¿Qué es la endocarditis infecciosa ?

La endocarditis generalmente se refiere a la infección endocárdica (es decir, endocarditis infecciosa). El término también puede incluir endocarditis no infecciosa en la que se producen plaquetas estériles y trombos de fibrina en las válvulas cardíacas y el endocardio adyacente. La endocarditis no infecciosa a veces puede conducir a una endocarditis infecciosa. Ambos pueden causar embolización y deterioro de la función cardíaca.

El diagnóstico de endocarditis infecciosa generalmente se basa en la integridad de los hallazgos clínicos en lugar de un único resultado de prueba definitivo.

La endocarditis infecciosa puede ocurrir a cualquier edad. Los hombres se ven afectados aproximadamente el doble que las mujeres. Los usuarios de drogas intravenosas, los pacientes inmunodeprimidos y los pacientes con prótesis valvulares cardíacas y otros dispositivos intracardíacos tienen el mayor riesgo.

Causas de endocarditis infecciosa

El corazón normal es relativamente resistente a las infecciones por su naturaleza. Las bacterias y los hongos no se adhieren fácilmente a la superficie endocárdica, el flujo sanguíneo continuo ayuda a evitar que las bacterias y los hongos se asienten en las estructuras endocárdicas. Por lo tanto, normalmente se requieren 2 factores para la endocarditis:

• Una anormalidad del endocardio que causa la enfermedad.
• Microorganismos en el torrente sanguíneo (bacteriemia)

En raras ocasiones, una bacteriemia grande o microorganismos especialmente virulentos causan endocarditis en las válvulas normales.

Factores endocárdicos.

La endocarditis generalmente afecta las válvulas del corazón. Las causas principales son defectos cardíacos congénitos, enfermedad valvular reumática, válvulas aórticas bisúspidas o calcificadas, prolapso de la válvula mitral, miocardiopatía hipertrófica y endocarditis previa. Las válvulas protésicas y otros dispositivos intracardíacos también son un riesgo. Ocasionalmente, se infectan trombos de pared, defectos del tabique ventricular y áreas arteriales persistentes del conducto. El sitio real de infección suele ser un área estéril de fibrina-plaquetas que ocurre cuando las células endoteliales dañadas liberan el factor tisular.

La endocarditis infecciosa se observa con mayor frecuencia en el lado izquierdo (p. Ej., Válvula mitral o aórtica). Aproximadamente del 10 al 20% de los casos son del lado derecho (válvula tricúspide o pulmonar). La incidencia de endocarditis del lado derecho es mucho mayor (aproximadamente 30% a 70%) en la endocarditis inducida por fármacos IV.

Microorganismos

Los microorganismos que infectan el endocardio pueden ser causados ​​por áreas infectadas distantes (p. Ej., Absceso cutáneo, encías inflamadas o infectadas, infección del tracto urinario). También puede originarse en puntos de entrada obvios, como un catéter venoso central o un sitio de inyección de drogas. Casi cualquier material extraño implantado (p. Ej., Derivación ventricular o peritoneal, dispositivo protésico) está en riesgo de colonización bacteriana, convirtiéndose en una fuente de bacteriemia y, por lo tanto, endocarditis. La endocarditis también puede ser el resultado de una bacteriemia asintomática, que generalmente ocurre durante procedimientos invasivos dentales, médicos o quirúrgicos. Incluso cepillarse y masticar los dientes puede causar bacteriemia (generalmente debido a estreptococos viridanos) en pacientes con gingivitis.

Los microorganismos causantes varían según el sitio de infección, la fuente de bacteriemia y los factores de riesgo del huésped (p. Ej., Abuso de drogas), pero en general el estreptococo y el  Staphylococcus aureus  causan del 80 al 90% de los casos. Los enterococos, los bacilos gramnegativos, los organismos HACEK (   especies de Haemophilus ,  Actinobacillus actinomycetemcomitans  ,  Cardiobacterium hominis  ,  Eikenella corrodens  y  Kingella kingae  ) y los hongos causan la mayor parte del resto.

La enfermedad se desarrolla en 3 etapas:

• Bacteremia: Microorganismos en la sangre.
• Adhesión: el microorganismo se adhiere al endotelio anormal o dañado por adherencias superficiales.
• Colonización: la proliferación del organismo con inflamación conduce a la formación de una colonia madura.

