Linfoma relacionado con el SIDA (VIH)

Se sabe que aproximadamente el 30-40% de los pacientes con VIH desarrollan cáncer. La incidencia de neoplasias malignas definidas por SIDA y no definidas por SIDA aumenta significativamente en pacientes VIH +. Los malignos que definen el SIDA incluyen el linfoma no Hodgkin ( linfoma asociado al SIDA o NHL, también conocido como ARL), el sarcoma de Kaposi y el cáncer cervical. Los tumores malignos descriptivos no relacionados con el SIDA incluyen linfoma de Hodgkin (LH), cáncer anal, cáncer de hígado, cáncer de piel, cáncer de cabeza y cuello, cáncer testicular, mieloma múltiple y cáncer colorrectal. Debido al uso generalizado de la terapia antirretroviral de combinación altamente activa (HAART, cART), la incidencia general de ARL se ha reducido, pero es significativamente mayor que en la población sin VIH.

Los ARL consisten en subtipos de NHL de células B agresivos y altamente agresivos. El NHL sistémico representa más del 80% de los ARL con un 75-80% de linfoma difuso de células B grandes (DBBHL), histología centroblástica o inmunoblástica, y del 20 al 25% del linfoma de Burkitt (BL). El linfoma primario del sistema nervioso central (PCNSL) representa el 10-15% de los ARL. El linfoma de derrame primario (PEL) y el linfoma plasmablástico, anteriormente llamado “linfoma de cavidad corporal oluştur”, representan cada uno menos del 5% de ARL. 

En el diagnóstico de linfoma relacionado con el SIDA, deben excluirse otras enfermedades que se pueden ver en pacientes VIH + que pueden imitar el linfoma relacionado con el SIDA. Puede imitar enfermedades;

  • infecciones

– VIH avanzado o progresivo, tuberculosis, toxoplasmosis, infecciones virales (especialmente EBV o citomegalovirus), infecciones fúngicas (especialmente histoplasmosis, coccidiomicosis o criptococo), infecciones bacterianas (incluida Bartonella o sífilis).

  • Otras neoplasias

Leucemia, metástasis tumorales sólidas (p. Ej., Ganglio supraclavicular izquierdo en neoplasias gástricas o abdominales de Virchow, nódulo umbilical de la Hermana Mary Joseph en GI o cánceres ginecológicos), sarcoma de Kaposi, enfermedad de Castleman multicéntrica.

  • Enfermedades inflamatorias

– Varias enfermedades inflamatorias pueden causar linfadenopatía en pacientes VIH + o VIH negativos. Esto incluye lupus, artritis reumatoide, enfermedad de Still, síndrome de Churg-Strauss, enfermedad de Kawasaki, enfermedad de Kikuchi, sarcoidosis, amiloidosis.

  • Causas raras de linfadenopatía

– El diagnóstico diferencial de linfadenopatía en pacientes VIH + o VIH negativos también incluye afecciones raras, como enfermedades por almacenamiento lisosómico, enfermedades granulomatosas crónicas o enfermedades séricas. Además, algunos medicamentos pueden estar asociados con la linfadenopatía, incluida la fenitoína, el alopurinol, los antibióticos sulfa, la penicilina y la hidralazina.

Diagnóstico del linfoma asociado al sida

Los análisis de sangre, biopsias de ganglios linfáticos, biopsias de médula ósea, PET-CT, CT y MRI se utilizan para el diagnóstico. 

Ayuda al tratamiento del linfoma asociado

Terapia antirretroviral de combinación altamente activa

Aunque algunos regímenes de TARGA pueden interferir con el metabolismo de la quimioterapia, el inicio y la optimización de TARGA son componentes esenciales del tratamiento con ARL.

  • Los resultados clínicos de los pacientes con ARL durante el TARGA (CART) se acercan al NHL VIH negativo
  • TARGA (CARRITO) es un componente esencial del tratamiento de ARL.

– El TARGA aumenta las tasas de respuesta general y la supervivencia general y reduce las infecciones oportunistas en pacientes que reciben quimioterapia con ARL. Algunos médicos administran TARGA con quimioterapia, mientras que otros suspenden la TARGA temporalmente durante la quimioterapia, ya que existe cierto debate de que la biología del linfoma VIH + puede cambiar en respuesta a la TARGA simultánea. Como se discutió anteriormente, algunos tipos de TARGA pueden interferir con el metabolismo de la quimioterapia, por lo que siempre es aconsejable consultar Enfermedades infecciosas sobre la optimización de TARGA en ARL. La zidovudina debe evitarse debido a sus efectos mielosupresores.

