Linfoma Linfoblástico

El linfoma linfoblástico es una forma agresiva de linfoma no Hodgkin. Es una especie relativamente rara que representa aproximadamente el 2% de los linfomas no Hodgkin. Es uno de los linfomas infantiles más comunes. Constituye un tercio de los linfomas no Hodgkin infantiles. Es más común en hombres.

El linfoma linfoblástico generalmente se desarrolla a partir de linfocitos T, pero a veces también se desarrolla a partir de linfocitos B. Clínicamente, el linfoma linfoblástico se comporta de manera muy similar a la leucemia linfoblástica aguda (LLA) y las dos afecciones a menudo se tratan de manera similar. En el linfoma linfoblástico, los linfocitos anormales se encuentran en los ganglios linfáticos o en la glándula timo, mientras que en la leucemia linfoblástica aguda, los linfocitos anormales se encuentran principalmente en la sangre y la médula ósea. Cuando la enfermedad se limita a las regiones ganglionares y extranodales primarias con un compromiso mínimo de la médula ósea (<20% de linfoblastos en la médula ósea), se diagnostica un linfoma linfoblástico. El diagnóstico de linfoma linfoblástico agudo requiere al menos un 20% de linfoblastos en la médula ósea.

Causas del linfoma linfoblástico y el desarrollo de la enfermedad.

El linfoma linfoblástico está asociado con la exposición a radiación o pesticidas y un sistema inmunitario debilitado, ya sea congénito o adquirido. Es más común en niños y adultos jóvenes. Esto se debe a las células T inmaduras en más del 80% de los casos y a las células B inmaduras en otros casos. Los linfoblastos se infiltran en las estructuras nodales o extranodales, y su diseminación a la médula ósea y al sistema nervioso central a menudo se asocia con grandes masas mediastínicas.

El linfoma linfoblástico es agresivo y progresa rápidamente, visto en más del 70% de los pacientes como enfermedad en estadio IV. La linfadenopatía difusa altera la inmunidad, permite infecciones oportunistas y puede comprimir estructuras adyacentes. En 30-50% de los pacientes, los linfoblastos se filtran a la médula ósea y causan hematopoyesis ineficaz. Muchos investigadores han sugerido que tanto el linfoma linfoblástico como la leucemia linfoblástica aguda (LLA) pueden ser parte de un espectro clínico de un solo trastorno linfoproliferativo maligno.

 Las mutaciones genéticas como RUNX1   y / o   ETV6  ,  FLT3  ,   IDH1 / 2  ,   TET2  , NOTCH1 y  DNMT3A son comunes en los pacientes.

Síntomas de linfoma linfoblástico

Hasta el 75% de los pacientes con linfoma linfoblástico de células T pueden experimentar los siguientes síntomas:

  • Falta de aliento
  • Sibilancias
  • Respiración audible silbante
  • Dificultad para tragar
  • Una masa mediastínica anterior que puede aparecer como hinchazón de la cabeza y el cuello.

Los siguientes síntomas pueden verse en pacientes con linfoma linfoblástico de células B:

  • Fiebre alta
  • Sudores nocturnos
  • Pérdida de peso

Los siguientes síntomas pueden observarse tanto en el linfoma linfoblástico de células B como de células T:

  • Anemia
  • Sangrado
  • Hematomas
  • Trastornos neurológicos
  • Esplenomegalia

Diagnóstico de linfoma linfoblástico

Para el diagnóstico de linfoma linfoblástico, su médico primero obtendrá información sobre su historial de salud y realizará un examen físico. Los órganos como los ganglios linfáticos, el bazo y el hígado se evaluarán durante el examen físico.

Su médico puede ordenar las siguientes pruebas para diagnosticar el linfoma linfoblástico:

  • Análisis de sangre : Los análisis de sangre como frotis periférico, hemograma, LDH, enzimas hepáticas pueden dar una idea sobre la enfermedad.
  • Biopsia : La biopsia de médula ósea o la biopsia de ganglio linfático se encuentran entre las pruebas realizadas para el diagnóstico definitivo de la enfermedad.
  • Tomografía computarizada : Este examen, que crea imágenes detalladas de su cuerpo, puede proporcionar información importante sobre el estado general de los ganglios linfáticos y órganos agrandados.
  • PET / CT : Es un método de imagen utilizado con frecuencia para la propagación y estadificación de la enfermedad.

Estadificación del linfoma linfoblástico

El sistema de estadificación Ann Arbor es un sistema de estadificación comúnmente utilizado para los subtipos de linfoma no hodgkiniano (NHL), incluido el linfoma linfoblástico. Sin embargo, el sistema de estadificación de Murphy se usa ampliamente en el linfoma linfoblástico pediátrico y se ha demostrado que proporciona información pronóstica más útil. La comparación de los sistemas de estadificación Ann Arbor y Murphy en adultos con linfoma linfoblástico ha demostrado que el sistema Ann Arbor proporciona una estimación más precisa de la supervivencia.

