Linfoma Linfoplasmosítico

¿Qué es el linfoma linfoplasmosítico?

El linfoma linfoplasmacítico (LPL) es una neoplasia de linfocitos B pequeños, linfocitos plasmacitoides y células plasmáticas. Por lo general, se infiltra en la médula ósea, a veces en los ganglios linfáticos y el bazo. Macroglobulinemia de Waldenström con afectación de la médula ósea y gammapatía monoclonal de inmunoglobulina M (IgM ). La infiltración de la médula ósea puede tener un patrón difuso, intersticial o nodular. La mayoría de los LPL son Macroglobulinemia de Waldenström, con un grupo de menos del 5% que tiene IgA, IgG o no secretores. La hepatomegalia, la esplenomegalia al 15% y la linfadenopatía son los hallazgos clínicos más comunes en la anemia normocroma normocítica. La presencia de la proteína monoclonal IgM también puede conducir a afecciones como el síndrome de hiperviscosidad, neuropatía periférica, anemia hemolítica y vasculitis del complejo inmunitario.

Frecuencia de linfoma linfoplasmosítico

Su incidencia es de alrededor de 3-4 por millón por año y aumenta con la edad. La frecuencia es dos veces en hombres. Constituye el 1-2% de las neoplasias hematológicas.

Propiedades morfológicas e inmunofenotípicas del linfoma linfoplasmosítico

Los ganglios linfáticos y la médula ósea se infiltran con células de la serie B en diferentes etapas de maduración. Las células de linfoma típicamente expresan CD19, CD20, CD22 y CD79a, pero no CD5, CD10 y CD23; Esto lo distingue del linfoma folicular, la leucemia linfocítica crónica (CLL) y el linfoma de células del manto. Sin embargo, el hecho de que CD5, CD10 y CD23 se puedan ver en el 10-20% de los casos no excluye el diagnóstico.

El foco del diagnóstico de Macroglobulinemia de Waldenström es la biopsia que demuestra la participación de la médula ósea con linfocitos pequeños, que son evidencia de diferenciación de células plasmocitoides / plasmáticas. Aunque el examen citogenético no es necesario, es útil para dilucidar la presencia de mieloma IgM identificando translocaciones 14q32.

La anemia y la citopenia son comunes en el recuento sanguíneo completo. La concentración de proteína monoclonal en suero es muy variable y en la mayoría de los casos está entre 15-45 mg / dl. Estas pruebas se recomiendan de antemano ya que la presencia de aglutininas y crioglobulinas frías puede afectar la determinación de los niveles de IgM. La determinación del nivel de IgM debe basarse en la determinación de la IgM sérica total por densitometría y nefelometría, y el seguimiento debe realizarse por los mismos métodos, si es posible en el mismo laboratorio. La IgM puede formar precipitados durante el procedimiento de prueba y puede conducir artificialmente a un aumento en el nivel de bilirrubina total o una disminución en el HDL. Asimismo, se pueden observar bajos niveles de ferritina debido a la interacción de la proteína monoclonal IgM y pruebas de sangrado anormales debido a la interacción con proteínas circulantes.

También se deben analizar los niveles de microglobulina beta-2, albúmina, electroforesis de proteínas séricas e inmunoglobulina. Si es necesario, se debe determinar la viscosidad del suero. Se debe realizar el examen del fondo de ojo que respalda la hiperviscosidad. La glucoproteína asociada a la mielina, los antigangliósidos M1 y los anticuerpos IgM antisulfatidos pueden ser útiles cuando se sospecha neuropatía asociada a la IgM.

Se requiere ultrasonido y / o tomografía computarizada para evaluar el tamaño de los órganos y la adenopatía durante el diagnóstico. El cribado con PET no tiene una función de rutina a menos que se sospeche la transformación del linfoma de células grandes.

