Se sabe que aproximadamente el 30-40% de los pacientes VIH positivos desarrollan cáncer. La incidencia de neoplasias malignas relacionadas con el SIDA y no relacionadas con el SIDA aumenta significativamente en pacientes con VIH. Las neoplasias malignas relacionadas con el SIDA incluyen el linfoma no Hodgkin (NHL, también conocido como linfoma relacionado con el SIDA o ARL), el sarcoma de Kaposi y el cáncer de cuello uterino. Las neoplasias malignas no relacionadas con el SIDA incluyen linfoma de Hodgkin (HL), cáncer de recto, cáncer de hígado, cáncer de piel, cáncer de cabeza y cuello, cáncer testicular, mieloma múltiple y cáncer colorrectal. Debido al uso generalizado de la terapia antirretroviral combinada altamente activa (TARGA, TARc), la incidencia general de linfoma asociado al SIDA ha disminuido, pero es significativamente mayor en comparación con la población sin VIH.
Los linfomas asociados al sida consisten en subtipos de linfoma no Hodgkin de células B agresivos y muy agresivos. El linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) representa aproximadamente el 70-75 % de los linfomas relacionados con el SIDA, el linfoma de Burkitt (LB) aproximadamente el 15-20 % , el linfoma primario del sistema nervioso central (PCNSL) aproximadamente el 10-15% , e Derrame primario el linfoma (PEL) y el linfoma plasmablástico, anteriormente denominado “linfoma de cavidad corporal”, representan menos del 5%.
Síntomas del linfoma asociado al sida
Los síntomas del linfoma relacionado con el SIDA se enumeran a continuación:
- Pérdida de peso
- Debilidad
- Sudores nocturnos
- Fiebre inexplicable
- Agrandamiento de los ganglios linfáticos
- hinchazón en el abdomen
- Dolor de estómago
- Pérdida de apetito
Diagnóstico del linfoma asociado al sida
Para el diagnóstico se utilizan análisis de sangre, biopsia de ganglios linfáticos, biopsia de médula ósea, PET-CT, CT y MRI.
En el diagnóstico de linfoma asociado al sida, deben excluirse otras enfermedades que pueden simular el linfoma asociado al sida, que pueden observarse en pacientes VIH positivos. Enfermedades que pueden simular el linfoma relacionado con el SIDA;
- Infecciones
– VIH avanzado o progresivo, tuberculosis, toxoplasmosis, infecciones virales (especialmente EBV o citomegalovirus), infecciones fúngicas (especialmente histoplasmosis, coccidiomicosis o Cryptococcus), infecciones bacterianas (incluidas Bartonella o sífilis).
- Otras neoplasias malignas
– Leucemia, metástasis de tumores sólidos (por ejemplo, nódulo supraclavicular izquierdo de Virchow en neoplasias gástricas o abdominales, nódulo umbilical Sister Mary Joseph en cánceres gastrointestinales o ginecológicos), sarcoma de Kaposi, enfermedad multicéntrica de Castleman.
- Enfermedades inflamatorias
– Varias enfermedades inflamatorias pueden causar linfadenopatía en pacientes VIH + o VIH negativos. Esto incluye lupus, artritis reumatoide, enfermedad de Still, síndrome de Churg-Strauss, enfermedad de Kawasaki , enfermedad de Kikuchi, sarcoidosis, amiloidosis .
- Causas raras de linfadenopatía
– El diagnóstico diferencial de linfadenopatía en pacientes VIH positivos o VIH negativos también incluye afecciones raras como enfermedades de almacenamiento lisosómico, enfermedades granulomatosas crónicas o enfermedades del suero. Además, algunos medicamentos pueden estar asociados con linfadenopatía, como fenitoína, alopurinol, antibióticos sulfa, penicilina e hidralazina.
Tratamiento del linfoma asociado al sida
Terapia antirretroviral combinada de gran actividad (TARGA)
Aunque algunos regímenes HAART pueden interferir con el metabolismo de la quimioterapia, el inicio y la optimización de HAART son componentes esenciales del tratamiento del linfoma asociado al SIDA.
- Los resultados clínicos de los pacientes con linfoma relacionado con el sida en el período HAART se aproximan a los del linfoma no Hodgkin VIH negativo.
- HAART es un componente esencial del tratamiento del linfoma asociado al SIDA.
