Algorithme de traitement de l’anaphylaxie

Premiers secours pour l’anaphylaxie

Lors des premiers soins pour l’ anaphylaxie, vous devez suivre les étapes ci-dessous.

1. Retirez l’allergène (comme l’aiguille d’abeille, l’aiguille de scorpion).
2. Cherchez une assistance médicale.
3. Demandez au patient de s’allonger à plat. Ne les laissez pas se tenir debout ou marcher.
   Ne tenez pas les bébés debout.
   Si la respiration est difficile, laissez-les s’asseoir.
   
4. L’adrénaline (épinéphrine) est le traitement de première intention de l’anaphylaxie. Si le patient a un injecteur automatique d’adrénaline à côté, il doit être appliqué en premier. À l’aide de l’injecteur automatique, administrer de l’adrénaline sous forme d’injection intramusculaire (IM) dans le milieu extérieur de la cuisse. S’il n’y a pas d’injecteur automatique, l’ampoule d’adrénaline n’est administrée que par des professionnels de santé.
5. Donnez de l’oxygène (si disponible).
6. Si la respiration et / ou le cœur du patient s’arrête, commencez la RCP (réanimation cardio-pulmonaire).

Donner TOUJOURS de l’adrénaline EN PREMIER, puis donner des médicaments contre l’asthme, même en l’absence de symptômes cutanés, si une personne souffrant d’asthme, d’allergie connue à un aliment, à un insecte ou à un médicament a une SOUDAINE RESPIRATOIRE (y compris une respiration sifflante, une toux persistante ou une voix rauque).

Déclencheurs de l’anaphylaxie et temps de réaction

Les déclencheurs les plus courants de l’anaphylaxie sont la nourriture, les piqûres d’insectes et les médicaments. Les déclencheurs moins courants incluent des éléments tels que le latex et les tiques.

L’anaphylaxie survient généralement en cas d’allergie alimentaire dans les une à deux heures suivant l’ingestion de l’aliment. Le début de la réaction peut survenir rapidement (dans les 30 minutes) ou être retardé de plusieurs heures. Une anaphylaxie peut être observée, qui peut survenir pendant l’exercice après la prise de l’allergène.

L’anaphylaxie aux piqûres et aux médicaments injectés (y compris les agents de radiocontraste et les vaccins) survient généralement dans les 5 à 30 minutes, mais peut être retardée. L’anaphylaxie peut également survenir avec des médicaments oraux, mais moins souvent qu’avec des médicaments injectés.

Administration et dosages d’adrénaline

L’adrénaline est le traitement de première intention de l’anaphylaxie et agit pour réduire l’œdème de la muqueuse des voies respiratoires, induire une bronchodilatation, induire une vasoconstriction et augmenter la force de la contraction cardiaque.

INJECTION INTRAMUSCULAIRE D’ADRÉNALINE (IM) (1: 1000): Administrer la partie externe de la cuisse (jusqu’à 0,01 mg par kg, jusqu’à 0,5 mg par dose) sans délai en utilisant un auto-injecteur d’adrénaline OU l’ampoule d’adrénaline et la seringue comme suit:

Tableau posologique de l’adrénaline (épinéphrine)
Années de vie)	poids (kg)	Volume d’adrénaline 1: 1000	Injecteur automatique d’adrénaline
~ <1	<7,5 k	0,1 ml	Indisponible
~ 1-2	dix	0,1 ml	7,5-20 kg (~ <5 ans) Dispositif de 0,15 mg (par exemple EpiPen Jr)
~ 2-3	15	0,15 ml
~ 4-6	20	0,2 ml
~ 7-10	30	0,3 ml	> 20 kg (~> 5 ans) Appareil à 0,3 mg (par exemple EpiPen)
~ 10-12	40	0,4 ml
~> 12 et adultes	> 50	0,5 ml

Pas:

• Si des doses multiples sont nécessaires pour une réaction sévère (par exemple, administrer 2 à 3 doses à des intervalles de 5 minutes), envisager une perfusion d’adrénaline si les compétences et l’équipement sont disponibles.
• Pour le traitement d’urgence de l’anaphylaxie, des doses IM et des ampoules d’adrénaline 1: 1 000 doivent être utilisées pour perfusion si nécessaire (l’adrénaline 1: 10 000 ne doit pas être utilisée).

