Cholestase intrahépatique de la grossesse (Cholestase de la grossesse)

La cholestase intrahépatique de la grossesse est une maladie du foie qui survient chez les femmes enceintes. La cholestase est une affection qui empêche la libération de liquide digestif appelé bile par le foie. En conséquence, la bile s’accumule dans le foie et perturbe la fonction hépatique. Étant donné que des problèmes de sécrétion biliaire se produisent dans le foie (intrahépatique), la condition est définie comme une cholestase intrahépatique. La cholestase intrahépatique de la grossesse est généralement importante au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse. Le flux biliaire revient à la normale après la naissance du bébé et les signes et symptômes de la maladie disparaissent. Cependant, il peut se reproduire lors de grossesses ultérieures.

Cette condition provoque de graves démangeaisons chez la mère. Les démangeaisons commencent généralement sur les paumes et la plante des mains et se propagent à d’autres parties du corps. Rarement, un jaunissement de la peau et des yeux est observé chez les femmes atteintes (jaunisse). Certaines études ont montré que les femmes souffrant de cholestase intrahépatique de la grossesse sont plus susceptibles de développer des calculs biliaires à un moment donné de leur vie que les femmes sans cholestase intrahépatique de la grossesse.

La cholestase intrahépatique de la grossesse peut causer des problèmes au bébé à naître. Cela peut augmenter le risque d’accouchement prématuré et de mortinatalité. De plus, certains bébés nés de mères présentant une cholestase intrahépatique de la grossesse ont un rythme cardiaque bas et un manque d’oxygène à la naissance (détresse fœtale).

La maladie est également connue sous le nom de cholestase obstétricale, de cholestase induite par la grossesse et de cholestase intrahépatique récurrente.

Prévalence de la cholestase de la grossesse

On estime que la cholestase intrahépatique de la grossesse affecte 1% des femmes de lignées d’Europe du Nord. Cela est plus fréquent dans certaines populations, comme les femmes des ancêtres indiens araucaniens au Chili ou les femmes de lignées scandinaves. Ceci est moins fréquent dans d’autres populations.

Causes de la cholestase intrahépatique de la grossesse

Les modifications génétiques du gène ABCB11 ou ABCB4 peuvent augmenter la probabilité qu’une femme développe une cholestase intrahépatique pendant la grossesse.

Le gène ABCB11 envoie des instructions pour fabriquer une protéine appelée pompe de distribution de sel biliaire (BSEP). Cette protéine est produite dans le foie et son rôle principal est de transporter les sels biliaires hors du foie. Les changements dans le gène ABCB11 associés à la cholestase intrahépatique pendant la grossesse réduisent la quantité ou la fonction de la protéine BSEP. La recherche a montré que les hormones augmentées pendant la grossesse, les œstrogènes et la progestérone (et les produits formés lors de leur dégradation) réduisent davantage la fonction BSEP, conduisant à une altération de la sécrétion biliaire et aux caractéristiques de la cholestase intrahépatique de la grossesse.

Le gène ABCB4 produit des instructions pour fabriquer une protéine qui aide à déplacer les soi-disant phospholipides à travers les membranes cellulaires et à les libérer dans la bile. Les phospholipides se lient aux acides biliaires (un composant biliaire). De grandes quantités d’acide biliaire peuvent être toxiques si elles ne sont pas liées aux phospholipides. Un gène de mutation dans une copie de ABCB4 réduit légèrement la production de protéine ABCB4. Dans la plupart des cas, cependant, il y a suffisamment de protéines pour transporter une quantité suffisante de phospholipide hors des cellules hépatiques pour se lier aux acides biliaires. Bien que le mécanisme ne soit pas entièrement connu, la protéine ABCB4 restante semble être perturbée pendant la grossesse, ce qui pourrait réduire davantage le passage des phospholipides dans la bile. Manque de phospholipides aptes à se lier aux acides biliaires,

La plupart des femmes atteintes de cholestase intrahépatique de la grossesse ne présentent pas de changement génétique dans le gène ABCB11 ou ABCB4. D’autres facteurs génétiques et environnementaux jouent un rôle majeur dans l’augmentation de la sensibilité à cette condition.

