Leucémie Lymphoïde Chronique

La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est un type de cancer du sang et de la moelle osseuse.

Le terme «idé chronique dans la leucémie lymphoïde chronique résulte généralement d’une progression plus lente que les autres types de leucémie. Dans la leucémie lymphoïde chronique, le terme «gelir lymphocytaire provient de cellules affectées par la maladie (un groupe de globules blancs appelés lymphocytes qui aident votre corps à combattre l’infection).

La leucémie lymphoïde chronique affecte le plus souvent les personnes âgées. Bien que l’âge médian au moment du diagnostic soit de 65 ans, sa fréquence augmente avec l’âge et atteint 50/100 000 dans la population de plus de 70 ans. Seulement 10% des cas ont moins de 55 ans.

Les symptômes de la leucémie lymphoïde chronique

De nombreuses personnes atteintes de leucémie lymphoïde chronique ne présentent aucun symptôme à un stade précoce. Les symptômes suivants peuvent être observés chez les patients présentant des symptômes.

  • Ganglions lymphatiques élargis mais indolores
  • fatigue
  • feu
  • Douleur dans l’abdomen supérieur gauche, qui peut être causée par une hypertrophie de la rate
  • Sueurs nocturnes
  • Perte de poids
  • Infections courantes

Évolution clinique et pronostic de la leucémie lymphoïde chronique

Dans la leucémie lymphoïde chronique (LLC), qui a une évolution clinique très variable, certains patients sont extrêmement silencieux et asymptomatiques après le diagnostic, alors qu’ils vivent sans progrès pendant de nombreuses années et certains ont tendance à progresser rapidement bien qu’ils soient à un stade avancé ou à un stade précoce. La survie des patients âgés atteints d’une maladie silencieuse est principalement due à des causes non LLC. Cependant, chez les jeunes patients à progression avancée ou rapide, la survie attendue est assez courte en raison du manque de traitement curatif. Bien que la survie médiane au moment du diagnostic varie de 1 an à plus de 10 ans, elle varie entre 7,5 et 10 ans dans la majorité des cas. Absence de mutations dans le gène variable de la chaîne lourde des immunoglobulines, expressions ZAP-70 et CD38, niveau de microglobuline ß2,
Bien que les facteurs pronostiques fournissent des informations importantes au clinicien sur l’évolution silencieuse ou progressive de la maladie, malheureusement, peu d’études cliniques prospectives pour clarifier cette question n’ont pas encore été conclues.

Comment la leucémie lymphoïde chronique est-elle diagnostiquée?

La LLC est une maladie caractérisée par l’accumulation de petits lymphocytes morphologiquement matures. Pour le diagnostic, le nombre de lymphocytes B monoclonaux dans le sang périphérique doit être supérieur à 5000 par mm 3 et ces lymphocytes doivent avoir des propriétés immunophénotypiques spécifiques pour la cytométrie en flux CLL. L’immunophénotype caractéristique est CD5 +, CD19 +, CD20 + (faible), CD23 +, sIg (immunoglobuline de surface, faible), CD79b + (faible), FMC7-négativité. Elle doit être différenciée de la lymphocytose B monoclonale avec un immunophénotype similaire (numération des lymphocytes B monoclonaux <5000 / mm3, taille des ganglions lymphatiques <1,5 cm et pas d’anémie et / ou de thrombocytopénie). L’examen immunophénotypique permet de différencier des sous-types de lymphomes tels que le lymphome à cellules du manteau et le lymphome splénique de la zone marginale qui peuvent être confondus avec la LLC, et peuvent également fournir des informations importantes en termes de pronostic. Contrairement à d’autres leucémies, l’examen de la moelle osseuse n’est pas nécessaire, sauf s’il existe des cytopénies qui ne peuvent pas être expliquées par la LLC. Contrairement à d’autres maladies lymphoprolifératives, la biopsie des ganglions lymphatiques n’est pas recommandée, sauf en cas d’amélioration suggérant une transformation de Richter telle qu’une croissance tumorale rapide et une aggravation clinique.

Étapes de la leucémie lymphoïde chronique

Stade 0:  Il y a une augmentation du nombre absolu de lymphocytes, principalement capturés par hasard dans le sang seul. Le rapport des lymphocytes de la moelle osseuse a également augmenté.
Étape 1:  Avec l’augmentation du nombre absolu de lymphocytes, les ganglions lymphatiques se sont développés.
Stade 2: la  rate a augmenté avec l’augmentation du nombre absolu de lymphocytes.
Étape 3:  L’anémie commence à se développer.
Étape 4:  Réduction des plaquettes.

Traitement de la leucémie lymphoïde chronique

Dans l’approche générale, dans la maladie asymptomatique au stade précoce nouvellement diagnostiquée (Rai 0, Binet A), un suivi sans traitement est recommandé dans les 3 à 6 mois, sauf en cas de progression.

