Foliküler lenfoma (FL) tipik olarak B-lenfositlerinden kaynaklanan yavaş büyüyen bir Non-Hodgkin lenfoma (NHL) türüdür. B Hücreli lenfomalar sınıfındadır. Bu lenfoma alt tipi tüm NHL vakalarının yüzde 20 ila 30’unu oluşturur.
Sık görülen FL semptomları arasında boyundaki lenf düğümlerinin büyümesi , koltuk altları, karın veya kasık, ayrıca yorgunluk , nefes darlığı, gece terlemesi ve kilo kaybı bulunur. Genellikle, FL’li hastalarda tanı sırasında hastalığın belirgin bir belirtisi yoktur.
Foliküler lenfoma genellikle tam olarak tedavi edilebilir bir tür değildir, kronik bir hastalık olarak kabul edilir. Hastalar bu lenfoma şeklinde uzun yıllar yaşayabilir. Düşük riskli hasta grubunda 5 yıllık ortalama sağ kalım oranı %91 civarındadır.
Foliküler Lenfomada Tanı
Tanı için mutlaka eksizyonel lenf nodu biyopsisi tercih edilmelidir. Histolojik rapor Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) sınıflamasına göre verilmelidir (Tablo 1). Foliküler lenfoma her büyük büyütme alanındaki sentroblast (büyük çentiksiz folikül hücresi) sayısına göre grade 1, 2 ve 3 olarak ayrılır; grade 3 vakalar 3A ve 3B olmak üzere ikiye ayrılır. Grade 1, 2 ve 3A benzer histolojik ve moleküler özellikler taşır ve indolent (yavaş) bir seyir izler. Grade 3B ise histolojik olarak diffüz büyük B-hücreli lenfomaya benzer, farklı moleküler özellikler gösterir ve klinik olarak daha agresiftir. Kemik iliği tutulumu paratrabeküler lenfoid agregatlar şeklinde sık izlenmektedir.
Foliküler Lenfomada Evreleme
Foliküler lenfomada tedavi seçimi hastalığın evresine göre planlanacağı için evrelemenin doğru yapılması özellikle az sayıdaki erken evre hastalarda (%10-15) önemlidir. Evrelemede revize edilmiş Ann Arbor sistemi kullanılır. Evreleme amaçlı kontrastlı toraks ve abdominopelvik Bilgisayarlı Tomografi (BT) yapılmalıdır. Pozitron Emisyon Tomografisi-Bilgisayarlı Tomografi (PET-BT) yapılması zorunlu değildir fakat erken evre veya küratif amaçlı radyoterapi (RT) uygulanacak hastalara yapılması önerilir. Kemik iliği biyopsisi, aspirasyonu ve akım sitometresi incelenmelidir.
Ann Arbor evreleme sistemine göre 1. ve 2. Evre hastalık erken evre 3. ve 4. evre hastalık ise ileri evre olarak değerlendirilir.
1. Evrede tek lenf bezi veya komşu lenf bezi tutulumu vardır.
2. Evrede diyaframın aynı tarafında 2 veya daha fazla tutulu lenf nodu bulunur.
3. Evrede diyaframın her iki tarafında nodal tutulum veya dalak tutulumu ile beraber diyafram üstü nodal tutulum vardır.
4. Evrede komşu olmayan ekstra lenfatik tutulum vardır.
Foliküler Lenfoma Tedavisi
Erken Evre (Evre 1-2) Foliküler Lenfomada Tedavi
Asemptomatik ve düşük tümör yükü olan erken evre hastalarda tutulu alan radyoterapisi (24- 36 Gy) küratif potansiyele sahiptir ve yüksek dozların (40-45 Gy) üstünlüğü gösterilememiştir. Tümörün lokalizasyonuna bağlı olarak radyoterapiden belirgin morbidite bekleniyorsa (örneğin servikal, sikka sendromu; abdominal, myeloablatif süpresyon) veya hasta radyoterapiyi tercih etmiyorsa bekle-gör akılcı bir alternatiftir. Tümör yükü yüksek olan veya semptomatik erken evre hastalarda, ileri evre hastalıkta olduğu gibi sistemik kemoterapi tercih edilebilir.
