La infección del pie diabético es una complicación común de la diabetes y es la causa más común de hospitalizaciones relacionadas con la diabetes y amputaciones de miembros inferiores. Se ha logrado un progreso significativo en las últimas tres décadas con respecto a las infecciones y el manejo del pie diabético. El tratamiento óptimo de las infecciones del pie diabético requiere un enfoque multidisciplinario.
Las infecciones del pie diabético se diagnostican clínicamente en función de la presencia de al menos dos inflamaciones clásicas o hallazgos purulentos. Las infecciones se clasifican en leves, moderadas o graves. La mayoría de las infecciones del pie diabético son polimicrobianas. Los patógenos más comunes son los cocos aerobios grampositivos, especialmente el estafilococo. La osteomielitis es una complicación grave de la infección del pie diabético, lo que aumenta la probabilidad de intervención quirúrgica. El tratamiento se basa en el tamaño y la gravedad de la infección y las condiciones comórbidas. Las infecciones leves se tratan con antibióticos orales, cuidado de heridas y alivio de la presión en clínicas ambulatorias. Los pacientes seleccionados con infecciones moderadas y todos los pacientes con infecciones graves deben ser hospitalizados, recibir un antibiótico intravenoso y ser evaluados para una posible intervención quirúrgica. La enfermedad de la arteria periférica ocurre en el 40% de los pacientes con infección del pie diabético, lo que hace que la evaluación del suministro vascular sea crítica. Todos los pacientes con diabetes deben someterse a un examen sistemático del pie al menos una vez al año y con mayor frecuencia si existen factores de riesgo para las úlceras del pie diabético.
Las infecciones del pie diabético con infecciones de tejidos blandos o huesos debajo de los maléolos son un problema clínico común. La mayoría de las infecciones ocurren en el área de trauma cutáneo o ulceración. El riesgo estimado de por vida de una persona con diabetes mellitus que desarrolla una úlcera del pie es del 15% al 25%, y la incidencia anual es del 3% al 10%. Los principales factores predisponentes son la neuropatía periférica, la enfermedad arterial periférica y la inmunidad deteriorada. Más de la mitad de las amputaciones no traumáticas de las extremidades inferiores están asociadas con infecciones del pie diabético, y una úlcera aparece antes del 85% de todas las amputaciones de las extremidades inferiores en pacientes con diabetes.
Los patógenos más comunes en la infección del pie diabético son los cocos aerobios grampositivos , especialmente las especies de Staphylococcus . Staphylococcus aureus resistente a la meticilina se encuentra en el 10% al 32% de las infecciones diabéticas y se asocia con un mayor fracaso del tratamiento en pacientes con infección del pie diabético. Las infecciones moderadas a severas y las heridas previamente tratadas con antibióticos suelen ser polimicrobianos, incluidos los bacilos gramnegativos. Los patógenos anaerobios se encuentran principalmente en las heridas necróticas y las infecciones isquémicas del pie.
¿Cómo se diagnostica la infección del pie diabético ?
La infección del pie diabético es un diagnóstico clínico basado en la presencia de al menos dos inflamaciones clásicas o hallazgos purulentos.
La evaluación de la sospecha de infección del pie diabético debe incluir una evaluación exhaustiva de la herida, la extremidad y la salud general del paciente. Los síntomas de infección local incluyen enrojecimiento, temperatura, erección o hinchazón, dolor o sensibilidad y secreciones purulentas. Si una herida no cicatriza a pesar del tratamiento adecuado y la secreción no purulenta, el mal olor y la presencia de tejido necrótico o quebradizo también indican infección.
La American Infectious Diseases Association y el Diabetic Foot International Working Group clasifican el estado de infección de las heridas diabéticas con infecciones leves, moderadas y graves. Este sistema de clasificación se confirmó prospectivamente en un estudio longitudinal de 1,666 pacientes y se descubrió que predecía de manera confiable las necesidades de hospitalización y amputación de extremidades.
