El linfoma folicular (FL) es un tipo de linfoma no Hodgkin (LNH) de crecimiento lento , típicamente causado por linfocitos B. Está en la clase de linfomas de células B. Este subtipo de linfoma representa del 20 al 30 por ciento de todos los casos de LNH.
Los síntomas comunes de FL incluyen agrandamiento de los ganglios linfáticos en el cuello, las axilas, el abdomen o la ingle, así como fatiga, falta de aire, sudoración nocturna y pérdida de peso. En general, no existe un síntoma significativo de la enfermedad al momento del diagnóstico en pacientes con FL.
El linfoma folicular generalmente se considera una enfermedad crónica, no una especie completamente curable. Los pacientes pueden sobrevivir durante muchos años en forma de este linfoma. La tasa de supervivencia promedio de 5 años en el grupo de pacientes de bajo riesgo es de alrededor del 91%.
Diagnóstico en linfoma folicular
La biopsia por ganglio linfático escisional debe preferirse para el diagnóstico. El informe histológico debe hacerse de acuerdo con la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Tabla 1). El linfoma folicular se divide en grados 1, 2 y 3 de acuerdo con el número de centroblastos (células foliculares grandes sin muescas) en cada área de crecimiento grande; Los casos de grado 3 se dividen en 3A y 3B. Los grados 1, 2 y 3A tienen propiedades histológicas y moleculares similares y siguen un curso indolente (lento). El grado 3B es histológicamente similar al linfoma difuso de células B grandes, tiene diferentes características moleculares y es más agresivo clínicamente. La afectación de la médula ósea se observa con frecuencia como agregados linfoides paratrabeculares.
Estadificación en el linfoma folicular
Dado que la elección del tratamiento en el linfoma folicular se planificará de acuerdo con la etapa de la enfermedad, la estadificación correcta es importante, especialmente en un pequeño número de pacientes en etapa temprana (10-15%). El sistema revisado Ann Arbor se utiliza para la puesta en escena. El tórax con contraste y la tomografía computarizada abdominopélvica (TC) deben realizarse con fines de estadificación. La tomografía computarizada por tomografía por emisión de positrones (PET-CT) no es obligatoria, pero se recomienda para pacientes sometidos a radioterapia (RT) en etapa temprana o curativa. Se debe examinar la biopsia de médula ósea, la aspiración y la citometría de flujo.
De acuerdo con el sistema de estadificación de Ann Arbor, la enfermedad en etapa 1 y etapa 2 se considera como enfermedad en etapa temprana etapa 3 y etapa 4 como etapa avanzada.
En la etapa 1, hay un solo ganglio linfático o afectación de ganglios linfáticos adyacentes.
En la etapa 2, hay 2 o más ganglios linfáticos involucrados en el mismo lado del diafragma.
En la etapa 3, hay afectación ganglionar o esplénica en ambos lados del diafragma y afectación ganglionar en el diafragma.
En el estadio 4, hay afectación linfática extra adyacente.
Tratamiento del linfoma folicular
Tratamiento del linfoma folicular en estadio temprano (estadio 1-2)
En los pacientes en etapa inicial con carga tumoral asintomática y baja, la radioterapia de campo involucrada (24-36 Gy) tiene potencial curativo y no se han demostrado dosis altas (40-45 Gy). Si se espera una morbilidad significativa de la radioterapia dependiendo de la localización del tumor (p. Ej., Cervical, síndrome de Cycka; supresión abdominal, mieloablativa) o si el paciente no prefiere la radioterapia, entonces esperar y ver es una alternativa racional. La quimioterapia sistémica puede preferirse en pacientes con alta carga tumoral o sintomáticos en estadio temprano, como en la enfermedad en estadio avanzado.