Facteur héréditaire dans la cholestase intrahépatique de la grossesse

La sensibilité à la cholestase intrahépatique de la grossesse est héréditaire dans un schéma autosomique dominant. Cela signifie qu’une copie du gène modifié dans chaque cellule est suffisante pour augmenter le risque de développer le trouble. La cholestase intrahépatique de la grossesse ne se développe pas chez certaines femmes dont les gènes ont été altérés. De nombreux autres facteurs contribuent au risque de développer ce trouble complexe.

Cholestase intrahépatique de la grossesse

Pour la cholestase intrahépatique de la grossesse, d’autres maladies doivent être exclues en premier. Des maladies telles que les maladies du foie, l’hépatite virale, les obstructions ou rétrécissements biliaires ou l’hépatite auto-immune sont parmi les causes de la cholestase.

Acide biliaire sérique acide biliaire total)

Le test de l’acide biliaire sérique est le premier test sanguin pour le diagnostic. Les acides biliaires supérieurs à 10 olmol / L indiquent une cholestase de la grossesse. Étant donné que les acides biliaires élevés sont nocifs pour le bébé à naître, un traitement doit être instauré pour la grossesse et la protection du bébé.

On ne pense pas que les acides biliaires provoquent des démangeaisons dans la cholestase intrahépatique de grossesse. Cependant, il a été prouvé qu’il n’y a pas de corrélation entre la quantité de démangeaisons et les niveaux d’acide biliaire. Il est bien en corrélation avec le niveau d’une autre substance appelée LPA ou acide lysophosphatidique, qui augmente pendant la cholestase de la grossesse, mais ne peut pas être testée dans un environnement de laboratoire typique. Par conséquent, il est possible que les acides biliaires soient normaux pendant des semaines, voire des mois après le début des démangeaisons. Si vos tests initiaux semblent normaux, mais que vous continuez à ressentir des symptômes, ils doivent être testés à nouveau toutes les semaines ou toutes les deux semaines tant que les symptômes persistent.

Tests de la fonction hépatique (panel métabolique complet)

Grossesse intrahépatique Environ 60% des femmes atteintes de cholestase développent une fonction hépatique pendant la grossesse. Les tests de la fonction pulmonaire peuvent augmenter avant et après les acides biliaires simultanés. Il existe de nombreux éléments analysés dans cet ensemble de test. Les tests suivants sont importants pour la cholestase intrahépatique de la grossesse.

  • ALT (Alanine Aminotransferase) et AST (Aspartate Aminotransferase) sont les fonctions hépatiques les plus sensibles pour aider au diagnostic de la cholestase intrahépatique de la grossesse.
  • Un taux élevé d’ALP / ALK (phosphatase alcaline) seul n’est pas une indication de cholestase intrahépatique pendant la grossesse. Cette enzyme hépatique est moins spécifique du foie et est produite par le placenta et est également un sous-produit de la formation osseuse. Il est normal que cette enzyme augmente au cours d’une grossesse.
  • La bilirubine a augmenté dans une petite minorité (estimée à moins de 10%). Un taux élevé de bilirubine peut également être un ictère. Lorsque la bilirubine augmente, elle n’augmente généralement que légèrement.
  • GGT monte rarement
  • Les autres tests de la fonction hépatique ou du panel métabolique complet ne sont pas spécifiques à la cholestase intrahépatique de la grossesse, mais s’ils sont anormaux, discutez avec votre médecin de ce que cela peut signifier.

Échographie (USG)

L’imagerie abdominale avec USG fait partie des tests utilisés dans la cholestase de la grossesse intrahépatique.

Cholestase intrahépatique de la grossesse

La gestion active de la cholestase intrahépatique de la grossesse est essentielle car on pense que le risque de mortinatalité et d’accouchement actif est le même qu’une grossesse non compliquée. L’administration active peut contenir de nombreux composants, mais le plus important est le traitement médicamenteux et le travail prématuré.

