Mieloma Múltiple

El mieloma múltiple es un cáncer de la sangre que se presenta en un tipo de glóbulo blanco llamado célula plasmática. Las células plasmáticas son un tipo de glóbulo blanco que se encuentra en la médula ósea. Las células plasmáticas sanas le ayudan a combatir las infecciones mediante la producción de anticuerpos que reconocen y atacan a los microbios.

En el mieloma múltiple, las células plasmáticas cancerosas se acumulan en la médula ósea y desplazan a las células sanguíneas sanas. En lugar de producir anticuerpos útiles, las células cancerosas producen proteínas anormales que pueden causar complicaciones.

Debido a que el cáncer a menudo afecta varias partes del cuerpo, como la columna vertebral, el cráneo, la pelvis y las costillas, se llama mieloma múltiple. El mieloma múltiple también se llama mieloma de células plasmáticas  o mieloma.

El mieloma múltiple es el segundo cáncer hematológico más común. La incidencia de la enfermedad es de alrededor de 5 por 100.000. La edad media en el momento del diagnóstico es de 67 años y solo el 3% de los pacientes diagnosticados tienen menos de 45 años. En comparación con la raza blanca, se ve dos veces más a menudo en la raza negra. Los hombres se ven afectados un poco más que las mujeres.

Causas y factores de riesgo del mieloma múltiple

Se desconoce la causa exacta del mieloma múltiple.

El riesgo de desarrollar mieloma múltiple es mayor si:

  • Género masculino
  • Más de 50
  • Raza negra
  • Sobrepeso u obesidad (por cada aumento de cinco unidades en el índice de masa corporal, el riesgo de mieloma múltiple aumenta en un 11%).
  • Exposición a la radiación
  • Trabajando en la industria petroquímica

Gammapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI): Esta es una afección que hace que las células plasmáticas produzcan proteínas M. Por lo general, no causa ningún problema. Sin embargo, la gammapatía monoclonal de significado incierto puede evolucionar a mieloma múltiple con el tiempo. Otro factor de riesgo para el mieloma múltiple es un historial de gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI). Esta es una condición que hace que las células plasmáticas produzcan proteínas M. Por lo general, no causa ningún problema. Sin embargo, en pequeña medida , la gammapatía monoclonal de significado incierto puede evolucionar a mieloma múltiple con el tiempo.

Mieloma múltiple latente: El mieloma múltiple latente aumenta el riesgo de desarrollar mieloma múltiple. Las personas diagnosticadas con este trastorno premaligno desarrollan mieloma múltiple a una tasa del 10% por año durante los primeros 5 años.

Hay algunas anomalías genéticas en el mieloma múltiple. Las anomalías cromosómicas que se encuentran comúnmente en esta enfermedad, como la trisomía de los cromosomas impares, t (11; 14) y del (13q), no se asocian con un peor pronóstico. Sin embargo, aproximadamente el 25% de los pacientes con enfermedad recién diagnosticada tienen anomalías asociadas con un peor pronóstico, como t (4; 14), t (14; 16) y del (17p). Las anomalías menos comunes asociadas con un peor pronóstico incluyen t (14; 20) y ≥4 copias de 1q.

Las mutaciones genéticas asociadas con el mieloma múltiple incluyen ATM, BRAF, CCND1, DIS3, FAM46C, KRAS, NRAS y TP53.

Los síntomas del mieloma múltiple

Los pacientes con mieloma múltiple en estadio temprano pueden estar asintomáticos.

A medida que avanza la enfermedad, pueden aparecer los siguientes síntomas:

  • Anemia
  • Elevación de calcio
  • Insuficiencia renal
  • Fracturas patológicas
  • Dolor de huesos, especialmente en la zona de la columna, el pecho y la cadera
  • Náusea
  • Estreñimiento
  • Pérdida de apetito
  • Confusión mental
  • Debilidad
  • Infecciones recurrentes frecuentes
  • Pérdida de peso
  • Sed extrema
  • Debilidad o entumecimiento en piernas y brazos
  • Problemas de la vista

Tipos de mieloma múltiple

Hay dos subtipos principales de mieloma múltiple según su estructura celular:

  • Mieloma múltiple hiperdiploide: Las células de mieloma tienen más cromosomas de lo normal. Este tipo representa aproximadamente el 45% de los casos de mieloma múltiple y generalmente es menos agresivo.
  • Mieloma múltiple hipodiploide: Las células de mieloma tienen menos cromosomas de lo normal. Este es el tipo más agresivo y afecta aproximadamente al 40% de las personas con la enfermedad.