Traitement de l’anaphylaxie pour les bébés

Alors que la recommandation de poids précédente pour un auto-injecteur d’adrénaline de 0,15 mg était de 10 à 20 kg, des dispositifs de 0,15 mg peuvent maintenant être prescrits pour les bébés pesant de 7,5 à 10 kg. L’utilisation d’un appareil de 0,15 mg pour le traitement des nourrissons pesant 7,5 kg ou plus présente moins de risques qu’une ampoule d’adrénaline, en particulier lorsqu’elle est utilisée sans formation médicale.

Chez les bébés souffrant d’anaphylaxie, la pâleur peut persister malgré 2-3 doses d’adrénaline, et cela peut s’améliorer sans autre dosage. Plus de 2-3 doses d’adrénaline chez les nourrissons peuvent provoquer une hypertension et une tachycardie, qui sont interprétées à tort comme un risque cardiovasculaire ou une anaphylaxie en cours. La mesure de la pression artérielle peut fournir un guide sur l’efficacité du traitement pour vérifier si des doses supplémentaires d’adrénaline sont nécessaires.

Gestion de l’anaphylaxie pendant la grossesse 

La prise en charge de l’anaphylaxie chez les femmes enceintes est la même que chez les femmes qui ne sont pas enceintes. Le traitement de première intention de l’anaphylaxie pendant la grossesse doit être l’adrénaline et l’adrénaline (1: 1000 IM d’adrénaline 0,01 mg par kg à 0,5 mg par dose) ne doit pas être interrompue par peur de provoquer une diminution de la perfusion placentaire. La position latérale gauche est recommandée pour les patientes enceintes afin de réduire le risque de compression de la veine cave inférieure par l’utérus enceinte et ainsi de ne pas nuire au retour veineux vers le cœur. 

Positionnement du patient

• Si le patient se lève soudainement ou marche, une situation grave peut survenir, pouvant entraîner la mort en quelques minutes.
• Les patients ne doivent pas être opérationnels, même s’ils semblent s’être améliorés.
  Un fauteuil roulant, une civière ou un lit à roulettes doit être utilisé pour transporter le patient: 

• Le fait de poser le patient à plat améliorera le retour du sang veineux vers le cœur. Inversement, maintenir le patient en position verticale peut empêcher le retour du sang vers le cœur, entraînant une insuffisance de sang pour la circulation et une pression artérielle basse.
• La bonne façon de tenir un bébé est horizontale, comme indiqué sur cette image. Il ne doit pas être tenu debout au-dessus de l’épaule.
  
• La position latérale gauche   est recommandée pour les patientes enceintes (illustrée ci-dessous). Cela réduit le risque de compression de la veine cave inférieure par l’utérus enceinte et améliore le retour veineux vers le cœur.
  
• En cas de vomissement, placez le patient sur le côté en position latérale gauche.
• Souvent, les patients présentant des symptômes respiratoires préfèrent s’asseoir, ce qui peut aider à soutenir la respiration et à améliorer la ventilation. Le patient doit s’asseoir avec les jambes étendues (pas sur une chaise). Sachez que même la position assise peut déclencher une hypotension. Regardez attentivement. En cas de changement de conscience ou de baisse de la pression artérielle, allongez immédiatement le patient à plat.
• Ne laissez pas le patient se tenir debout ou marcher tant qu’il n’est pas hémodynamiquement stable; cela se produit généralement au moins 1 heure après 1 dose d’adrénaline et 4 heures après plus d’une dose d’adrénaline.

Gestion de soutien, lorsque des ressources humaines et des équipements compétents sont disponibles

• Vérifiez le pouls, la pression artérielle, l’ECG, l’oxymètre de pouls, l’état de conscience.
• Fournir de l’oxygène à haut débit si possible et fournir un soutien des voies respiratoires si nécessaire.
• Fournir un accès IV chez les adultes et les enfants tachycardiques et / ou hypotendus. Le premier signe de détérioration cardiovasculaire chez les enfants est une tachycardie continue. L’hypotension peut survenir plus tard, puis l’accès IV peut être difficile à obtenir, ce qui prolonge considérablement le processus de guérison.
• En cas d’hypotension, administrer une solution saline normale par voie intraveineuse 20 ml / kg et envisager un accès IV supplémentaire important.

Précautions supplémentaires, perfusion d’adrénaline IV en milieu clinique

En cas de réponse inadéquate ou d’aggravation après 2-3 doses d’adrénaline, commencer la perfusion d’adrénaline IV administrée par un personnel formé à son utilisation ou en contact avec un spécialiste des urgences / soins intensifs.