Traitement médicamenteux dans la cholestase intrahépatique de la grossesse

Acide ursodésoxycholique (UDCA, Ursodiol, Actigall)

Prétraitement de la cholestase intrahépatique de grossesse UDCA à des doses de 600-2000 mg par jour. Ce médicament s’est révélé supérieur à tous les autres médicaments dans le traitement de la cholestase de la grossesse et est sans danger pour la mère et le bébé. La recherche a identifié de nombreuses façons de protéger le bébé à naître jusqu’à l’accouchement. L’UDCA tente de réduire les acides biliaires totaux dans la circulation sanguine. C’est un acide biliaire qui est naturellement produit dans le corps en petites concentrations, mais il est non toxique, contrairement aux autres acides biliaires. Il remplace d’autres acides biliaires toxiques dans le sang.

Il existe de nombreuses façons dont ce médicament peut aider à protéger le bébé, à prévenir le vieillissement prématuré du placenta, à réduire le risque de taches de méconium, à protéger le cœur du bébé contre les changements causés par les acides biliaires et à restaurer la capacité du placenta à transporter les acides biliaires.

Dans les cas particulièrement tenaces, l’UDCA peut être combiné avec des médicaments supplémentaires pour aider à contrôler les acides biliaires. Certains de ces autres médicaments sont énumérés ci-dessous.

Kolestiramine (Questran, Colestipol)

On pense que ce médicament est inoffensif pour le bébé à naître car il n’est pas pris dans la circulation sanguine. Au lieu de cela, il reste dans le tube digestif, où il lie les acides biliaires en excès et les élimine avec les excréments. Il n’élimine pas activement les acides biliaires de la circulation sanguine. Cependant, il n’est plus recommandé de l’utiliser avec la cholestase de grossesse intrahépatique car les vitamines liposolubles, c’est-à-dire la vitamine K, sont également liées, car les femmes atteintes de la maladie sont déjà à risque de carence en vitamine K; Le risque de saignement maternel est plus élevé. Parfois, la cholestyramine est actuellement prescrite avec de l’UDCA. Dans ces cas, la cholestyramine ne doit pas être prise dans les quelques heures suivant la prise d’UDCA car elle lie le médicament et empêche son absorption.

Dexaméthasone

Pour certaines femmes, la dexaméthasone ou d’autres stéroïdes peuvent aider à réduire les démangeaisons. Cependant, l’UDCA s’est généralement avéré plus efficace. Les stéroïdes sont également inefficaces pour réduire les acides biliaires totaux. De plus, l’utilisation répétée de stéroïdes pendant la grossesse peut entraîner des problèmes de poids à la naissance et de développement cérébral du bébé.

MÊME (S-adénosil-L-métiyonine)

SAMe n’est pas aussi efficace que l’UDCA, mais il est très efficace lorsqu’il est combiné. Combiner l’UDCA avec l’UDCA seul est un bon choix si l’UDCA seul ne contrôle pas bien les acides biliaires.

Rifampin

Ce médicament est un antibiotique utilisé pour traiter la tuberculose. Il est capable de réduire les symptômes cholestatiques pour des raisons inconnues. Elle n’a jamais subi d’essais cliniques pendant la grossesse et a de nombreux effets secondaires, dont certains peuvent être graves. On ne sait pas comment ces effets secondaires peuvent affecter le bébé à naître, il ne doit donc être utilisé que dans les cas les plus graves. Il existe une étude rétrospective récente d’une petite population traitée avec de l’UDCA et de la rifampicine combinés. Dans cette petite étude, il a été constaté que la thérapie combinée réduisait les acides biliaires plus que l’UDCA seul.

Vitamine K

Certains médecins choisissent de donner de la vitamine K à tous les patients atteints de cholestase intrahépatique pendant la grossesse. D’autres ne le font que lorsqu’il y a des signes de carence, comme une coagulation anormale, des ecchymoses anormales ou des selles pâles, comme le montrent les tests PT (temps de prothrombine) et / ou PTT (temps de thromboplastine partielle).