İleri Evre (Evre 3-4) Foliküler Lenfomada Tedavi
Asemptomatik ileri evre FL’lı olgularda erken tedaviye başlamanın hastalık özgül veya genel sağkalıma faydası gösterilememiştir. FL’lı olguların büyük çoğunluğunda küratif tedavi modalitesinin henüz olmaması, sekonder neoplazi riski varlığı ve % 10-20 olguda spontan gerileme olasılığı bulunması nedeniyle tedaviye semptomatik nodal veya ekstranodal hastalık, organ disfonksiyonu, B semptomları veya sitopeniler varlığında başlanmalıdır. Tedaviye başlamada genellikle modifiye GELF kriterleri veya BNLI kriterleri kullanılır. Tedavi endikasyonu olan ileri evre hastalarda başlangıç kemoterapisine Rituksimab (R) eklenmesinin genel sağkalım avantajını gösteren çok sayıda randomize çalışma mevcuttur. R-CHOP, R-bendamustin ve R-CVP uygulanabilir. R-CVP ile progresyonsuz sağkalım R-CHOP’a göre daha düşüktür. R-Bendamustin ile progresyonsuz sağkalım RCHOP’e göre daha uzun bulunmuştur. Tam remisyon ve daha uzun hastalıksız sağ kalım hedeflenen hastalarda R-CHOP ve R-Bendamustin uygulanabilir. Bu konuda yapılan çalışmalarda FL grade 1-2 hasta grubu çalışmaya alındığından grade 3 FL için Bendamustinin etkinliği konusunda yeterli bilginin olmadığı hatırlanmalıdır. Fludarabin bazlı rejimler (fludarabin/siklofosfamid veya fludarabin/mitoksantron) ise yüksek hematolojik toksisite nedeniyle birinci basamak tedavide önerilmemektedir.
Yoğun immünokemoterapi için kontraindikasyonu bulunan hastalarda tedavi yaklaşımı olarak tek başına rituximab, radyoimmünoterapi (RIT), tek ajan alkilleyici ajanlar (siklofosfamid,klorambusil) ya da bunların R ile kombinasyonları uygulanabilir.
Foliküler Lenfomada İdame Tedavisi
2 yıl süreyle uygulanan rituksimab idame tedavisi progresyonsuz sağkalımı iyileştirirken genel sağkalıma etkisi gösterilememiştir. Daha kısa süreli idame tedavisinin faydası düşüktür. Radyoimmünoterapi ile konsolidasyon sadece progresyonsuz sağkalımı uzatır ve faydası 2 yıl süreyle uygulanan rituksimab tedavisine göre düşüktür.
Birinci basamakta otolog kök hücre nakli (OKİT) faydası sınırlıdır ve sadece progresyonsuz sağkalımı uzatır, genel sağkalım üzerine avantajı gösterilememiştir. Bu nedenle, birinci basamak tedaviye yanıt elde edilen olgularda OKİT önerilmemektedir.
Tekrarlayan/Relaps Folüküler Lenfoma Tedavisi
Agresif lenfomaya sekonder transformasyon riski bulunması nedeniyle biyopsi tekrarı kesin önerilmektedir.
Birinci basamakta olduğu gibi düşük tümör yükü olan asemptomatik hastalarda bekle-gör önerilen bir yaklaşımdır. Tedavi endikasyonu olan hastalarda ikinci basamak tedavisinin seçimi önceki tedavilerin etkinliğine bağlıdır. Erken nükslerde (<12-24 ay), çapraz-rezistansı olmayan tedavi şemaları seçilmelidir (CHOP sonrası bendamustin veya tam tersi). Rituksimab, önceki tedavide >6 ay remisyon sağladıysa tedavi şemasına eklenmelidir.
Semptomatik düşük tümör yükü olan hastalarda rituksimab monoterapisi uygulanabilir.
2 yıllık rituksimab idamesi tolere edilebilir yan etki profiline sahiptir ve sistematik metaanalizlere dayalı olarak birinci basamakta Rituximab almamış olan hastalarda nüks sırasında indüksiyonda antikor tedavisi uygulanması progresyonsuz süreyi ve bir meta analize göre sağkalımı uzatmaktadır.
İkinci veya üçüncü sıra tedavi sonrası pekiştirme tedavisi olarak otolog hematopoietik kök hücre destekli yüksek doz kemoterapi uygulanabilir.
Seçilmiş yüksek riskli genç hastalar veya OKİT sonrası nüks hastalarda potansiyel küratif amaçlı allogeneik hematopoietik kök hücre nakli (tercihen indirgenmiş yoğunlukta rejimler ile) özellikle erken relaps ve refrakter hastalıkta düşünülebilir.