Les perfusions d’adrénaline IV doivent être utilisées avec la pompe à perfusion et les valves anti-reflux dans la mesure du possible.

ATTENTION: L’adrénaline en bolus IV n’est PAS recommandée sans formation spéciale car elle peut augmenter le risque d’arythmie cardiaque.

Mesures supplémentaires à prendre en compte si la perfusion d’adrénaline IV est inefficace

Pour l’obstruction des voies respiratoires supérieures	Adrénaline nébulisée (5 ml, par exemple 5 ampoules 1: 1000). Si des compétences et des équipements sont disponibles, envisagez la nécessité d’améliorer la gestion des compagnies aériennes.
Pour hypotension / choc persistant	Donnez une solution saline normale (maximum 50 ml / kg dans les 30 premières minutes). Glucagon Chez l’ adulte, les vasoconstricteurs sélectifs sont administrés uniquement sur recommandation d’un professionnel des urgences / soins intensifs.
Pour une respiration sifflante persistante	Bronchodilatateurs: Salbutamol 8-12 bouffées 100 µg (espaceur) ou 5 mg (nébuliseur) Remarque: les bronchodilatateurs n’empêchent pas l’obstruction des voies respiratoires supérieures, l’hypotension ou le choc. Par conséquent, il ne doit pas être utilisé comme médicament de première intention pour l’anaphylaxie. Corticostéroïdes: prednisolone orale 1 mg / kg (maximum 50 mg) ou hydrocortisone intraveineuse 5 mg / kg (maximum 200 mg) Remarque: Les stéroïdes ne doivent pas être utilisés comme médicaments de première intention au lieu de l’adrénaline.

Antihistaminiques et corticostéroïdes

Antihistaminiques:

• Les antihistaminiques n’ont aucun rôle dans le traitement ou la prévention des symptômes respiratoires ou cardiovasculaires de l’anaphylaxie.
• N’utilisez pas d’antihistaminiques sédatifs oraux car les effets secondaires (somnolence ou somnolence) peuvent imiter certains des symptômes de l’anaphylaxie.
• La prométhazine injectable ne doit pas être utilisée en anaphylaxie car elle peut aggraver l’hypotension et provoquer une nécrose musculaire   .

Corticostéroïdes:

• Le bénéfice des corticostéroïdes dans l’anaphylaxie n’a pas été prouvé.

Observez le patient pendant au moins 4 heures après la dernière dose d’adrénaline.

Une récidive, des réactions prolongées et / ou biphasiques peuvent survenir. L’observation nocturne est fortement recommandée dans les situations suivantes:

• S’il y a une anaphylaxie sévère ou prolongée (par exemple, des doses répétées d’adrénaline ou une réanimation liquidienne nécessaire), OU
• A des antécédents d’anaphylaxie sévère / prolongée OU
• Si vous avez une autre maladie concomitante (par exemple, asthme sévère, antécédents d’arythmie, mastocytose systémique)
• Vivre seul ou ne pas recevoir de soins médicaux

On estime que de véritables réactions biphasiques surviennent après 3 à 20% des réactions anaphylactiques.

Conseils de sortie de l’hôpital et après

Injecteur automatique d’adrénaline

• S’il existe un risque de réexposition (p. Ex. Piqûres, nourriture, causes inconnues) alors prescrire un injecteur d’adrénaline et, si possible, l’obtenir avant la sortie et sensibiliser à son utilisation.
• Diriger le patient vers le spécialiste approprié pour une évaluation d’immunologie clinique / allergologue.

Matériel nécessaire pour le traitement aigu de l’anaphylaxie

L’équipement de votre voiture d’urgence doit inclure:

• Adrénaline 1: 1000 (pour l’administration initiale par le personnel infirmier, tenir compte de la présence d’un auto-injecteur d’adrénaline, en particulier dans les zones rurales)
• Seringues de 1 ml; Les aiguilles 22-25G (longueur 25 mm) sont recommandées pour les injections IM de tous âges.
• Oxygène
• Masques respiratoires à oxygène, masques de nébulisation et équipement des voies respiratoires internes.
• Défibrillateur
• Brassard de tensiomètre manuel
• Équipement d’accès IV (canules)
• Au moins 3 litres de solution saline normale
• Le téléphone mains libres dans la salle de réanimation permet aux prestataires de soins de santé dans des endroits éloignés de recevoir des instructions par téléphone tout en gardant les mains libres pour la réanimation.