La classification Rai modérée est modérée (grades I et II) et à haut risque (grade III et IV) ou classification Binet selon les patients B et C bénéficient généralement du traitement. Certains de ces patients (risque modéré Rai et stade Binet B) peuvent être suivis sans traitement, sauf en cas de symptômes ou de signes de progression.
Pour la définition d’une maladie évolutive ou évolutive, au moins un des critères suivants est requis;

  1. Résultats de l’insuffisance progressive de la moelle osseuse.
    Anémie légère nouvelle ou émergente et / ou
    aggravation de la thrombocytopénie
  2. Splénomégalie massive (au moins 6 cm au-delà de la marge gauche) ou
    splénomégalie progressive ou symptomatique
  3. Adénopathie massive (plus de 10 cm de diamètre) ou progressive ou
    symptomatique
  4. Lymphocytose progressive. Le nombre de lymphocytes a
    augmenté de plus de 50% en 2 mois ou le temps de duplication des lymphocytes est inférieur à 6 mois
    . Chez les patients dont le nombre de lymphocytes est inférieur à 30 000 / µL au moment du diagnostic, le temps de doublement des lymphocytes en tant que paramètre unique ne doit pas être considéré comme un critère d’initiation du traitement.
  5. Anémie hémolytique auto-immune et / ou
    thrombocytopénie ne répondant pas aux corticostéroïdes ou aux approches de traitement standard .
  6. Présence de symptômes systémiques
    a. Perte de poids de plus de 10% du poids corporel au cours des 6 derniers mois
    Faiblesse et fatigue importantes
    b.Fièvre dépassant 38 degrés pendant 2 semaines ou plus sans aucun signe d’infection
    c.Les sueurs nocturnes pendant 1 mois ou plus sans aucun signe d’infection L’
    hypogammaglobulinémie ou la
    présence de protéines monoclonales ou oligoclonales sans autres critères, ainsi que le nombre absolu de lymphocytes,
    ne doivent pas être considérés comme une seule mesure d’initiation du traitement .
    Chez les patients atteints d’ une maladie évolutive ou évolutive et indiqués pour le traitement , une suppression de 17p est
    recommandée en premier .
    • Le R-FC est l’approche thérapeutique recommandée pour les patients sans délétion 17p et âgés de moins de 70 ans avec respect médical .
    R + F, P (pentostatine) + C + R, B (bendamustin) + R
    et FC peuvent également être administrés à ce groupe de patients .
    • Chlorambucil unique ,
    combinaisons de médicaments alkylants avec ou sans rituximab (tels que R ± CVP), fludarabine (R ± F) ou
    bendamustine (R ± B), R-FC à dose réduite (FCR-lite) ou FC).
    • Le chlorambucil ± R, le rituximab en monothérapie ou des stéroïdes à haute dose peuvent être administrés aux patients qui n’ont pas de délétion 17p mais ne peuvent pas utiliser une maladie concomitante ou un analogue de la purine .
    • Les patients avec délétion 17p peuvent recevoir de l’alemtuzumab (faible efficacité dans des masses> 5 cm), de la méthylprednisolone à forte dose + rituximab, de la bendamustine ou du CFAR. Même si une réponse est obtenue, la durée de la réponse sera très courte et une greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques est recommandée pour les patients avec donneur approprié et les patients médicalement appropriés avec réponse complète ou partielle. Les attentes sont médiocres chez les patients qui n’ont pas de donneurs appropriés ou qui n’ont pas de conformité médicale et chez les patients avec récidive après la première réponse. R-CHOP, hyperCAD, ofatumumab ou GA-101 peuvent être essayés dans ce groupe de patients.
    • Patients avec délétion 17p et rechute ultérieure et patients avec résistance primaire à la fludarabine: Généralement, les récidives qui surviennent dans les 24 mois après l’immunochimothérapie ou dans les 12 mois après la chimiothérapie sont considérées comme une rechute précoce.

    o En cas de récidives tardives, le traitement de première intention peut être appliqué à nouveau.

    o R-FC, R-PC, B ± R, FluCAM, CHOP ± R, hyperCVAD, EPOCH ± R, CFAR, OFAR, ofatumomab, GA-101, alemtuzumab ± R, haute dose de méthylprednisolone + R La cladribine ± R peut également être essayée.

    o Les patients de plus de 70 ans peuvent recevoir du R-FC à dose réduite, du R-PC à dose réduite, du B ± R, de la méthylprednisolone + R à forte dose, du chlorambucil ± R, de l’ofatumomab, du chlorambucil ± ofatumomab, du GA-101 ou du rituximab à dose unique à dose élevée.