  • Los pacientes con ARL que reciben quimioterapia tienen un mayor riesgo de infección.

– Los pacientes sometidos a tratamiento de linfoma en pacientes con ARL tienen un alto riesgo de infección. El factor estimulante de colonias de granulocitos (GCSF) se administra profilácticamente a todos los pacientes con ARL tratados con quimioterapia citotóxica. Todos los pacientes deben recibir profilaxis de neumocist porque la quimioterapia reducirá el recuento de CD4. Muchos centros también recomiendan profilaxis antibiótica entérica de rutina, antiherpética y / o antifúngica.

  • El rituximab puede estar asociado con una mayor toxicidad infecciosa

– Algunos estudios sugieren que el rituximab puede aumentar las tasas de remisión en CD20 + DBBHL, mientras que puede estar asociado con un mayor riesgo de muerte por infección en pacientes con linfopenia grave (CD4, menos de 50 / mcL). Algunos profesionales evitan su uso en este entorno particular, mientras que otros lo manejan de forma independiente. Esto no es un problema con BL, a diferencia de otros subtipos de ARL, ya que el recuento medio de CD4 en BL suele ser de 200 / μL o más.

  • Se puede considerar la quimioterapia profiláctica del SNC

– Debido a la mayor incidencia de SNC en pacientes con ARL, la quimioterapia profiláctica del SNC se aplica de manera rutinaria a todos los pacientes con ARL en algunas instituciones, mientras que en otros centros, la profilaxis del SNC se administra solo si hay factores de riesgo adicionales. La profilaxis estándar del SNC incluye metotrexato intratecal o citarabina intratecal.

Regímenes de quimioterapia y el papel de la radioterapia.

Al igual que con los linfomas VIH negativos, la elección del régimen de quimioterapia, la necesidad de profilaxis del SNC y el papel de la radioterapia están determinados por el subtipo patológico, el estadio y la preferencia del médico.

Linfoma difuso de células B grandes (DBBHL)

  • CHOP (ciclofosfamida, doxorrubisina, vincristina ve prednisona) +/- rituximab

– Numerosos estudios han demostrado la tolerabilidad y eficacia de CHOP a dosis completa con TARGA concurrente en DBBHL VIH +, más del 60% de los pacientes lograron una respuesta completa (RC) y una supervivencia de más del 50%. . Si CD4 es mayor que 50 / μL, es apropiado agregar rituximab.

  • EPOCH ajustado a la dosis (DA) (etopósido infundido, vincristina, doxorrubicina con prednisona y ciclofosfamida con dosis elevadas titulada a neutropenia rara) +/- rituximab

– DA-EPOCH con TARGA concurrente o secuencial es altamente efectivo y bien tolerado en VIH + DBBHL, CR se logra en más del 70% de los pacientes y el 50% sobrevive durante mucho tiempo. Tiene altas tasas de proliferación (Ki67 superior al 80% y / o la presencia de translocación de c-myc) y se prefiere DA-EPOCH en DBBHL en BL sobre CHOP. Si se usa rituximab, DA-EPOCH con rituximab simultáneo se asocia con una RC más alta que DA-EPOCH y luego con rituximab.

Linfoma de Burkitt (BL)

  • DA-EPOCH + Rituximab

El régimen más utilizado para VIH + BL es DA-EPOCH + rituximab, basado en un ensayo aleatorio seminal en VIH + BL y DLBCL, en el que los pacientes son tratados con DA-EPOCH simultáneamente o secuencialmente con rituximab; Los resultados en este estudio respaldaron rituximab concurrente y DA-EPOCH. El TARGA puede administrarse simultánea o secuencialmente después de la quimioterapia.

  • Régimen de Magrath modificado + rituximab (RCODOX-M / IVAC) (cambio con rituximab, ciclofosfamida, vincristina y doxorrubicina, altas dosis de metotrexato, ifosfamida, etopósido y altas dosis de citarabina

– Aunque un estudio retrospectivo informó resultados positivos con RCODOX-M / IVAC en pacientes VIH + y BL negativos al VIH, pocos pacientes VIH + desarrollaron complicaciones sépticas al recibir rituximab.