Características clínicas del linfoma linfoplasmosítico

Los hallazgos están ampliamente distribuidos. La infiltración tumoral y la proteína monoclonal del suero son los principales determinantes. Los efectos de las citopenias pueden revelar síntomas, especialmente anemia, y pueden presentarse muchos síntomas y signos con factores como hiperviscosidad, síntomas B, deposición de tejidos y efectos de anticuerpos.

Si Macroglobulinemia de Waldenström está presente, puede estar en las fases IgM-MGUS, Macroglobulinemia de Waldenström latente y Macroglobulinemia de Waldenström sintomática, respectivamente. Está presente en pacientes con macroglobulinemia asintomática sin ningún nivel de proteína monoclonal y cualquier nivel de infiltración de médula ósea, anemia, trombocitopenia, síntomas constitucionales, hepatomegalia y esplenomegalia. Esto puede llevar años. Los factores pronósticos para la progresión fueron hemoglobina <11 g / dL, beta2-microglobulina> 3 mg / dL y proteína monoclonal sérica> 3 g / dL. meses.

La médula ósea, los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo son los órganos más comúnmente afectados, mientras que rara vez se observa infiltración en otros órganos, como el pulmón, el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central. Si bien la anemia progresiva ocurre después de la afectación de la médula ósea, la enfermedad crónica, la anemia hemolítica y la anemia dilucional pueden acompañar la imagen. Se puede observar linfadenopatía y hepatoesplenomegalia en el 15-20% de los pacientes.

No hubo correlación entre el nivel de proteína monoclonal IgM en suero y el porcentaje de afectación de la médula ósea. Creo que la proteinuria de Jones Jones es frecuente, pero solo el 3% de los pacientes excede 1 gramo por 24 horas. Se observa hiperviscosidad en menos del 15% de los pacientes en el momento del diagnóstico. Los síntomas incluyen dolor de cabeza, visión borrosa, hemorragias nasales, exacerbación de la insuficiencia cardíaca congestiva y generalmente ocurren cuando el nivel de IgM es> 3000 mg / dL. Se debe realizar el examen del fondo de ojo.

Las crioglobulinas tipo I se observan en el 7-20% de los pacientes con Macroglobulinemia de Waldenström y sintomáticas en menos del 5%. En microcirculación, se puede observar artralgia, fenómeno de Raynaud, púrpura, úlceras cutáneas, acrocianosis debido a la interrupción del flujo sanguíneo. Primero se debe medir la aglutinina fría y la crioglobulina, ya que puede conducir a errores en la determinación de los niveles de IgM.

El hecho de que la IgM monoclonal conduce a la actividad de los anticuerpos que resulta en el reconocimiento específico de ciertos tejidos también causa algunos hallazgos clínicos. La neuropatía periférica puede desarrollarse en el 24% de los pacientes. La actividad de autoanticuerpos contra la parte FC de IgG conduce a la crioprecipitación y a la activación del complemento del complejo inmune IgM-IgG en las paredes de los vasos pequeños que causan vasculitis sistémica. La anemia hemolítica inmune crónica asociada con el reconocimiento de antígenos eritrocitarios específicos y la actividad de aglutinina fría puede ocurrir en menos del 10% de los pacientes. La trombocitopenia inmune puede verse y debe diferenciarse de otras causas de trombocitopenia en la Macroglobulinemia de Waldenström. La etiología no se conoce y puede unirse a anticuerpos autorreactivos y fiebre, artritis, Síndrome de Nitz Schnitzler ”caracterizado por gammapatía monoclonal y exantema urticarial crónico acompañado de dolor óseo y linfadenopatía. La enfermedad de von Willebrand adquirida y la deficiencia adquirida de C1 esterasa que conduce al angioedema rara vez se ven como hallazgos asociados con anticuerpos. La hiperviscosidad y la neuropatía autoinmune no son tan comunes en las LPL no IgM como en otras.

La acumulación de proteína monoclonal en el riñón, el intestino y la piel puede conducir a diferentes hallazgos. Asimismo, también se puede observar la deposición de la cadena ligera monoclonal como precipitación amiloide. En este caso, se ven afectados el corazón, los riñones, los nervios periféricos, los tejidos blandos, el hígado y los pulmones.