Tratamiento del linfoma folicular en estadio avanzado (estadio 3-4)
No se ha demostrado que el tratamiento temprano en pacientes con estadio avanzado asintomático de LF beneficie la supervivencia general o específica de la enfermedad. Debido a la falta de modalidad de tratamiento curativo, el riesgo de neoplasia secundaria y la posibilidad de regresión espontánea en el 10-20% de los casos, el tratamiento debe iniciarse en presencia de enfermedad ganglionar o extranodal sintomática, disfunción orgánica, síntomas B o citopenias. Los criterios GELF modificados o los criterios BNLI generalmente se usan para iniciar el tratamiento. Existen varios ensayos aleatorios que muestran la ventaja de supervivencia general de agregar Rituximab (R) a la quimioterapia inicial en pacientes en estadio avanzado con indicaciones de tratamiento. Se pueden administrar R-CHOP, R-bendamustina y R-CVP. La supervivencia libre de progresión con R-CVP es menor que con R-CHOP. La supervivencia libre de progresión con R-Bendamustina fue más larga que RCHOP. R-CHOP y R-Bendamustin pueden administrarse en pacientes con remisión completa y supervivencia libre de enfermedad más prolongada. Debe recordarse que no hay suficiente información sobre la eficacia de la bendamustina para el FL de grado 3 ya que se incluyeron en los estudios pacientes con FL de grado 1-2. Los regímenes basados en fludarabina (fludarabina / ciclofosfamida o fludarabina / mitoxantrona) no se recomiendan en atención primaria debido a la alta toxicidad hematológica.
En pacientes con contraindicaciones para inmunoquimioterapia intensiva, se puede usar rituximab solo, radioinmunoterapia (RIT), agentes alquilantes de un solo agente (ciclofosfamida, clorambucilo) o combinaciones de los mismos con R como enfoques de tratamiento.
Terapia de mantenimiento en el linfoma folicular
La terapia de mantenimiento con rituximab durante 2 años mejora la supervivencia libre de progresión, pero no tiene ningún efecto sobre la supervivencia general. El beneficio de una terapia de mantenimiento más corta es baja. La consolidación con radioinmunoterapia prolonga la supervivencia libre de progresión solamente y tiene un beneficio menor en comparación con rituximab durante 2 años.
En atención primaria, el beneficio del trasplante autólogo de células madre (OCIT) es limitado y solo prolonga la supervivencia libre de progresión, sin ventaja sobre la supervivencia general. Por lo tanto, no se recomienda la OCT en pacientes que responden a la atención primaria.
Tratamiento recurrente / recaída del linfoma folicular
Debido al riesgo de transformación secundaria a linfoma agresivo, se recomienda encarecidamente repetir la biopsia.
Al igual que en la atención primaria, esperar y ver es un enfoque recomendado en pacientes asintomáticos con baja carga tumoral. La elección de la terapia de segunda línea en pacientes con indicación de tratamiento depende de la efectividad de los tratamientos previos. En las recurrencias tempranas (<12-24 meses), se deben seleccionar esquemas de tratamiento sin resistencia cruzada (bendamustina después de CHOP o viceversa). Se debe agregar rituximab al programa de tratamiento si logra una remisión de> 6 meses en el tratamiento anterior.
La monoterapia con rituximab puede usarse en pacientes con baja carga tumoral sintomática.
El mantenimiento de 2 años con rituximab tiene un perfil tolerable de efectos secundarios y, según el metaanálisis sistemático, la administración de terapia con anticuerpos durante la inducción en pacientes que no recibieron Rituximab en atención primaria prolonga el tiempo libre de progresión y la supervivencia en comparación con un metanálisis.
La quimioterapia autóloga con dosis altas de quimioterapia asistida por células madre puede usarse como terapia de refuerzo después de la segunda o tercera línea de tratamiento.
Se puede considerar el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas potencialmente curativas (preferiblemente con regímenes de intensidad reducida) en pacientes jóvenes seleccionados de alto riesgo o pacientes recurrentes después de OCTT, particularmente en recaídas tempranas y enfermedad refractaria.