– HAART aumenta las tasas de respuesta completa y la supervivencia general, y reduce las infecciones oportunistas en pacientes que reciben quimioterapia con linfoma relacionado con el SIDA . Algunos médicos administran TARGA junto con quimioterapia, mientras que otros suspenden la TARGA temporalmente durante la quimioterapia, ya que existe cierto debate acerca de que la biología del linfoma VIH positivo puede cambiar en respuesta a TARGA concurrente. Como se discutió anteriormente, algunos tipos de TARGA pueden interferir con el metabolismo de la quimioterapia, por lo tanto, se recomienda la consulta de enfermedades infecciosas con respecto a la optimización de TARGA en el linfoma asociado con el SIDA. No se prefiere la zidovudina debido a sus efectos mielosupresores.
- Los pacientes con linfoma relacionado con el SIDA que reciben quimioterapia tienen un mayor riesgo de infección.
– Los pacientes con linfoma relacionado con el SIDA, que reciben tratamiento por linfoma, tienen un alto riesgo de infección. El factor estimulante de colonias de granulocitos (GCSF) se administra de forma profiláctica a todos los pacientes con linfoma asociado al sida tratados con quimioterapia citotóxica . Todos los pacientes deben recibir profilaxis contra Pneumocystis, ya que la quimioterapia reducirá el recuento de CD4. Muchos centros también recomiendan profilaxis antibiótica, antiherpética y / o antifúngica entérica de rutina.
- El rituximab puede estar asociado con un aumento de la toxicidad infecciosa.
– Algunos estudios sugieren que, si bien el rituximab aumenta las tasas de remisión en el linfoma difuso de células B grandes CD20 +, puede estar asociado con un mayor riesgo de infección y muerte en pacientes con linfopenia grave (CD4 menos de 50 / mcL). Debido a que el recuento medio de CD4 en el linfoma de Burkitt suele ser de 200 / mcL o más, no es un problema en el linfoma de Burkitt, a diferencia de otros subtipos de linfoma relacionados con el SIDA.
- Se puede considerar la quimioterapia profiláctica del sistema nervioso central.
– Debido a la mayor afectación del sistema nervioso central en pacientes con linfoma relacionado con el sida, la quimioterapia profiláctica del sistema nervioso central se administra de forma rutinaria a todos los pacientes con linfoma relacionado con el sida en algunos centros, mientras que la profilaxis del sistema nervioso central se administra solo si existen factores de riesgo adicionales. en algunos centros. La profilaxis estándar del sistema nervioso central incluye metotrexato intratecal o citarabina intratecal.
Los regímenes de quimioterapia y el papel de la radioterapia
Al igual que con los linfomas VIH negativos, la elección del régimen de quimioterapia, la necesidad de profilaxis del sistema nervioso central y la función de la radioterapia están determinadas por el subtipo patológico, el estadio y la preferencia del médico.
Linfoma difuso de células B grandes (DLBCL)
- CHOP (ciclofosfamida, doxorrubisina, vincristina y prednisona) +/- rituximab
– Múltiples estudios han demostrado la tolerabilidad y eficacia de la dosis completa de CHOP con HAART concurrente en el linfoma difuso de células B grandes con VIH, con más del 60% de los pacientes logrando una respuesta completa (RC) y el 50% de supervivencia a largo plazo. . Si CD4 es mayor de 50 / mcL, es apropiado agregar rituximab.
- EPOCH de dosis ajustada (DA) (etopósido en infusión, vincristina, doxorrubicina con prednisona y ciclofosfamida con aumento de dosis titulada para neutropenia rara) +/- rituximab
– DA-EPOCH con HAART concurrente o secuencial es altamente eficaz y bien tolerado en el LDCBG VIH +, con más del 70% de los pacientes logrando una remisión completa y un 50% de supervivencia a largo plazo. Se prefiere DA-EPOCH a CHOP en DLBCL en BL con altas tasas de proliferación (Ki67 superior al 80% y / o presencia de translocación de c-myc). Si se usa rituximab, DA-EPOCH con rituximab concurrente tiene tasas más altas de remisión completa en comparación con DA-EPOCH.
Linfoma de Burkitt (BL)
- DA-EPOCH + rituximab
– El régimen más utilizado para BL VIH positivo es DA-EPOCH + rituximab. La TARGA se puede administrar de forma simultánea o secuencial después de la quimioterapia.
- Régimen modificado de Magrath + rituximab (RCODOX-M / IVAC) (alternando con rituximab, ciclofosfamida, vincristina y doxorrubicina, metotrexato en dosis altas, ifosfamida, etopósido y citarabina en dosis altas)
– Aunque en un estudio retrospectivo se informaron resultados positivos con RCODOX-M / IVAC en pacientes BL VIH positivos y VIH negativos, un pequeño número de pacientes VIH + desarrollaron complicaciones sépticas asociadas con rituximab.