Tratamiento del linfoma linfoplasmosítico

La decisión de comenzar el tratamiento no se basa en el nivel de proteína IgM, sino en los signos y síntomas. Los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento. La anemia, los síntomas de hiperviscosidad, las citopenias, la neuropatía prominente, la linfadenopatía y la hepatoesplenomegalia, la amiloidosis, la enfermedad de aglutinina fría, la crioglobulinemia y la transformación de la enfermedad incluyen el tratamiento en la agenda. La edad del paciente y la tasa de progresión de la enfermedad también pueden ser un factor eficaz en la decisión del tratamiento. Los criterios de respuesta al tratamiento se enumeran en la tabla. La disminución en el nivel de IgM y la respuesta tisular son los principales determinantes. Macroglobulinemia de Waldenström no cura. Al igual que la decisión de comenzar, la intensidad del tratamiento y el algoritmo deben ser específicos del paciente.

Las combinaciones de rituximab o rituximab / quimioterapia generalmente se administran en pacientes sintomáticos que son médicamente apropiados. Los agentes alquilantes, los análogos de nucleósidos y el bortezomib son componentes que pueden usarse en quimioterapia. Ofatumumab puede administrarse solo o en combinación en pacientes con intolerancia al rituximab.

Si hay hiperviscosidad sintomática e IgM> 5g / dL, la plasmaféresis debe realizarse antes del tratamiento, especialmente antes de rituximab u ofatumumab, y repetirse según sea necesario con una estrecha monitorización de IgM. El tratamiento con rituximab causa un aumento repentino en los niveles de IgM. La administración de bortezomib también requiere profilaxis del herpes zoster.

En pacientes con neuropatía relacionada con la enfermedad, se debe evitar el bortezomib y medicamentos similares con potencial de efectos secundarios de neuropatía. La posibilidad de toxicidad de células madre o transformación de la enfermedad requiere evitar los análogos de nucleósidos, particularmente en candidatos a altas dosis de tratamiento. Tal potencial también se considera para Bendamustin.
En el tratamiento de la neuropatía asociada a IgM, la inmunoglobulina en combinación con corticosterod y el intercambio de plasma pueden usarse en combinación con quimioterapia.

Tratamiento de linfoma linfoplasmosítico recientemente diagnosticado

  • Rituximab
  • Rituximab + Dexametasona + Escofosfamida
  • Rituximab + Bendamustina
  • Rituksimab + Fludarabina
  • Rituximab + Bortezomib
  • Rituximab + Dexametasona + Bortezomib

Tratamiento del linfoma linfoplasmosítico recurrente

  • Recurrencia después de 12 meses: repetir el tratamiento del primer paso
  • Recurrencia antes de los 12 meses: tratamiento alternativo de primer paso (entre alquilación, bortezomib y nucleósidos)

Tratamiento del linfoma linfoplasmosítico progresivo que no responde

  • Estudios clinicos
  • Dosis altas de quimioterapia en soporte de células madre
  • Trasplante alogénico de células madre

Pronóstico del linfoma linfoplasmosítico

La mediana de la esperanza de vida general para Macroglobulinemia de Waldenström es de 5-6 años, y la mediana de la vida de la enfermedad es de aproximadamente 11 años. A pesar de la naturaleza indolénica de la enfermedad, el pronóstico varía según ciertos factores. Sus características clínicas, histopatológicas, de superficie celular y genéticas únicas requirieron una mayor determinación de las características pronósticas. Desarrollado en los últimos años; El sistema de puntuación de pronóstico internacional para la clasificación Macroglobulinemia de Waldenström (IPSSWM) clasifica a los pacientes en grupos de riesgo “bajo”, “moderado” y “alto”. Este sistema no revela la necesidad de tratamiento y esto se decide de forma clínica.

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