Travail prématuré dans la cholestase intrahépatique de la grossesse

Puisqu’il n’est pas possible de prédire avec précision quelles grossesses sont à risque de mortinatalité, il est recommandé que l’accouchement soit précoce dans toutes les cholestases intrahépatiques, à la fois légères et sévères, bien que les acides biliaires sériques reviennent à la normale après le traitement par l’UDCA. Pour ces patients, 36 + 0 à 37 + 0 naissances sont recommandées par le comité de grossesse de l’American College of Obstetrics and Gynecology. Cette déclarationPublié en février 2019. Dans les cas où les acides biliaires ne sont pas bien contrôlés, il peut être nécessaire d’avancer la naissance. Il est connu que la plupart des mortinaissances ont tendance à se regrouper entre 37 et 39 semaines, il est donc recommandé d’accoucher avant ces semaines.

Thérapies supplémentaires pour la cholestase intrahépatique de la grossesse

suivre

La plupart des médecins choisiront de surveiller vos acides biliaires une ou deux fois par semaine pendant la période entre le diagnostic et l’accouchement. Une surveillance pendant cette période est recommandée, car s’il s’avère que les acides biliaires ne sont pas bien contrôlés, des ajustements peuvent être apportés à votre plan de traitement, notamment l’augmentation de la posologie de l’UDCA, l’ajout d’un deuxième médicament, tel que SAME, ou la livraison plus tôt que prévu. Dans de nombreux cas, votre médecin surveillera également les fonctions hépatiques pour fournir des informations sur la façon dont la mère gère la grossesse. Des fonctions hépatiques élevées ne présentent pas de risque pour le bébé.

Si vous craignez que la mère souffre d’une carence en vitamine K, votre médecin peut effectuer des tests de coagulation sanguine. Ces tests sont PT (temps de prothrombine) et PTT (temps de thromboplastine partiel). Si ces tests sont anormaux, la carence peut être corrigée avec des suppléments oraux de vitamine K.

Surveillance fœtale

La surveillance fœtale ne peut pas éliminer complètement le risque de mortinatalité et la recherche n’a pas entièrement établi le type, la durée ou la fréquence d’utilisation. Il n’est pas recommandé d’utiliser la surveillance fœtale au lieu de l’accouchement prématuré, car il y a encore des rapports de mortinaissances qui se produisent en dehors des heures de surveillance. Cependant, si le bébé est en détresse lors de la surveillance, votre médecin peut choisir d’accoucher plus tôt que prévu. La grossesse intrahépatique est recommandée pour la cholestase car il y a peu de risques et d’avantages potentiels dans la surveillance fœtale. La surveillance fœtale peut comprendre:

  • CTG (cardiotographie) / NST (test sans stress) – examine la fréquence cardiaque fœtale pour vérifier les anomalies qui peuvent indiquer une détresse.
  • BPP (profil biophysique) – un examen plus détaillé et complet utilisant des ultrasons pour mesurer plusieurs facteurs différents qui peuvent indiquer une détresse.
  • Études du flux Doppler – utilise une machine à ultrasons spéciale pour examiner le flux sanguin dans les artères et les vaisseaux ombilicaux, ainsi que les vaisseaux sanguins dans les organes du bébé. Cela se fait le plus souvent lors d’une restriction de croissance intra-utérine – lorsque le bébé est plus petit que prévu.

Injections de stéroïdes (par exemple, bétaméthasone)

L’ACOG (Congrès américain de gynécologie et de gynécologie) et la SMFM (Mother-Fetal Medicine Association) recommandent des injections de stéroïdes lorsque l’accouchement devrait avoir lieu avant la 37e semaine de gestation. Cela se fait généralement en deux séquences d’injection à vingt-quatre heures d’intervalle. Les injections de stéroïdes sont connues pour être les plus efficaces lorsqu’elles sont administrées au moins 24 heures et jusqu’à 7 jours avant la naissance. Si l’accouchement n’a pas lieu dans les 7 jours, les injections ne peuvent pas être répétées.

Amniocentèse

Certains médecins peuvent utiliser une aiguille spéciale pour déterminer si les poumons du bébé ont mûri avant de prendre une petite quantité de liquide amniotique. Cela peut aider à déterminer quand la livraison est planifiée. D’autres médecins ne recommandent pas l’amniocentèse car ils pensent que l’accouchement est nécessaire à une certaine semaine de gestation, que les poumons soient matures ou non. La plupart des bébés ont des poumons matures à 34 semaines de gestation.

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