* Les exceptions sont les bébés prématurés / très petits (longueur d’aiguille 23-25G 16 mm) et les adultes très gros / obèses (22-25G et longueur d’aiguille jusqu’à 38 mm).

Traitement avancé de l’anaphylaxie aiguë

Ces informations complémentaires sont destinées aux professionnels de la santé travaillant dans les salles d’urgence, les services d’ambulance et les zones rurales ou régionales et fournissant des soins d’urgence.

Gestion de soutien (lorsque les compétences et l’équipement sont disponibles)

• Surveiller le pouls, la pression artérielle, la fréquence respiratoire, l’oxymètre de pouls, l’état de conscience.
• Fournir de l’oxygène à haut débit (6-8 L / min) et un soutien des voies respiratoires au besoin.
• Un supplément d’oxygène doit être administré à tous les patients présentant une détresse respiratoire, une conscience réduite et nécessitant des doses répétées d’adrénaline.
• Une supplémentation en oxygène doit être envisagée chez les patients souffrant d’asthme, d’une autre maladie respiratoire chronique ou d’une maladie cardiovasculaire.
• Fournir un accès intraveineux (IV) aux adultes et aux enfants hypotendus.
• En cas d’hypotension:
• Administrer une solution saline normale par voie intraveineuse (à raison de 20 mL / kg sous pression) et répéter le bolus si l’hypotension persiste.
• Envisager un accès intraveineux supplémentaire de grand diamètre (calibre 14 ou 16 pour les adultes).

Lors d’une anaphylaxie sévère avec hypotension, une fuite importante de liquide dans les tissus peut se produire: NE PAS OUBLIER LA RÉUSCITATION LIQUIDE

Évaluer la circulation pour réduire le risque de sur-traitement

• Surveillez les signes de sur-traitement (surtout s’il n’y a pas de détresse respiratoire ou d’hypotension au départ) – y compris œdème pulmonaire, hypertension.
• Dans cette situation (anaphylaxie), une simple mesure de la pression artérielle systolique (PAS) palpable est recommandée si possible:
• Fixez un brassard de TA manuel de taille appropriée et trouvez le pouls brachial ou radial.
• Déterminer la pression à laquelle ce pouls disparaît / réapparaît (TA systolique «palpable»).
• Il s’agit d’une mesure fiable de la sévérité initiale et de la réponse au traitement.
• La SBP palpable peut être plus difficile à mesurer chez les enfants.

Remarque: Si un patient a des nausées, des tremblements, des vomissements ou une tachycardie mais a une SBP normale ou élevée, cela peut être une toxicité adrénaline plutôt qu’une aggravation de l’anaphylaxie.

Perfusion d’adrénaline IV

Les perfusions d’adrénaline IV ne doivent être administrées que par ou en contact avec un médecin d’urgence / un professionnel des soins intensifs.

Si votre centre a un protocole de perfusion d’adrénaline IV pour les soins intensifs, ce protocole doit être utilisé et titré pour répondre avec une surveillance cardio-respiratoire étroite.

S’il n’y a pas de protocole défini pour votre centre, deux protocoles sont fournis pour la perfusion d’adrénaline IV; un pour les milieux préhospitaliers et un pour les services d’urgence / environnement hospitalier uniquement.

Il  est important de noter que les deux protocoles de perfusion ont  des  concentrations différentes et  des taux de perfusion de liquide IV différents , ce qui entraîne le même taux de perfusion d’adrénaline initiale.

Il est très important d’utiliser autant que possible des perfusions d’adrénaline IV avec l’équipement suivant:

• Ligne privée.
• Pompe à perfusion.
• Valves anti-reflux dans la ligne intraveineuse.

Perfusion d’adrénaline IV pour les milieux préhospitaliers

En cas de réponse inadéquate ou d’aggravation de l’adrénaline IM, initier une perfusion intraveineuse d’adrénaline. Les perfusions d’adrénaline IV ne doivent être administrées que par ou en contact avec un médecin d’urgence / un professionnel des soins intensifs.