La mayoría de los microorganismos activos producen biopelículas de polisacáridos que protegen contra las defensas inmunes del huésped y evitan la penetración de antibióticos.

Resultados de la endocarditis infecciosa

La endocarditis tiene consecuencias locales y sistémicas.

Resultados locales

Las consecuencias locales de la endocarditis infecciosa incluyen:

• Abscesos de miocardio (generalmente absceso septal bajo) con destrucción tisular y, a veces, anomalías del sistema de conducción
• La insuficiencia valvular severa y repentina conduce a insuficiencia cardíaca y muerte (generalmente debido a lesiones de la válvula mitral o aórtica)
• Aortitis por propagación adyacente de la infección.

Es probable que las infecciones protésicas valvulares incluyan abscesos en el anillo valvular, vegetaciones oclusivas, abscesos miocárdicos y aneurismas micóticos, especialmente manifestados por obstrucción valvular, disociación y trastornos de la conducción.

Resultados sistémicos.

Las consecuencias sistémicas de la endocarditis causan principalmente:

• Embolización de material infectado de la válvula cardíaca.
• Fenómenos inmunes mediados (principalmente en infección crónica)

Las lesiones del lado derecho suelen producir una embolia pulmonar séptica, que puede provocar infarto pulmonar, neumonía o empiema. Las lesiones del lado izquierdo pueden embolizar en cualquier tejido, particularmente los riñones, el bazo y el sistema nervioso central. Los aneurismas micóticos pueden ocurrir en cualquier arteria grande. La embolia cutánea y retiniana es común. La glomerulonefritis difusa puede resultar de la acumulación de complejos inmunes.

Clasificación de la endocarditis infecciosa.

La endocarditis infecciosa puede tener un curso subagudo con un alto potencial de insuficiencia orgánica rápida o un curso más agudo, de rápido desarrollo y progreso rápido.

La endocarditis bacteriana subaguda , aunque agresiva, generalmente se desarrolla de forma insidiosa y progresa lentamente (puede desarrollarse en semanas o incluso meses). A menudo, la fuente de infección o el puerto de entrada no es aparente. SBEE más frecuentemente Streptococcus (especialmente viridans, microaerophilic, anaeróbico y grupo nonenterokok D estreptococos y enterococos) y menos comúnmente  S. aureus  ,  Staphylococcus epidermidis  ,  Gemella morbillorum  ,  Abiotrophi A defectuoso  (anteriormente,   Streptoccusus ,  Granatek  especies   Streptoccusus ) meticuloso HaemophilusCausas tipos. SBE a menudo se desarrolla en válvulas anormales después de bacteriemia asintomática debido a infecciones periodontales, gastrointestinales o genitourinarias.

La endocarditis bacteriana aguda  (ABE) generalmente se desarrolla repentinamente y progresa rápidamente (es decir, en cuestión de días). Una fuente de infección o puerto de entrada suele ser evidente. ABE puede afectar las válvulas normales cuando las bacterias son virulentas o si la exposición bacteriana es grande. Generalmente es  causada por S. aureus  , estreptococo hemolítico del grupo A, neumococo o gonococo.

La endocarditis protésica valvular  (EVP) se desarrolla en 2 a 3% de los pacientes dentro de 1 año del reemplazo valvular, y luego 0.5% / año después del reemplazo valvular. Es más común después del reemplazo de la válvula mitral aórtica y afecta las válvulas mecánica y bioprotésica por igual. Las infecciones de inicio temprano (<2 meses después de la cirugía) son causadas principalmente por la transmisión con bacterias resistentes a los antimicrobianos (p . Ej.,  S. epidermidis  , diftroides, bacilos coliformes,  Candida  spp.,   Aspergillus spp.). Las infecciones de inicio tardío son causadas principalmente por la contaminación con organismos poco virulentos durante la cirugía o principalmente bacteriemia asintomática, principalmente estreptococos; S. epidermidis; Diphteroids sucesivamente; y bacilos meticulosos gramnegativos,   especies de Haemophilus ,  Actinobacillus actinomycetemcomitans  y  Cardiobacterium hominis  .