  • Otros regímenes de quimioterapia intensiva

– Hyper-CVAD (ciclofosfamida hiperfraccionada, vincristina, doxorrubicina y dexametasona) + rituximab con altas dosis de metotrexato y altas dosis de citarabina.

– LMB86 (régimen trifásico que contiene ciclofosfamida, vincristina, prednisona, doxorrubicina, dosis altas de metotrexato, etopósido y dosis altas de AraC) si CD4 es mayor de 200 / μL.

– Régimen de PETHEMA (ciclofosfamida, prednisona, vincristina, dosis altas de metotrexato, ifosfamida, tenipósido, citarabina, doxorrubicina y metotrexato / citarabina / hidrocortisona intratecal).

Linfoma del sistema nervioso central (MSSL)

Los resultados de MSSL son generalmente pobres debido a la infección avanzada por VIH, pero el pronóstico ha mejorado durante el período HAART, y algunas series tienen una supervivencia media de más de 18 meses. El tratamiento óptimo del VIH + MSSL sigue sin estar claro; WBRT con corticosteroides y TARGA es un estándar de atención aceptado y un tratamiento paliativo efectivo. Algunos estudios apoyan el uso de quimioterapia sola (p. Ej., Dosis altas de metotrexato) o terapia de modalidad combinada con quimioterapia (p. Ej., Procarbazina, lomustina, vincristina o dosis altas de metotrexato) y WBRT. Como se señaló anteriormente, el riesgo de neurotoxicidad / leucoencefalopatía retardada aumenta con los regímenes de modalidad combinada, especialmente cuando se administran altas dosis de metotrexato después de WBRT.

Linfoma de efusión primaria (PEL)

Los resultados de PEL son generalmente insuficientes, con tiempos de respuesta cortos. El tratamiento óptimo de PEL sigue sin estar claro. Algunos informes de casos describen la adquisición de CR solo por HAART. La quimioterapia CHOP o similar a CHOP se asocia con una supervivencia media de aproximadamente 6 meses. Otras opciones de quimioterapia incluyen DA-EPOCH o CDE (ciclofosfamida, doxorrubicina, etopósido). Los informes de casos describen la actividad antitumoral con interferón alfa en combinación con zidovudina, cidofovir intracavitario (para inhibir la replicación del HHV-8), bortezomib o antraciclina liposomal. Dado que el PEL es negativo para CD20, el rituximab no tiene ningún papel.

Linfoma plasmoblástico

Los resultados para el tratamiento del linfoma plasmablástico son generalmente pobres. Se puede usar quimioterapia citotóxica (CHOP, ACVBP [doroxubicina, ciclofosfamida, vindesina, bleomicina, prednisona], hiper-CVAD o EPOCH), aunque algunos pacientes que sobreviven a la quimioterapia + TARGA han sobrevivido durante meses. años. Hay informes de casos de regresión tumoral transitoria solo después de TARGA. Al igual que con el PEL, el rituximab no tiene ningún papel, ya que el linfoma plasmablástico de la cavidad oral es negativo para CD20.

Linfoma de Hodgkin (HL)

El tratamiento del VIH + HL es similar al del VIH negativo mediante la adición de HAART + GCSF. Los resultados son generalmente positivos. Al igual que con el HL VIH negativo, los pacientes con VIH + HL con enfermedad en estadio limitado (estadio I-IIA) generalmente son tratados con quimioterapia acortada, radiación, mientras que el tratamiento con enfermedad en estadio avanzado (estadio IIB-IV) solo con quimioterapia a largo plazo. que es. Cabe señalar que la mayoría de los pacientes con VIH + HL están presentes en la enfermedad avanzada.

Los regímenes de quimioterapia estándar para VIH + HL incluyen ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vincristina y dacarbazina) y Stanford V (doxorrubicina, vinblastina, mecloretamina, vincristina, bleomicina, etopósido y prednisona). BEACOPP, un régimen de quimioterapia multiagente agresivo, la atención estándar para el HL VIH negativo en Europa, es muy tóxico para los pacientes con infección por VIH y no se recomienda para el tratamiento del VIH + HL. Los estudios de fase II informan que más del 80% de los pacientes VIH + HL contraen RC con el tratamiento estándar.

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