Le protocole pour 1000 ml de solution saline normale est le suivant:

•  Mélanger 1 mL d’adrénaline 1: 1000 dans 1000 mL de solution saline normale.
•  Démarrez la perfusion à  ~ 5 ml / kg / h (~ 0,1 microgrammes / kg / min).
• Si vous n’avez pas de pompe à perfusion, un ensemble standard de médicaments délivre ~ 20 gouttes par ml; Par conséquent, commencez avec ~ 2 gouttes par seconde pour un adulte.
• Titrez le rapport à la hausse ou à la baisse en fonction de la réaction et des effets secondaires.
• Surveiller en continu – ECG et oxymétrie de pouls minimaux et mesures fréquentes non invasives de la pression artérielle pour maximiser les avantages et minimiser le risque de sur-traitement et de toxicité de l’adrénaline.

Pas:

• Ce protocole est conçu pour une utilisation temporaire lorsque la pompe à perfusion n’est pas disponible.
• La plupart des réactions anaphylactiques sont résolues avec seulement 1 mg d’adrénaline par litre.
• La poursuite d’une perfusion à faible concentration indéfiniment augmente le risque de surcharge liquidienne.
• Attention – Lorsque le patient n’est PAS en arrêt cardiaque, un bolus intraveineux d’adrénaline n’est PAS recommandé en raison du risque d’ischémie cardiaque ou d’arythmie.

Perfusion d’adrénaline IV pour les services d’urgence / hôpitaux uniquement

Cette perfusion facilitera une transmission plus rapide sur une ligne périphérique et  ne doit être utilisée que dans les salles d’urgence et les hôpitaux.

Le protocole pour 100 ml de solution saline normale est le suivant:

•  Mélanger 1 mL d’adrénaline 1: 1000 dans 100 mL de solution saline normale.
  • Le débit initial a été fixé à  0,5 ml / kg / h   (~ 0,1 microgramme / kg / min) en conséquence.
  • Doit   être administré uniquement avec la pompe à perfusion.
• Surveiller en continu – ECG et oxymétrie de pouls minimaux et mesures fréquentes non invasives de la pression artérielle pour maximiser les avantages et minimiser le risque de sur-traitement et de toxicité de l’adrénaline.

Mesures supplémentaires à prendre en compte si la perfusion d’adrénaline IV est inefficace

En cas d’hypotension / choc persistant:

• Donnez une solution saline normale (maximum 50 ml / kg dans les 30 premières minutes).
• Chez les patients présentant un choc cardiogénique (surtout si des bêtabloquants sont utilisés) bolus intraveineux de glucagon:
  – 1-2 mg chez l’adulte –
  jusqu’à 1 mg 20-30 microgrammes / kg chez l’ enfant
  Cela peut être répété ou suivi d’un 1-2 perfusion de mg. / heure chez les adultes.
• Chez l’adulte, le vasoconstricteur sélectif métaraminol (2-10 mg) ou vasopressine (10-40 unités) uniquement sur recommandation d’un professionnel des urgences / soins intensifs. Méfiez-vous des effets secondaires tels que des arythmies, une hypotension sévère et un œdème pulmonaire.

Le métaraminol 10 microgrammes / kg / dose peut être utilisé chez les enfants. La perfusion de noradrénaline ne peut être utilisée que dans un cadre de soins intensifs avec surveillance invasive de la pression artérielle.

Gestion avancée des compagnies aériennes

• L’oxygénation est plus importante que l’intubation  .
• Cherchez toujours l’aide de la personne la plus expérimentée disponible.
• Si un soutien des voies respiratoires est nécessaire, utilisez d’abord les compétences que vous maîtrisez le mieux (p. Ex. Poussée du menton, voie aérienne Guedel ou nasopharyngée, masque-valve-sac avec oxygène à haut débit). Cela sauvera la plupart des patients, y compris ceux présentant un gonflement des voies respiratoires (ces patients ont souvent cessé de respirer en raison d’un collapsus circulatoire plutôt que d’une obstruction des voies respiratoires et peuvent être correctement ventilés avec des procédures de survie de base).
• NE faites PAS de tentatives prolongées d’intubation – rappelez-vous que le patient ne reçoit pas d’oxygène pendant l’intubation.

Si les voies respiratoires sont incapables de se maintenir et que les saturations en oxygène du patient diminuent, d’autres approches des voies respiratoires (p. Ex. Cricothyroïdotomie) doivent être envisagées selon des protocoles de gestion des voies respiratoires difficiles établis. Une formation spéciale est requise pour exécuter ces procédures.