Síntomas de endocarditis infecciosa.

Los signos y síntomas varían según la clasificación, pero no son específicos.

Síntomas de endocarditis bacteriana subaguda

Inicialmente, los síntomas de la endocarditis bacteriana subaguda no están claros: fiebre leve (<39 ° C), sudoración nocturna, fatiga, debilidad y pérdida de peso, temblor y dolor en las articulaciones. Los síntomas y signos de falla de la válvula pueden ser la primera pista. Inicialmente, 15 15% de los pacientes tienen fiebre o soplo, pero eventualmente ambos se desarrollan. El examen físico puede ser normal o puede incluir marchitez, fiebre, cambio en un soplo preexistente o un nuevo soplo regurgitante y taquicardia.

La embolia retiniana puede causar lesiones retinianas hemorrágicas redondas u ovales con pequeños centros blancos (manchas Roth). Los síntomas cutáneos incluyen petequias (tronco superior, conjuntiva, membranas mucosas y extremidades distales), nódulos subcutáneos eritematosos dolorosos (ganglios de Osler) en las palmas de las manos o las plantas de los pies, astillas de sangrado debajo de las uñas y sangrado de astillas. Aproximadamente el 35% de los pacientes  tienen efectos en el sistema nervioso central, incluidos ataques isquémicos transitorios y  accidente cerebrovascular Se puede observar encefalopatía tóxica, ruptura de un aneurisma cerebral micótico , absceso cerebral y hemorragia subaracnoidea. La embolia renal puede causar dolor lateral y rara vez hematuria. La embolia del bazo puede causar dolor en el cuadrante superior izquierdo. La infección prolongada puede causar esplenomegalia o golpeteo de los dedos de manos y pies.

Síntomas de endocarditis bacteriana aguda y endocarditis valvular protésica

Los signos y síntomas de la endocarditis bacteriana aguda y la endocarditis valvular protésica son similares a los de la endocarditis bacteriana subaguda, pero el desarrollo es más rápido. La fiebre se encuentra casi siempre al comienzo y los pacientes parecen tóxicos; a veces desarrolla shock séptico. El soplo cardíaco está presente en aproximadamente 50% a 80% al principio y> 90% al final. En raras ocasiones, se produce meningitis purulenta.

Síntomas de endocarditis del lado derecho

La embolia pulmonar séptica puede causar tos, dolor torácico pleurítico y, a veces, hemoptisis. El murmullo de la regurgitación tricuspídea es típico.

Diagnóstico de endocarditis infecciosa

El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha ya que los síntomas y signos son inespecíficos, varían mucho y pueden desarrollarse de manera insidiosa. Debe sospecharse endocarditis en pacientes con fiebre y sin una fuente importante de infección, especialmente si hay soplo cardíaco. Si los hemocultivos son positivos en pacientes con antecedentes de enfermedad valvular cardíaca, procedimientos invasivos recientes o medicamentos intravenosos, la sospecha de endocarditis debe ser muy alta. Los pacientes con bacteriemia documentada deben examinarse exhaustiva y repetidamente en busca de nuevos soplos valvulares y signos de embolia.

No hay hallazgos de laboratorio específicos que no sean hemocultivos positivos. Las infecciones residentes generalmente causan anemia normocítica-normocrómica, aumento del recuento de glóbulos blancos, aumento de la velocidad de sedimentación globular, aumento de los niveles de inmunoglobulina y la presencia de complejos inmunes circulantes y factor reumatoide, pero estos hallazgos no son útiles para el diagnóstico. El análisis de orina a menudo muestra hematuria microscópica y, a veces, descomposición de glóbulos rojos, piuria o bacteriuria.

En general, se utilizan las siguientes vías para el diagnóstico:

• Historia detallada y examen físico.
• Hemocultivos y otros análisis de sangre.
• Ecocardiografía y, a veces, otros métodos de imagen.
• Existencia de criterios diagnósticos

Identificación de organismos que causan endocarditis infecciosa.

La identificación del organismo y su susceptibilidad a los antimicrobianos es vital para guiar el tratamiento.