El sistema de estadificación de Ann Arbor es el siguiente:

  • Etapa I: en algún lugar en 1 lado del diafragma
  • Etapa II: múltiples ubicaciones en 1 lado del diafragma
  • Etapa III: regiones a ambos lados del diafragma (masa mediastínica; derrame pleural; enfermedad abdominal no resecable)
  • Etapa IV: enfermedad común, médula ósea o sistema nervioso central
  • Subconjuntos (E – Extranodal; S – Bazo; Síntomas B – (Fiebre> 38 ° C, pérdida de peso en 6 meses> 10%, sudores nocturnos))

Tratamiento del linfoma linfoblástico

Los pacientes con linfoma linfoblástico deben tratarse en un centro con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de linfomas de alto grado. Los pacientes con linfoma linfoblástico y fiebre neutropénica deben ser hospitalizados.

Comenzar la quimioterapia lo antes posible y la quimioterapia combinada produce una excelente respuesta para el linfoma linfoblástico, pero la recaída es común. Puede ser necesario insertar un catéter venoso central de doble luz para facilitar la administración de agentes quimioterapéuticos. Los medicamentos de apoyo ayudan a controlar las náuseas, los vómitos, el síndrome de lisis tumoral y las infecciones.

En pacientes apropiados, se puede utilizar un trasplante autólogo o alogénico de células madre.

Hyper-CVAD

Hyper-CVAD (ciclofosfamida fraccionada, vincristina, adriamicina [doxorrubicina] y dexametasona) es un régimen común utilizado en pacientes con linfoma linfoblástico. Este régimen respondió en el 100% de los pacientes y el 91% proporcionó una respuesta completa. Se logró una supervivencia global del 70% durante un período de 3 años.

A pesar de las altas tasas de remisión inicial, el 40-60% de los adultos eventualmente recaen, las tasas de recurrencia son bastante altas en pacientes con características de mal pronóstico. 

Terapias en la fase de investigación.

Se han iniciado varios ensayos clínicos con inhibidores de gamma-secretasa (GSI), con medicamentos existentes que pueden inhibir la activación del complejo principal de oncogén y gamma secretasa NOTCH1 en NOTCH1, T-ALL. Sin embargo, estos estudios han llevado a resultados clínicos decepcionantes debido a la toxicidad limitante de la dosis y las bajas tasas de respuesta. Se han informado respuestas prometedoras a los GSI de segunda generación y se han informado toxicidades más leves.

Tratamiento del linfoma linfoblástico en niños.

Los niños con linfoma linfoblástico tienen tasas de supervivencia sin enfermedad a 5 años que van del 60% al 80%, con regímenes de quimioterapia similares al tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda (LLA). 

Muchos se caracterizan por la inducción de remisión intensiva tipo leucemia estándar, la profilaxis del sistema nervioso central, la consolidación y la atención a largo plazo. La mayoría de estos estudios produjeron tasas de supervivencia sin enfermedad a largo plazo del 40-60% en adultos.

Pronóstico de linfoma linfoblástico

La definición de factores pronósticos para pacientes con linfoma linfoblástico ha sido inconsistente debido a la falta de una distinción clara entre leucemia linfoblástica aguda (LLA) y linfoma linfoblástico y la distinción entre casos adultos y pediátricos. Con base en el potencial para la intensificación temprana del tratamiento, es crucial determinar factores pronósticos confiables para la clasificación del riesgo de la investigación clínica. Algunos de los factores pronósticos comúnmente utilizados incluyen:

  • Más de 30 años
  • Etapa avanzada de Ann Arbor (Etapa III o IV)
  • Compromiso de la médula ósea
  • Compromiso del sistema nervioso central
  • Compromiso de sangre periférica / componente leucémico
  • Síntomas B
  • Puntaje avanzado del índice internacional de pronóstico de más de 2
  • Hora de obtener una respuesta completa
  • Nivel de lactato deshidrogenasa (LDH) más de 1.5 veces lo normal

Con los tratamientos actuales, la tasa de supervivencia general a 5 años en pacientes con linfoma linfoblástico es del 80-90%, la tasa de supervivencia general en adultos es del 45-55%. Las tasas de supervivencia sin enfermedad a 5 años oscilan entre 70-90% en niños y 45-55% en adultos.

Las tasas de respuesta al tratamiento en adultos con linfoma linfoblástico varían del 55 al 95%, y los regímenes de tipo leucemia producen tasas superiores al 70%. La tasa de supervivencia libre de enfermedad a cinco años es del 45-55% en adultos y del 70-90% en niños. Desde 1982, el uso cada vez mayor de regímenes de tipo leucemia ha aumentado la tasa de supervivencia general a 5 años del 26% al 45% en el linfoma linfoblástico del adulto.

El pronóstico de supervivencia para el linfoma no Hodgkin (NHL) se puede estimar según el Índice internacional. Este índice obtiene 1 punto cada uno para mayores de 60 años, niveles elevados de LDH en suero, estado de bajo rendimiento o estadios tumorales III o IV. Los pacientes mayores de 60 años con más de 1 región extranodal reciben puntos adicionales. De acuerdo con la puntuación del factor de riesgo índice, las tasas de supervivencia global a cinco años son las siguientes:

  • Punto 0 (cero) – Bajo riesgo (83%)
  • 1 punto – Bajo riesgo intermedio (69%)
  • 2 puntos – Riesgo medio-alto (46%)
  • 3 o más puntos: alto riesgo (32%)

Puede ocurrir localmente o en áreas extraganglionares como la médula ósea o el sistema nervioso central.

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