Además de la clasificación según las estructuras celulares, existen diferentes tipos de mieloma múltiple y enfermedades premalignas antes del mieloma múltiple:

  • Mieloma de cadenas ligeras
  • Mieloma no secretor
  • Plazmacitoma solitario
  • Plasmocitoma extramedular
  • Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI)
  • Mieloma múltiple latente (SMM)
  • Mieloma por inmunoglobulina D (IgD)
  • Mieloma por inmunoglobulina E (IgE)

Diagnóstico de mieloma múltiple

El examen físico de rutina, los análisis de sangre y los análisis de orina pueden revelar evidencia de este cáncer.

Si su médico detecta signos de mieloma múltiple y usted no tiene ningún síntoma, será necesario realizar más pruebas. 

Análisis de sangre y orina

Los análisis de sangre y orina se utilizan para verificar la presencia de proteínas M. Estas proteínas pueden ser causadas por mieloma múltiple u otras afecciones. Las células cancerosas también producen una proteína llamada microglobulina beta-2, que se puede encontrar en la sangre. Los análisis de sangre también se pueden usar para evaluar lo siguiente:

  • Microglobulina beta-2
  • Suero de cadena ligera lambda
  • Cadena ligera kappa en suero
  • Relación Kappa / Lambda
  • Porcentaje de células plasmáticas en la médula ósea
  • Pruebas de función renal
  • Frotis periférico
  • Hemograma
  • Niveles de calcio sérico
  • Nivel de ácido úrico
  • Lactato deshidrogenaz (LDH)

Pruebas de imagen

Se pueden usar radiografías, resonancias magnéticas o tomografías computarizadas para determinar si los huesos han sido dañados por el mieloma múltiple.

Biopsia

Durante la biopsia, su médico toma una pequeña muestra de médula ósea con una aguja larga. Una vez que se toma una muestra, se puede analizar en un laboratorio para detectar células cancerosas. Varias pruebas pueden identificar los tipos de anomalías en las células y la rapidez con la que se multiplican.

Estos tipos de pruebas se utilizan para determinar si tiene mieloma múltiple u otra afección. Si se encuentra mieloma múltiple, las pruebas pueden mostrar cuánto ha progresado. 

Criterios de diagnóstico de mieloma múltiple

Los criterios actualizados para el diagnóstico de mieloma tienen un impacto significativo en el manejo de la enfermedad.

Durante décadas, el diagnóstico de mieloma múltiple ha requerido la presencia de daño en el órgano terminal conocido como criterios CRAB, que incluyen aumento del nivel de calcio, disfunción renal, anemia y lesiones óseas destructivas.

Los criterios revisados ​​del IMWG controlan tres afecciones que definen el mieloma, además de las características clásicas de CRAB. La presencia de al menos uno de estos marcadores se considera suficiente para el diagnóstico de mieloma múltiple, independientemente de la presencia o ausencia de síntomas o características de CRAB. Se ha demostrado que cada uno de estos marcadores está asociado con un riesgo de aproximadamente 80% o más de desarrollar daño orgánico relacionado con el mieloma en dos años en dos o más estudios independientes.

La nueva definición de mieloma múltiple activo es:

Células plasmáticas de médula ósea clonal> 10% o plasmocitoma óseo extramedular comprobado por biopsia y cualquiera o más de las siguientes características CRAB y eventos que definen el mieloma:

  • Evidencia de daño de órganos diana atribuible al trastorno proliferativo de células plasmáticas subyacente, en particular:
    • Hipercalcemia: Calcio sérico> 0,25 mmol / L (> 1 mg / dL) por encima del límite superior de lo normal o> 2,75 mmol / L (> 11 mg / dL)
    • Insuficiencia renal: Aclaramiento de creatinina <40 ml por minuto o creatinina sérica> 177 mol / l (> 2 mg / dl)
    • Anemia: Valor de hemoglobina> 20 g / L por debajo del límite más bajo de normalidad o valor de hemoglobina <100 g / L
    • Lesiones óseas: Una o más lesiones osteolíticas en radiografía esquelética, TC o PET / TC. Si hay <10% de células plasmáticas clonales en la médula ósea, se requieren múltiples lesiones óseas para diferenciarlo del plasmocitoma solitario con afectación mínima de la médula ósea.
  • Cualquiera o más de los siguientes biomarcadores de malignidad:
    • 60% o más de células plasmáticas clonales en biopsia de médula ósea
    • La relación de cadena ligera libre con / sin suero a 100 o más, siempre que el nivel absoluto de la cadena ligera de interés sea al menos 100 mg / L.
    • Múltiples lesiones focales en la resonancia magnética que tienen al menos 5 mm de tamaño o más.

Estadificación del mieloma múltiple

Para la estadificación del mieloma múltiple, se utilizan algunos resultados de pruebas, que también se utilizan en el diagnóstico.

Características del estadio 0 (mieloma múltiple latente o asintomático):

  • 10-60 por ciento de proteína monoclonal en suero (inmunoglobulina A o inmunoglobulina G) mayor o igual a 30 g / L, o proteína monoclonal en orina mayor o igual a 500 mg en 24 horas y / o células plasmáticas de médula ósea clonal
  • El recuento sanguíneo, los niveles de calcio y la función renal son normales.
  • No se nota en huesos u órganos
  • Sin evidencia de acumulación de proteína amiloide ( amiloidosis )

Características de la etapa 1:

  • La microglobulina beta-2 es inferior a 3,5 mg / L.
  • La albúmina es de 3,5 g / dl o más.
  • Los estudios citogenéticos no indican cambios celulares de alto riesgo.
  • Los niveles de lactato deshidrogenasa (LDH) son normales.

Características de la etapa 2:

  • Todos los mielomas múltiples que no caen en la etapa 1 o la etapa 3 se consideran etapa 2.
  • La microglobulina beta-2 está entre 3,5 mg / L y 5,5 mg / L.
  • La citogenética no muestra un alto riesgo o no se puede determinar.

Características de la etapa 3:

  • Microglobulina beta-2 5,5 mg / L o más
  • La citogenética muestra cambios cromosómicos de alto riesgo en las células de mieloma y / o niveles elevados de lactato deshidrogenasa.

Tratamiento del mieloma múltiple

Para los tipos de mieloma múltiple de bajo riesgo, su médico puede controlar su enfermedad de cerca con un método de esperar y observar, o planificar un tratamiento apropiado para prevenir la progresión de la enfermedad.

Las siguientes opciones de tratamiento están disponibles para el tratamiento del mieloma múltiple:

Quimioterapia: Los médicos suelen administrar medicamentos de quimioterapia en una mezcla. Los agentes de quimioterapia utilizados en el tratamiento del mieloma múltiple incluyen:

  • Bendamustina
  • Ciclofosfamida 
  • Doxorubis
  • Etopósido (VP-16)
  • Doxorrubisina liposomal 
  • Melfalan
  • Vincristina

Corticosteroides : Estos medicamentos pueden ayudar a que otros tratamientos funcionen mejor. Mientras recibe quimioterapia, su médico puede recetarle dexametasona o prednisona para ayudar con los efectos secundarios.

Terapias dirigidas: Estos medicamentos se dirigen a proteínas, genes o tejidos y evitan que el cáncer crezca.

Inmunomoduladores: Los medicamentos inmunomoduladores fortalecen las células inmunitarias para que puedan atacar las células cancerosas. También previenen la formación de nuevos vasos sanguíneos, lo que garantiza que las células de mieloma de la médula ósea no puedan alimentarse. Los medicamentos incluyen:

  • Lenalidomida 
  • Pomalidomida 
  • Talidomida

Anti CD38 anticuerpos monoclonales : Los anticuerpos monoclonales ayudar a su sistema inmunológico encontrar y destruir las células de mieloma. Este método de tratamiento también se llama inmunoterapia.