Si se sospecha endocarditis, se deben recolectar 3 muestras de sangre (20 ml cada una) para cultivo dentro de las 24 horas (si la afección muestra endocarditis bacteriana aguda, se deben tomar 2 cultivos dentro de las primeras 1-2 horas). Cada conjunto de cultivo debe obtenerse de una vena fresca separada (es decir, no de catéteres vasculares preexistentes). Como la mayoría de los pacientes tienen bacteriemia continua, no se requieren hemocultivos durante los escalofríos o la fiebre. Si hay endocarditis y no hay tratamiento antibiótico previo, los 3 hemocultivos suelen ser positivos porque la bacteriemia es persistente; al menos una cultura es 99% positiva. Se debe evitar el uso temprano de la terapia antibiótica empírica en pacientes con lesiones valvulares o de derivación adquiridas o congénitas para prevenir endocarditis con cultivo negativo.

Los hemocultivos pueden requerir de 3 a 4 semanas de incubación para algunos organismos; sin embargo, algunos sistemas de monitoreo de cultivo automatizados y patentados pueden identificar cultivos positivos en una semana. Otros organismos (p. Ej.,  Aspergillus  ) no pueden producir cultivos positivos. Algunos organismos (p. Ej.,  Coxiella burnetii  ,  Bartonella  spp.,  Chlamydia psittaci  ,  Brucella  spp.) Requieren serodiagnóstico; otros (p. ej.,  Legionella pneumophila  ) requieren un medio de cultivo especial o una reacción en cadena de la polimerasa (p. ej.,  Tropheryma whippelii)). Los resultados negativos del hemocultivo pueden indicar supresión debido a una terapia antimicrobiana previa, infección con organismos que no crecen en medios de cultivo estándar u otro diagnóstico (p. Ej., Endocarditis no infecciosa, mixoma auricular con fenómeno embólico, vasculitis).

Métodos de imagen en el diagnóstico de endocarditis infecciosa.

La ecocardiografía transesofágica (ETE) debe realizarse primero, en lugar de la ecocardiografía transtorácica (TTE), en lugar de la ecocardiografía. La ecocardiografía transesofágica es más sensible (es decir, puede revelar vegetaciones que son demasiado pequeñas para verse en TTE).

La ecocardiografía transesofágica se debe realizar en los siguientes casos

• Pacientes con valvulas protésicas
• Si el ecocardiograma transtorácico no es diagnóstico
• Si la endocarditis infecciosa se diagnostica clínicamente (para detectar perforaciones, abscesos y fístulas)

La TC a  veces se usa cuando la ETE no puede identificar completamente los abscesos paravalvulares y detectar aneurismas micóticos. La tomografía por emisión de positrones (PET) es una nueva herramienta para el diagnóstico de endocarditis causada por prótesis y dispositivos intracardiacos. Las anormalidades de CT y PET ahora se incluyen como el criterio principal para el diagnóstico en las guías europeas.

Criterios diagnósticos para endocarditis infecciosa

La endocarditis infecciosa, las vegetaciones endocárdicas obtenidas durante la cirugía cardíaca, la embolectomía o la autopsia se diagnostican definitivamente cuando los microorganismos se detectan histológicamente (o se cultivan). Dado que la proliferación celular a menudo no está disponible para su examen, existen varios criterios clínicos para el diagnóstico. Estos incluyen los Criterios de Duke revisados ​​(sensibilidad y especificidad> 90% – Tablas de requisitos de diagnóstico para la endocarditis infecciosa y los Criterios de diagnóstico de diagnóstico clínico revisados ​​de Duke) y los criterios modificados de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2015.

Los criterios de ESC son similares a los criterios de Duke modificados, pero incluyen resultados de imágenes extendidas como los criterios principales de la siguiente manera:

• Nueva separación parcial de la válvula protésica definida por la comunidad del organismo, absceso, pseudoaneurisma, fístula intracardiaca, perforación valvular o aneurisma o ecocardiografía.
• Actividad anormal alrededor de una válvula protésica (implantada antes de 3 meses) detectada por leucocitos marcados radioactivamente por PET / CT o tomografía computarizada de emisión de fotón único (SPECT) / CT
• Lesiones paravalvulares identificadas por TC cardíaca

ESC también difiere de los criterios menores modificados de Duke, lo que indica que los eventos vasculares silenciosos son suficientes para detectar solo mediante imágenes.

