intracelular para su conversión en ácidos biliares a través del aumento de la síntesis de colesterol o el aumento de la captación y eliminación de LDL del plasma. Por lo tanto, los secuestrantes de ácidos biliares aumentan la desviación del colesterol a la síntesis de ácidos biliares, reducen las reservas de colesterol intracelular y dan como resultado un aumento del catabolismo de las LDL en el hígado. ya sea por aumento de la síntesis de colesterol o aumento de la captación y eliminación de LDL del plasma. Por tanto, los secuestrantes de ácidos biliares aumentan la desviación del colesterol a la síntesis de ácidos biliares, reducen las reservas de colesterol intracelular y dan como resultado un aumento del catabolismo de las LDL en el hígado. ya sea por aumento de la síntesis de colesterol o aumento de la captación y eliminación de LDL del plasma. Por tanto, los secuestrantes de ácidos biliares aumentan la desviación del colesterol hacia la síntesis de ácidos biliares, reducen las reservas de colesterol intracelular y dan como resultado un aumento del catabolismo de las LDL por el hígado.
Ácido nicotínico (niacina) (Niacpan)
Se cree que la niacina actúa sobre una lipasa sensible a hormonas; Esto conduce a la inhibición de la liberación de ácidos grasos libres del tejido adiposo (lipólisis). La inhibición de la lipólisis conduce a una reducción del transporte de ácidos grasos libres al hígado y, por tanto, a una disminución de la síntesis de VLDL. Esta reducción de VLDL también provoca una disminución de LDL. Se cree que un aumento de la actividad de la lipoproteína lipasa producida por el ácido nicotínico aumenta la velocidad de eliminación de los triglicéridos de quilomicrones del plasma. Se cree que el mecanismo subyacente del aumento de HDL se debe a la reducción de la transferencia de lípidos de colesterol de HDL a VLDL y al retraso en la eliminación de HDL. Los beneficios clínicos y el daño potencial del ácido nicotínico están en duda luego del estudio AIM-HIGH que se analiza más adelante en la sección.
Inhibidores selectivos de la absorción de colesterol
Ezetimiba es el primer y único agente de una clase de fármacos denominados inhibidores selectivos de la absorción del colesterol . Ezetimiba es bilirrubina que se localiza en la pared intestinal donde se convierte en el metabolito glucurónido. Las células epiteliales intestinales parecen actuar sobre el borde del cepillo, inhibiendo selectivamente la absorción de colesterol de fuentes dietéticas y biliares. La disminución de la absorción de colesterol provoca una disminución en la entrega de colesterol al hígado. Por lo tanto, hay menos colesterol en las reservas del hígado, lo que permite eliminar más colesterol de la sangre. Ezetimiba no afecta la absorción de vitaminas liposolubles o triglicéridos, una ventaja sobre los quelantes de ácidos biliares. Los conjugados de ezetimiba y / o glucurónido circulan por vía enterohepática, liberando el agente repetidamente en el intestino y reduciendo la exposición sistémica. El beneficio clínico de ezetimiba es cuestionable.
Suplementos de aceite de pescado
Los ácidos grasos poliinsaturados omega-3, especialmente el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA) son nutrientes esenciales. Lovaza es una combinación altamente concentrada de ésteres de EPA y DHA. El mecanismo de acción principal de los PUFA es una reducción en la producción hepática de triglicéridos que reduce la producción de VLDL (aproximadamente un 45%). El HDL no se ve afectado en gran medida y el LDL puede aumentar. Los eventos adversos suelen ser leves e incluyen erutación, dispepsia y desviación del gusto.
