La leucemia linfocítica crónica (LLC) es un tipo de cáncer de sangre y médula ósea.
El término “ide crónica en la leucemia linfocítica crónica suele ser el resultado de una progresión más lenta que otros tipos de leucemia. En la leucemia linfocítica crónica, el término “gelir linfocítico proviene de células afectadas por la enfermedad (un grupo de glóbulos blancos llamados linfocitos que ayudan a su cuerpo a combatir infecciones).
La leucemia linfocítica crónica afecta más comúnmente a los adultos mayores.
Aunque la edad media en el momento del diagnóstico es de 65 años, su frecuencia aumenta con la edad y alcanza 50 / 100.000 en el grupo de población mayor de 70 años. Solo el 10% de los casos son menores de 55 años.
Los síntomas de la leucemia linfocítica crónica
Muchas personas con leucemia linfocítica crónica no tienen síntomas en una etapa temprana. Los siguientes síntomas pueden observarse en pacientes con síntomas.
- Ganglios linfáticos agrandados pero indoloros
- fatiga
- fuego
- Dolor en el abdomen superior izquierdo, que puede ser causado por un bazo agrandado
- Sudores nocturnos
- Pérdida de peso
- Infecciones comunes
Curso clínico y pronóstico en leucemia linfocítica crónica
En la leucemia linfocítica crónica (LLC, por sus siglas en inglés), que tiene un curso clínico muy variable, algunos de los pacientes permanecen extremadamente silenciosos y asintomáticos después del diagnóstico, mientras viven sin progreso durante muchos años y algunos de ellos tienden a progresar rápidamente aunque estén en una etapa avanzada o en una etapa temprana. La supervivencia en pacientes de edad avanzada con enfermedad silenciosa se debe principalmente a causas no LLC. Sin embargo, en pacientes jóvenes con progresión avanzada o rápida, la supervivencia esperada es bastante corta debido a la falta de tratamiento curativo. Aunque la mediana de supervivencia al momento del diagnóstico varía de 1 año a más de 10 años, en la mayoría de los casos varía entre 7,5 y 10 años. Ausencia de mutaciones en el gen variable de la cadena pesada de inmunoglobulina, expresiones ZAP-70 y CD38, nivel de ß2-microglobulina,
Aunque los factores pronósticos brindan información importante al médico para el curso silencioso o progresivo de la enfermedad, lamentablemente, todavía no se han concluido pocos estudios clínicos prospectivos para aclarar este problema.
¿Cómo se diagnostica la leucemia linfocítica crónica?
La LLC es una enfermedad caracterizada por la acumulación de linfocitos pequeños, morfológicamente maduros. Para el diagnóstico, el número de linfocitos B monoclonales en la sangre periférica debe ser superior a 5000 por mm 3 y estos linfocitos deben tener propiedades inmunofenotípicas específicas para la citometría de flujo de LLC. El inmunofenotipo característico es CD5 +, CD19 +, CD20 + (bajo), CD23 +, sIg (inmunoglobulina de superficie, bajo), CD79b + (bajo), negatividad para FMC7. Debe diferenciarse de la linfocitosis B monoclonal con un inmunofenotipo similar (recuento de linfocitos B monoclonales <5000 / mm3, tamaño de los ganglios linfáticos <1,5 cm y sin anemia y / o trombocitopenia). El examen inmunofenotípico permite la diferenciación de los subtipos de linfoma, como el linfoma de células del manto y el linfoma de la zona marginal esplénica que pueden confundirse con LLC, y también pueden proporcionar información importante en términos de pronóstico. A diferencia de otras leucemias, el examen de médula ósea no es necesario a menos que haya citopenias que no se puedan explicar con LLC. A diferencia de otras enfermedades linfoproliferativas, no se recomienda la biopsia de ganglios linfáticos a menos que haya una mejora que sugiera la transformación de Richter, como el rápido crecimiento tumoral y la agravación clínica.
Etapas de la leucemia linfocítica crónica
Etapa 0: hay un aumento en el número absoluto de linfocitos, principalmente atrapados por casualidad solo en la sangre. La proporción de linfocitos de la médula ósea también aumentó.
Etapa 1: con el aumento en el número absoluto de linfocitos, crecieron los ganglios linfáticos.
Etapa 2: el bazo ha crecido con el aumento en el recuento absoluto de linfocitos.
Etapa 3: la anemia comienza a desarrollarse.
Etapa 4: reducción de plaquetas.
Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica
En el enfoque general, en la enfermedad de etapa temprana asintomática recién diagnosticada (Rai 0, Binet A), se recomienda un seguimiento sin tratamiento en 3-6 meses a menos que haya una progresión.
Rai moderado y moderado (Grado I y II) y de alto riesgo (Grado III y IV), o pacientes B y C según la clasificación de Binet, generalmente se benefician del tratamiento. Algunos de estos pacientes (riesgo moderado Rai y etapa Binet B) pueden ser seguidos sin tratamiento a menos que haya síntomas o signos de progresión.
Para la definición de enfermedad activa o progresiva, se requiere al menos uno de los siguientes criterios;
- Hallazgos progresivos de insuficiencia de médula ósea.
Anemia leve nueva o emergente , y / o
profundización de la trombocitopenia - Esplenomegalia masiva (al menos 6 cm más allá del margen costal izquierdo) o progresiva o sintomática
- Linfadenopatía masiva (más de 10 cm de diámetro) o progresiva o sintomática
- Linfocitosis progresiva. El recuento de linfocitos
aumentó en más del 50% en 2 meses o el tiempo de duplicación de linfocitos es inferior a 6 meses
. En pacientes con recuento de linfocitos de menos de 30,000 / µL al momento del diagnóstico, el tiempo de duplicación de linfocitos como un parámetro único no debe tomarse como criterio para el inicio del tratamiento. - Anemia hemolítica autoinmune y / o
trombocitopenia que no responden a corticosteroides o enfoques de tratamiento estándar . - Presencia de síntomas sistémicos
a. Pérdida de peso de más del 10% del peso corporal en los últimos 6 meses
Debilidad y fatiga significativas
b.
Fiebre superior a 38 grados durante 2 semanas o más sin signos de infección
c.
Los sudores nocturnos durante 1 mes o más sin signos de infección La
hipogammaglobulinemia o la
presencia de proteínas monoclonales u oligoclonales sin otros criterios, así como el recuento absoluto de linfocitos , no deben considerarse como una medida única del inicio del tratamiento .
En pacientes con enfermedad activa o progresiva e indicados para tratamiento , primero se recomienda la eliminación de 17p .
•R-FC es el enfoque de tratamiento recomendado para pacientes sin deleción de 17p y menores de 70 años con cumplimiento médico .
R + F, P (pentostatina) + C + R, B (bendamustin) + R y FC también se pueden administrar a este grupo de pacientes .
•Clorambucilo de fármaco único , combinaciones de fármacos alquilantes con o sin rituximab (como R ± CVP), fludarabina (R ± F) o bendamustina (R ± B), R-FC de dosis reducida (FCR-lite) o FC).
• Se puede administrar clorambucilo ± R, un agente único rituximab o dosis altas de esteroides a pacientes que no tienen una deleción de 17p pero que no pueden usar enfermedad concomitante o análogo de purina .
• Los pacientes con deleción de 17p pueden recibir alemtuzumab (baja eficacia en masas> 5 cm), dosis altas de metilprednisolona + rituximab, bendamustina o CFAR. Incluso si se obtiene una respuesta, la duración de la respuesta será muy corta, y se recomienda el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas para pacientes con donantes apropiados y pacientes médicamente apropiados con respuesta completa o parcial. Las expectativas son pobres en pacientes que no tienen donantes apropiados o que no tienen cumplimiento médico y en pacientes con recurrencia después de la primera respuesta. R-CHOP, hyperCAD, ofatumumab o GA-101 se pueden probar en este grupo de pacientes.
• Pacientes con deleción de 17p y recaída posterior y pacientes con resistencia primaria a la fludarabina: en general, las recurrencias que ocurren dentro de los 24 meses posteriores a la inmunoquimioterapia o dentro de los 12 meses posteriores a la quimioterapia se consideran recaídas tempranas.
o En el caso de recurrencias tardías, el tratamiento de primera línea puede aplicarse nuevamente.
o R-FC, R-PC, B ± R, FluCAM, CHOP ± R, hyperCVAD, EPOCH ± R, CFAR, OFAR, ofatumomab, GA-101, alemtuzumab ± R, dosis altas de metilprednisolona + R Cladribine ± R también se puede probar.
o Los pacientes mayores de 70 años pueden recibir dosis reducidas de R-FC, dosis reducidas de R-PC, B ± R, dosis altas de metilprednisolona + R, clorambucilo ± R, ofatumomab, clorambucilo ± ofatumomab, GA-101 o un agente de dosis única intensivo rituximab.