Curso de endocarditis infecciosa (pronóstico)

Sin tratamiento, la endocarditis infecciosa es siempre mortal. Incluso en el tratamiento, la muerte es más probable y el pronóstico generalmente es en personas de edad avanzada y aquellos con las siguientes condiciones;

• Infección con organismos resistentes.
• Un trastorno subyacente
• Una larga demora en el tratamiento.
• Válvula aórtica o compromiso de múltiples válvulas.
• Área de reproducción de organismo grande
• Bacteriemia polimicrobiana
• Infecciones valvulares protésicas
• Anevrizmalar micótico
• Anillo de válvula absceso
• Grandes eventos embólicos
• Shock séptico
• Insuficiencia renal aguda con diabetes. 
•  Infección por S. aureus
• Tamaño de la vegetación> 15 mm y con signos de infección persistente.

 los pacientes son más propensos 

La tasa de mortalidad para la endocarditis estreptocócica viridans sin complicaciones mayores después de la cirugía valvular protésica es <10%, pero   casi el 100% para la endocarditis por Aspergillus .

El lado derecho y el pronóstico son mejores que la endocarditis del lado izquierdo porque la disfunción de la válvula tricúspide se tolera mejor, no hay embolia sistémica y la  endocarditis por S. aureus del lado derecho  responde mejor al tratamiento antimicrobiano.

Tratamiento de endocarditis infecciosa

El tratamiento de la endocarditis infecciosa generalmente incluye los siguientes elementos:

• Antibióticos IV (basados ​​en el organismo y la sensibilidad)
• A veces, desbridamiento, reparación o reemplazo de válvulas
• Evaluación y tratamiento dental (para minimizar las fuentes de bacteriemia oral)
• Eliminación de la fuente de bacteriemia potencial (p. Ej., Catéteres internos, dispositivos)

El tratamiento consiste en una terapia antimicrobiana a largo plazo. La cirugía puede ser necesaria para complicaciones mecánicas u organismos resistentes. Típicamente, los antimicrobianos se administran como IV. El tratamiento casero IV se usa a menudo, ya que debe administrarse durante 2 a 8 semanas.

Se debe manejar cualquier fuente visible de bacteriemia: se debe desbridar el tejido necrótico, se deben drenar los abscesos y se deben extraer los cuerpos extraños y los dispositivos infectados. Las personas con endocarditis infecciosa deben ser evaluadas por un dentista y tratadas por enfermedades dentales y de encías que pueden causar bacteriemia y endocarditis posterior. Los catéteres IV existentes (especialmente los venosos centrales) deben ser reemplazados. Si la endocarditis persiste en un paciente con un catéter venoso central recién insertado, este catéter también se debe extraer. Los organismos dentro de las biopelículas que se adhieren a los catéteres y otros dispositivos pueden no responder a la terapia antimicrobiana, lo que puede conducir al fracaso del tratamiento o la recurrencia. Si se usan infusiones continuas en lugar de bolos intermitentes, las infusiones no deben interrumpirse por un tiempo prolongado.

Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa.

Las drogas y las dosis dependen del microorganismo y su sensibilidad antimicrobiana. 

Aunque la mayoría de los pacientes son lo suficientemente estables como para esperar los resultados del cultivo, los pacientes graves pueden requerir un tratamiento antibiótico empírico antes de identificar el organismo. Los antibióticos no deben administrarse hasta que se obtenga suficiente hemocultivo (2 o 3 muestras de diferentes regiones durante 1 hora). Los antibióticos deben ser de amplio espectro para cubrir todos los organismos posibles, generalmente estafilococos sensibles y resistentes, estreptococos y enterococos. Los regímenes antibióticos empíricos deben reflejar patrones locales de infección y resistencia a los antibióticos; sin embargo, los ejemplos típicos de cobertura antibiótica de amplio espectro incluyen;

• Cápsulas naturales: vancomicina cada 15 a 20 mg / kg IV cada 8 a 12 horas (sin exceder 2 g por dosis)
• Válvula protésica: vancomicina 15 a 20 mg / kg IV cada 8 a 12 horas (sin exceder 2 g por dosis) más 1 mg / kg de gentamicina cada 8 horas más cefepima 2 g IV cada 8 horas o 1 g cada 6 horas Imipenem IV hasta 8 horas (dosis máxima 4 g por día)

Tan pronto como sea posible, el régimen antibiótico empírico debe ajustarse de acuerdo con los resultados del cultivo.