- Otros regímenes de quimioterapia intensiva
– Hiper-CVAD alterado con metotrexato a dosis altas y citarabina a dosis altas (ciclofosfamida hiperfraccionada, vincristina, doxorrubicina y dexametasona) + rituximab.
– LMB86 si CD4 es mayor de 200 / mcL (régimen de tres fases que contiene ciclofosfamida, vincristina, prednisona, doxorrubicina, metotrexato en dosis altas, etopósido y AraC en dosis altas).
– Régimen PETHEMA (ciclofosfamida, prednisona, vincristina, metotrexato en dosis altas, ifosfamida, tenipósido, citarabina, doxorrubicina y metotrexato / citarabina / hidrocortisona intratecal).
Linfoma del sistema nervioso central (MSSL)
Los resultados de la MSSL son generalmente malos debido a la infección por VIH avanzada, pero el pronóstico ha mejorado con la administración de HAART, con una mediana de supervivencia de más de 18 meses en muchas series. El tratamiento óptimo de MSSL VIH positivo sigue sin estar claro. La WBRT con corticosteroides y HAART es un estándar aceptado de atención y una terapia paliativa eficaz. Algunos estudios apoyan el uso de quimioterapia sola (p. Ej., Metotrexato en dosis altas) o terapia de modalidad combinada con quimioterapia (p. Ej., Procarbazina, lomustina, vincristina o metotrexato en dosis altas) y WBRT. Como se señaló anteriormente, el riesgo de neurotoxicidad / leucoencefalopatía retardada aumenta con los regímenes de modalidad combinada, particularmente cuando se administran dosis altas de metotrexato después de la RTTC.
Linfoma de derrame primario (PEL)
Los resultados de PEL son generalmente insatisfactorios, con tiempos de respuesta cortos. El tratamiento óptimo de PEL sigue sin estar claro. Algunos informes de casos describen el logro de RC con HAART solo. La quimioterapia CHOP o similar a CHOP se asocia con una mediana de supervivencia de aproximadamente 6 meses. Otras opciones de quimioterapia incluyen DA-EPOCH o CDE (ciclofosfamida, doxorrubicina, etopósido). Los informes de casos han descrito actividad antitumoral con interferón-alfa en combinación con zidovudina, cidofovir intracavitario (para inhibir la replicación del HHV-8), bortezomib o antraciclina liposomal. El rituximab no tiene ninguna función, ya que el PEL es negativo para CD20.
linfoma plasmablástico
Los resultados del tratamiento del linfoma plasmablástico suelen ser deficientes. Algunos pacientes que reciben quimioterapia citotóxica (CHOP, ACVBP [doroxubicina, ciclofosfamida, vindesina, bleomicina, prednisona], hiper-CVAD o EPOCH), quimioterapia + TARGA muestran una supervivencia más prolongada. Solo hay informes de casos de regresión tumoral transitoria después de HAART. Dado que el linfoma plasmablástico y el linfoma plasmablástico de la cavidad oral son negativos para CD20, el rituximab no tiene ninguna función en el tratamiento.
Linfoma de Hodgkin (HL)
El tratamiento del HL VIH positivo con la adición de HAART + GCSF produce resultados similares a los del HL VIH negativo. Los resultados son generalmente positivos. Al igual que con el LH VIH negativo, los pacientes con LH VIH positivo con enfermedad en estadio limitado (estadios I-IIA) se tratan con radiación, generalmente con quimioterapia abreviada, mientras que los pacientes con enfermedad en estadio avanzado (estadio IIB-IV) se tratan con -sólo se realiza quimioterapia de término. Cabe señalar que la mayoría de los pacientes con LH VIH positivo están presentes en una enfermedad avanzada.
Los regímenes de quimioterapia estándar para el HL VIH positivo incluyen ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vincristina y dacarbazina) y Stanford V (doxorrubicina, vinblastina, mecloretamina, vincristina, bleomicina, etopósido y prednisona). BEACOPP, un régimen de quimioterapia agresivo con múltiples agentes que es el estándar de atención para el LH VIH negativo en Europa, es altamente tóxico para los pacientes infectados por el VIH y no se recomienda para el tratamiento del LH VIH positivo. Los estudios de fase II informan que más del 80% de los pacientes con LH VIH positivos logran una respuesta completa con la terapia estándar.
Recursos:
1- AIDS-Related Lymphoma Treatment – https://www.cancer.gov/types/lymphoma/patient/aids-related-treatment-pdq
2- AIDS-related lymphomas: from pathogenesis to pathology – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16115121/
3- AIDS-related lymphoma – https://en.wikipedia.org/wiki/AIDS-related_lymphoma