• Casos con resistencia primaria a la fludarabina;
o El trasplante alogénico de células madre puede aplicarse a pacientes con donantes apropiados y pacientes con cumplimiento médico.
o R-FC con dosis reducidas, R-PC con dosis reducidas, B ± R, dosis altas de metilprednisolona + R, clorambucilo ± R, ofatumomab, clorambucilo ± ofatumomab, GA-101 o dosis única intensiva para pacientes sin donantes apropiados o sin cumplimiento médico El agente se puede administrar rituximab.
• Los pacientes con transformación histológica son tratados como linfoma agresivo.
Evaluación de respuesta
La evaluación de la respuesta se realiza al final de los tratamientos planificados.
El examen físico y los parámetros sanguíneos (hemograma) se utilizan en la evaluación de la respuesta. Se puede repetir si las técnicas de imagen se han utilizado por algún motivo al principio (como USG, radiografía de tórax PA y CT).
Para una respuesta completa (al menos 2 meses después del final del tratamiento) se deben cumplir todos los siguientes criterios.
1. El número de linfocitos en la sangre periférica debe ser <4000 / mm3
2. No debe haber linfadenomeg palpable (1.5 cm o menos)
3. Sin esplenomegalia o hepatomegalia
4. Sin hallazgos constitucionales (pérdida de peso, fiebre, sudores nocturnos, fatiga significativa)
5. La imagen sanguínea debería volver a la normalidad sin el factor de crecimiento (neutrófilos> 1500 / mm3, plaquetas> 100.000 / mm3, Hb> 11 g / dL)
Para una respuesta parcial, debe haber al menos 2 de los siguientes y
continuar durante al menos 2 meses
- Disminución del recuento de linfocitos de sangre periférica en un 50% o más en comparación con el valor basal
- El tamaño total de la linfadenomegalia afectada
retrocedió en un 50% o más - Afectados hepatomegalia y / o tamaño esplenomegalia de 50%
y en la disminución - Al menos uno de los recuentos sanguíneos vuelve a la normalidad o
aumenta en un 50% o más desde el inicio
La enfermedad progresiva requiere la presencia de cualquiera de los siguientes:
- Aumento del recuento de linfocitos en un 50% o más en comparación con el valor basal
- Aumento del tamaño de los ganglios linfáticos en un 50% o más en comparación con el valor inicial
- Hepatomegalia o esplenomegalia (
aumento de tamaño en un 50% o más) - Presencia de nueva lesión.
Seguimiento en pacientes con LLC
Se recomienda una historia clínica, examen físico, hemograma, química sanguínea de rutina, frotis de sangre periférica e imágenes si es necesario cada 2-3 meses.
Las funciones cardíacas y pulmonares deben evaluarse para detectar complicaciones a largo plazo. Debido al riesgo de malignidad secundaria, los programas de detección del cáncer deben realizarse regularmente.
Tratamiento de apoyo en pacientes con LLC
o Se recomienda la vacuna anual contra la gripe y el neumococo cada 5 años.
o Los pacientes con antibióticos recurrentes y parenterales frecuentes deben ser tratados con antibióticos apropiados. Los pacientes con niveles de IgG en suero <500 mg / dL también deben recibir tratamiento de inmunoglobulina intravenosa mensualmente (dosis 0.3-0.5 mg / kg).
o Se recomienda el aciclovir o equivalente para la profilaxis del virus del herpes o el trimetoprim-sulfamethaxazol para Pneumocysitis carinii en pacientes tratados con análogo de purina y / o alemtuzumab. Además, se recomienda alemtuzumab para la antigenemia por citomeglovirus cada 1-2 semanas o para la profilaxis con valganciclovir, incluida la duración completa del tratamiento y 2 meses después del tratamiento.
o Todos los pacientes sometidos a rituximab
deben hacerse la prueba de HBsAg y HBcAb para hepatitis B. Si una de las pruebas de detección es
positiva, la carga viral de hepatitis B debe evaluarse mediante PCR.
Cada paciente
con positividad de HBsAg o HBcAb debe recibir terapia antiviral empírica en combinación con quimioterapia . tratamiento
El
monitoreo de la carga viral de la hepatitis B debe realizarse por PCR cada mes y luego cada 3 meses .
a. Si la carga viral es negativa, el tratamiento es profiláctico.
b. Si no hay disminución en la carga viral, se debe consultar a la gastroenterología. La profilaxis debe continuarse durante al menos 6 meses después del final de la quimioterapia. El
gastroenterólogo debe evaluar la duración del tratamiento en pacientes con hepatitis B activa .