Los drogadictos intravenosos a menudo no cumplen con el tratamiento y tienden a abusar de las líneas de acceso intravenoso y salen del hospital muy temprano. Para estos pacientes, se puede utilizar terapia intravenosa a corto plazo o (menos preferiblemente) oral. Para la  endocarditis del lado derecho causada por S. aureus sensible a la  meticilina , 2 g IV de naphsylin cada 4 horas más gentamicina 1 mg / kg IV cada 8 horas cada 2 horas durante 2 semanas, más dos veces por semana durante cuatro semanas mg de ciprofloxacina, más 300 mg de rifampicina dos veces al día. La endocarditis del lado izquierdo no responde a las curas de 2 semanas.

Las pautas actuales para la endocarditis del lado izquierdo recomiendan la terapia antibiótica parenteral de 6 semanas. Sin embargo, un reciente estudio multicéntrico, aleatorizado, no cegado y sin complicaciones del endocarditis del lado izquierdo encontró que la transición a los antibióticos orales (después de al menos 10 días de tratamiento parenteral) fue menor que la del tratamiento parenteral en curso. Además, la duración de la hospitalización se acortó en pacientes sometidos a tratamiento oral. Este enfoque tiene el potencial de reducir algunos de los riesgos inherentes del estrés psicológico y el tratamiento parenteral a largo plazo.

Cirugía valvular

La cirugía (desbridamiento, reparación valvular o reemplazo valvular) a veces puede ser necesaria para el tratamiento de la endocarditis infecciosa. La cirugía es típicamente

• Pacientes con insuficiencia cardíaca (especialmente pacientes con prótesis, endocarditis valvular nativa aórtica o mitral, y pacientes con edema pulmonar o shock cardiogénico)
• Pacientes con infección no controlada (infección permanente, infección por hongos o organismos resistentes, endocarditis valvular protésica recurrente o endocarditis complicada por bloqueo cardíaco, absceso, aneurisma, fístula o área de organismo en expansión)
• Pacientes con riesgo de embolia (especialmente pacientes con endocarditis valvular nativa protésica, aórtica o mitral, y área de organismo grande [definida como> 10 mm en los EE. UU.] O aquellos con embolia recurrente)

El momento de la cirugía requiere un juicio clínico experimentado. Si la insuficiencia cardíaca causada por una lesión corregible está empeorando (especialmente cuando el organismo es  S. aureus  , bacilos gramnegativos u hongos), la cirugía puede requerirse solo después de 24 a 72 horas de tratamiento antimicrobiano.

La válvula protésica  pacientes  ,  la cirugía puede ser necesaria en los siguientes casos.

• La ecocardiografía transesofágica muestra separación valvular del absceso paravalvular
• La disfunción de la válvula acelera la insuficiencia cardíaca
• Si se detecta embolia recurrente
• Si la infección es causada por un organismo antimicrobiano resistente

La endocarditis del lado derecho  generalmente se maneja médicamente. Si la cirugía es necesaria (debido a insuficiencia cardíaca o falta de respuesta terapéutica), se prefiere la reparación valvular para prevenir futuras infecciones de la válvula protésica debido al uso continuo de drogas intravenosas.

La cirugía generalmente se retrasa por un mes después de la hemorragia intracraneal o accidente cerebrovascular isquémico mayor.

Respuesta al tratamiento.

Los pacientes con endocarditis estreptocócica sensible a la penicilina generalmente se sienten mejor después de comenzar el tratamiento y la fiebre disminuye en 3 a 7 días. La fiebre puede persistir por razones distintas a la infección persistente (por ejemplo, alergia a medicamentos, flebitis, infarto debido a embolia). Los pacientes con endocarditis estafilocócica tienden a reaccionar más lentamente. La ecocardiografía en serie puede seguir a la reducción del tamaño de la vegetación. La ecocardiografía debe realizarse al finalizar el tratamiento para establecer una nueva línea de base para la apariencia valvular (incluidas las vegetaciones estériles) y la insuficiencia.