Clasificación de la infección del pie diabético
| SÍNTOMA CLÍNICO DE INFECCIÓN | CLASIFICACION |
|---|---|
| No hay signos de infección sistémica o local. | 1 (no infectado) |
| Infección local que involucra solo piel o tejido subcutáneo * (sin afectación de tejidos más profundos y sin signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica); Cualquier eritema presente se extiende alrededor de la herida> 0.5 a ≤ 2 cm | 2 (infección leve) |
| Infección local con> 2 cm alrededor de la herida o más profunda que la piel y los tejidos subcutáneos (p. Ej., Absceso, osteomielitis, artritis séptica, fascitis) y sin signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica | 3 (infección moderada) |
| Infección local con síntomas del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. | 4 (infección grave) |
Las heridas deben ser cuidadosamente examinadas, desvitalizadas y libres de tejido necrótico y examinadas durante la evaluación. No se recomiendan los cultivos de hisopos superficiales porque a menudo producen contaminantes. Curetaje, patógenos verdaderos y resultados más precisos del fondo de la úlcera o muestras de tejido profundo en el desbrida obtenidas apropiadamente por biopsia.
¿Cómo se diagnostica la osteomielitis del pie diabético ?
El método definitivo para el diagnóstico de osteomielitis es un resultado positivo en una biopsia ósea o cultivo óseo con histopatología compatible con infección ósea. Dado que estos métodos no están ampliamente disponibles, los médicos deben confiar en una combinación de hallazgos clínicos, radiográficos y de laboratorio.
El estudio de diagnóstico por imágenes más preciso es la resonancia magnética .
La infección del hueso es una complicación grave de la infección del pie diabético, que aumenta el riesgo de fracaso del tratamiento y la amputación de las extremidades inferiores. La osteomielitis del pie diabético se puede encontrar en el 20% de las infecciones leves y moderadas y del 50% al 60% de las infecciones graves.
Los médicos tienen gran importancia en la sospecha de osteomielitis del pie diabético en úlceras de pie grandes (> 2 cm) o profundas (> 3 mm).
La radiografía plana puede ayudar a evaluar la destrucción ósea y la presencia de aire o un cuerpo extraño, pero tiene una sensibilidad limitada para la osteomielitis del pie diabético, especialmente en las primeras etapas de la afección. La sensibilidad varía del 28% al 75%, dependiendo del momento de la radiografía simple y la gravedad de la infección al realizar la radiografía. Las infecciones o úlceras de pie diabético de larga data tienen más probabilidades de mostrar anomalías óseas subyacentes porque la infección ósea tarda semanas en hacerse radiográfica.
La gammagrafía ósea trifásica de metil difosfonato de tecnecio-99m es más sensible que la radiografía plana con aproximadamente un 90% de precisión, pero tiene una especificidad mucho menor (46%). Los escaneos de glóbulos blancos son más específicos que los escaneos óseos trifásicos y pueden ser útiles cuando la resonancia magnética no está disponible o está contraindicada.
La resonancia magnética es el estudio de imagen más preciso en el diagnóstico de osteomielitis y es 90% sensible y 80% específico.
El sondeo óseo (con una sonda de metal estéril, tratando de tocar el hueso a través de la úlcera) es una herramienta de diagnóstico económica que se utiliza para apoyar el diagnóstico de osteomielitis. Debe hacerse después de la desvitalización y el desbridamiento del tejido necrótico. Un resultado positivo (tocar una superficie de hueso duro) en la prueba de perforación ósea aumenta la probabilidad de osteomielitis. En un estudio de pacientes ambulatorios con úlceras del pie diabético, se descubrió que la prueba de sondeo óseo era 87% sensible y 91% específica para osteomielitis.
El uso de análisis de sangre en el diagnóstico de infecciones del pie diabético.
La leucocitosis (altura de los leucocitos) y la alta velocidad de sedimentación globular aumentan el riesgo de infección del pie diabético, pero su ausencia no excluye la enfermedad.
En un estudio multicéntrico, los investigadores encontraron que más de la mitad de los pacientes que presentaban infección aguda del pie diabético tenían un recuento de leucocitos normal y el 83.7% tenía un recuento de neutrófilos normal. La ausencia de leucocitosis, la ausencia de deslizamiento izquierdo en el diferencial de glóbulos blancos o el aumento de los reactivos de fase aguda no excluyen la infección. Con sospecha clínica, se ha demostrado que la velocidad de sedimentación globular de más de 70 mm por hora se asocia con una mayor probabilidad de osteomielitis. Por el contrario, la velocidad normal de sedimentación globular reduce la probabilidad de osteomielitis, pero no la excluye.
La velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva son marcadores bioquímicos útiles para controlar la respuesta terapéutica. Se deben tomar hemocultivos en pacientes con infección severa del pie diabético.
Tratamiento de la infección del pie diabético.
El tratamiento de la infección del pie diabético depende del alcance y la gravedad de la infección. Ningún régimen antibiótico es claramente superior a otro. Las infecciones leves deben tratarse con antibióticos orales en un entorno ambulatorio. Los pacientes seleccionados con infecciones moderadas y todos los pacientes con infecciones graves requieren hospitalización por antibióticos parenterales, consulta quirúrgica y evaluación adicional.
Se ha demostrado que la atención brindada por un equipo multidisciplinario bien coordinado mejora los resultados en las infecciones del pie diabético.
La primera opción de antibióticos empíricos depende de la gravedad de la infección y el posible patógeno. Las infecciones leves que no hayan sido tratadas previamente con antibióticos deben tratarse con una o dos semanas de antibióticos orales, incluidos los patógenos gram-positivos aerobios. Pacientes seleccionados con infección moderada (pacientes con control glucémico deficiente o enfermedad arterial periférica y pacientes que no se adhieren a un plan de tratamiento que incluye el uso de antibióticos, el cuidado adecuado de las heridas, la carga de presión y un retorno para un seguimiento cercano) y todos los pacientes con infecciones graves Requiere tratamiento con antibióticos parenterales. Las intervenciones quirúrgicas pueden incluir una incisión y drenaje de un absceso, desbridamiento extenso de tejido necrótico y desvitalizado, resección, amputación y revascularización, y deben realizarse a tiempo.
La duración recomendada de los antibióticos para las infecciones moderadas a graves de los tejidos blandos es de dos a tres semanas. Tradicionalmente, la duración de la terapia con antibióticos para la osteomielitis del pie diabético se ha extendido, pero las personas que extirparon quirúrgicamente el hueso infectado pueden recibir tratamiento por un período de tiempo más corto.
Una revisión sistemática de varios estudios aleatorizados controlados y de cohorte del International Diabetic Foot Study Group que comparó diferentes regímenes de antibióticos mostró que no había un régimen superior único, vía de administración o duración del tratamiento para las infecciones del pie diabético.
Más allá de la fase de tratamiento inicial, la selección posterior de antibióticos debe guiarse por el alcance de la infección, los resultados del cultivo y la respuesta clínica al tratamiento empírico. Los médicos también deben considerar los patrones locales de resistencia a los antibióticos y la presencia de organismos resistentes a múltiples fármacos, insuficiencia renal y hepática, alergias a medicamentos, inmunosupresión, cumplimiento del paciente y costo del tratamiento.
¿Cuál es el papel de la enfermedad arterial periférica en las infecciones del pie diabético ?
La arteriopatía periférica es un factor de riesgo independiente para las infecciones del pie diabético y es el determinante más importante de los resultados de la úlcera del pie diabético.
El 40% de los pacientes con infección del pie diabético tienen enfermedad arterial periférica. A pesar de los avances en los tratamientos médicos y quirúrgicos, el riesgo de amputación y la tasa de mortalidad a cinco años después de la amputación siguen siendo altos. La evaluación del suministro vascular es importante en el tratamiento de la infección del pie diabético. El examen debe incluir el color y la temperatura de la piel, la palpación de los pulsos periféricos y los signos de insuficiencia arterial, incluida la atrofia de la piel y las uñas. El índice tobillo-brazo por debajo de 0.9 indica enfermedad arterial obstructiva; Un índice por debajo de 0.5 es compatible con la enfermedad arterial periférica mayor. Es posible que se requiera una evaluación adicional, incluida la medición de la presión arterial del dedo del pie, presión de oxígeno transcutánea o examen Doppler arterial.
Prevenir la infección del pie diabético
Todos los pacientes con diabetes deben someterse a exámenes sistemáticos de los pies al menos una vez al año y con mayor frecuencia si hay factores de riesgo para las úlceras del pie diabético. incluye cuidados intensivos de podiatría y evaluación.