  • Daratumumab 
  • Elotuzumab 
  • Isatuximab

Inhibidores del proteasoma : detiene el proceso de consumo de proteína adicional en las células. Las células de mieloma producen una gran cantidad de proteínas. Cuando se acumulan, las células cancerosas mueren. Estos medicamentos incluyen:

  • Bortezomib
  • Carfilzomib
  • Ixazomib

Inhibidores de la histona desacetilasa (HDAC) : Afectan los genes que están activos en sus células. Si ya ha probado bortezomib y un fármaco inmunomodulador, su médico puede probar esta opción de tratamiento.

  • Panobinostat

Inhibidor de la proteína de exportación nuclear : Mata las células tumorales al retener una proteína llamada XPO1. Es un tratamiento de próxima generación aprobado por la FDA para personas con mieloma múltiple que han probado al menos cuatro tratamientos diferentes y han fallado.

  • Selinexor

Conjugados de fármaco anticuerpo : Belantamab mafodotin-blmf es el único fármaco actualmente clasificado como inhibidor del antígeno de maduración de células B. Es una combinación de un anticuerpo monoclonal y una toxina. Si ya se han probado y tratado al menos otros cuatro tratamientos, se prescribe para que la toxina pueda matarla atacando la proteína que protege la célula cancerosa.

Terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) : Su sistema inmunológico lo usa para combatir las células cancerosas. La terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) involucra versiones de células T inmunes cuyos genes se han alterado para unirse a las células cancerosas. Puede recibir idecabtagene vicleucel (Abecma), también llamado ide-cel, si ha probado al menos cuatro tipos diferentes de tratamiento.

Interferones: Las células de la médula ósea y algunos glóbulos blancos secretan esta sustancia similar a una hormona. Los interferones pueden retardar el crecimiento de las células de mieloma cuando se usan como medicamento. Si ha recibido tratamiento y está en remisión, puede recibir interferón, lo que significa que su médico no ha visto ningún signo de mieloma en su cuerpo.

Trasplante de células madre

Un trasplante de médula ósea, también conocido como trasplante de células madre, es un procedimiento para reemplazar su médula ósea enferma con médula ósea sana.

Antes de un trasplante de médula ósea, se extraen de su sangre células madre productoras de sangre. Luego, recibe altas dosis de quimioterapia para destruir su médula ósea enferma. Luego, sus células madre se implantan en su cuerpo y comienzan a regenerar su médula ósea.

Tratamientos óseos

Si el mieloma múltiple está causando daño óseo doloroso, su médico puede recomendar otros tratamientos.

Bifosfonatos : Este tipo de medicamento ayuda a retrasar la degradación de los huesos. Puede tomar estos medicamentos en forma de píldora o por inyección. Estos incluyen pamidronato y ácido zoledrónico.

Anticuerpos monoclonales: el   denosumab puede ayudar a evitar que las células rompan el hueso.

Radioterapia: Utiliza potentes rayos de energía para dañar las células de mieloma y detener su crecimiento. Este tipo de tratamiento a veces se usa para matar rápidamente las células de mieloma en un área particular del cuerpo. Por ejemplo, se puede hacer cuando un grupo anormal de células plasmáticas forma un tumor llamado plasmocitoma que causa dolor o destruye el hueso.

Pronóstico del mieloma múltiple

El mieloma múltiple tiene tasas de supervivencia muy variables. El tiempo de supervivencia está en un amplio rango de 1 año a 20 años. Para los pacientes mayores de 65 años que no se han sometido a un trasplante de células madre, el tiempo medio de supervivencia es de unos 3 años. La supervivencia a 5 años en pacientes del mismo grupo de edad que se sometieron a un trasplante de células madre es superior al 50%. Los pacientes jóvenes tienen una supervivencia de 15 años o más.

Hay varios métodos que se utilizan para predecir el pronóstico. Uno de ellos utiliza valores de proteína C reactiva (PCR) y microglobulina beta-2.

Según este método:

  • Si los niveles de ambas proteínas son inferiores a 6 mg / L, la mediana de supervivencia es de 54 meses.
  • Si el nivel de un solo componente es menor de 6 mg / L, la mediana de supervivencia es de 27 meses.
  • Si los niveles de ambos valores de proteínas son superiores a 6 mg / L, la mediana de supervivencia es de 6 meses.

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