La recaída generalmente ocurre dentro de las 4 semanas. El tratamiento con antibióticos puede ser efectivo, pero la cirugía puede ser necesaria. En pacientes sin válvulas protésicas, la recurrencia de endocarditis después de 6 semanas generalmente es causada por una nueva infección en lugar de recurrencia. Incluso después de una terapia antimicrobiana exitosa, la embolia estéril y la rotura de la válvula pueden ocurrir hasta un año después. El riesgo de recaída es importante, por lo que se recomienda la higiene dental y de la piel de por vida. Se deben tomar al menos 3 series de hemocultivos antes de comenzar a tomar antibióticos en pacientes que requieran terapia con antibióticos por cualquier motivo.

Profilaxis de la endocarditis infecciosa (tratamiento preventivo)

Se recomienda un examen y tratamiento dental preventivo antes de la cirugía para reparar las válvulas cardíacas o las lesiones cardíacas congénitas.

Las medidas tomadas para reducir la bacteriemia adquirida de los servicios de salud tienen como objetivo reducir la incidencia de bacteriemia iatrogénica y la endocarditis posterior.

Para la población general, la higiene dental y cutánea se recomienda solo para pacientes con riesgo moderado (aquellos con enfermedad valvular natural) y pacientes de alto riesgo.

Profilaxis para pacientes de alto riesgo.

La American Heart Association (AHA) recomienda la profilaxis antimicrobiana para pacientes con alto riesgo de resultados adversos de endocarditis infecciosa. Entre estos pacientes;

• Válvulas cardíacas protésicas, incluidas las prótesis implantadas por catéter
• Material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardíaca (p. Ej. Anillos de anuloplastia, cuerdas)
• Endocarditis infecciosa previa
• Algunas enfermedades cardíacas congénitas: reparación completa de EPP durante los primeros 6 meses después de la cirugía utilizando CHD cianótica no reparada (incluidas derivaciones y canales paliativos), material protésico o dispositivo
• Receptores de trasplante de corazón con valvulopatía

Procedimientos que requieren profilaxis antibiótica

La mayoría de los procedimientos en los que se requiere profilaxis para pacientes de alto riesgo son procedimientos dentales orales que manipulan la región periapical de las encías o los dientes o perforan la mucosa oral. Otros procedimientos incluyen procedimientos del tracto respiratorio en los que se corta la mucosa, parto vaginal en algunos pacientes de alto riesgo (pacientes con material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardíaca y reparación cardíaca protésica) y un área con infección gastrointestinal para pacientes con cardiopatía congénita cianótica no reparada y rastreada. procedimientos genitourinarios o musculoesqueléticos. Las pautas para la profilaxis de endocarditis difieren geográficamente.

Regímenes antibióticos profilácticos

Para la mayoría de los pacientes y procedimientos, una dosis única es efectiva poco antes del procedimiento. Un medicamento eficaz contra los estreptococos del grupo viridans se usa para procedimientos orales, dentales y respiratorios. Para el parto vaginal, ampicilina 2 g IV o IM más gentamicina 1.5 mg / kg (máximo 120 mg) IV administrada 30 minutos antes del parto, seguido de 1 g IV o IM (o amoxicilina 1 g [como trihidrato] por vía oral) de 1.5 mg / kg (máximo 120 mg) IV.

Para los procedimientos gastrointestinales, genitourinarios y musculoesqueléticos en áreas infectadas que contienen tejido, los antibióticos deben seleccionarse de acuerdo con el organismo conocido y la susceptibilidad. Si hay infección pero no se identifica el organismo infeccioso, los antibióticos para la profilaxis gastrointestinal y genitourinaria deben ser efectivos contra los enterococos (p. Ej., Amoxicilina o vancomicina en pacientes con alergia a la ampicilina o la penicilina). Los antibióticos para la profilaxis de la piel y el aparato locomotor deberían ser efectivos contra el estafilococo y los estreptococos betahemolíticos (p. Ej., Si es posible la infección por estafilococos resistentes a la meticilina) una cefalosporina o vancomicina o clindamicina.