    • Cas présentant une résistance primaire à la fludarabine;

    o La greffe de cellules souches allogéniques peut être appliquée aux patients ayant des donneurs appropriés et aux patients ayant une conformité médicale.
    o R-FC à dose réduite, R-PC à dose réduite, B ± R, méthylprednisolone à haute dose + R, chlorambucil ± R, ofatumomab, chlorambucil ± ofatumomab, GA-101 ou dose-dense unique pour les patients sans donneur approprié ou conformité non médicale L’agent peut recevoir du rituximab.

    • Les patients présentant une transformation histologique sont traités comme un lymphome agressif.

Évaluation des réponses

L’évaluation de la réponse est effectuée à la fin des traitements prévus.

L’examen physique et les paramètres sanguins (hémogramme) sont utilisés dans l’évaluation de la réponse. Elle peut être répétée si des techniques d’imagerie ont été utilisées pour une raison quelconque au début (comme l’USG, la radiographie thoracique PA et la TDM).

Pour une réponse complète (au moins 2 mois après la fin du traitement), tous les critères suivants doivent être remplis.
1. Le nombre de lymphocytes dans le sang périphérique doit être <4000 / mm3
2. Il ne doit pas y avoir de lymphadénomeg palpable (1,5 cm ou moins)
3. Aucune splénomégalie ou hépatomégalie
4. Aucune constatation constitutionnelle (perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes, fatigue importante)
5. Le bilan sanguin devrait revenir à la normale sans prise en charge du facteur de croissance (neutrophiles> 1500 / mm3, plaquettes> 100.000 / mm3, Hb> 11 g / dL)

Pour une réponse partielle, il doit y avoir au moins 2 des éléments suivants et
continuer pendant au moins 2 mois

  1. Diminution du nombre de lymphocytes du sang périphérique de 50% ou plus par rapport à la valeur initiale
  2. La taille totale de la lymphadénomegalie affectée a
    régressé de 50% ou plus
  3. Affecté hépatomégalie et / ou la taille splénomégalie de 50%
    et la baisse
  4. Au moins une des numérations sanguines revient à la normale ou
    augmente de 50% ou plus par rapport à la valeur initiale

La maladie progressive nécessite la présence de l’un des éléments suivants:

  1. Augmentation du nombre de lymphocytes de 50% ou plus par rapport à la ligne de base
  2. Augmentation de la taille des ganglions lymphatiques de 50% ou plus par rapport à la valeur initiale
  3. Hépatomégalie ou splénomégalie (augmentation de la taille de 50% ou plus)
  4. Présence d’une nouvelle lésion

Suivi des patients atteints de LLC

Un historique, un examen physique, un hémogramme, une chimie sanguine de routine, un frottis sanguin périphérique et une imagerie si nécessaire sont recommandés tous les 2-3 mois.

Les fonctions cardiaques et pulmonaires doivent être évaluées pour les complications à long terme. En raison du risque de tumeur maligne secondaire, des programmes de dépistage du cancer doivent être effectués régulièrement pendant le suivi.

Traitement de soutien chez les patients atteints de LLC.

O Un vaccin annuel contre la grippe et le pneumocoque tous les 5 ans est recommandé.

o Les patients avec une antibiothérapie récurrente et parentérale fréquente doivent être traités avec des antibiotiques appropriés. Les patients présentant des taux sériques d’IgG <500 mg / dL doivent également recevoir un traitement par immunoglobuline intraveineuse tous les mois (dose 0,3-0,5 mg / kg).

o L’acyclovir ou l’équivalent pour la prophylaxie du virus de l’herpès ou le triméthoprime-sulfaméthaxazole pour la pneumocysite carinii est recommandé pour les patients traités par l’analogue de purine et / ou l’alemtuzumab. De plus, l’alemtuzumab est recommandé pour l’antigénémie du cytomégovirus toutes les 1-2 semaines ou pour la prophylaxie au valganciclovir, y compris toute la durée du traitement et 2 mois après le traitement.

o Tous les patients subissant le rituximab
doivent être testés pour HBsAg et HBcAb pour l’hépatite B. Si l’un des tests de dépistage est positif, la charge virale de l’hépatite B doit être évaluée par PCR.
Chaque patient présentant une positivité HBsAg ou HBcAb doit recevoir un traitement antiviral empirique en association avec une chimiothérapie . traitement
La surveillance de la charge virale de l’hépatite B doit être effectuée par PCR tous les mois, puis tous les 3 mois .
a. Si la charge virale est négative, le traitement est prophylactique.
b. S’il n’y a pas de diminution de la charge virale, la gastro-entérologie doit être consultée. La prophylaxie doit être poursuivie pendant au moins 6 mois après la fin de la chimiothérapie. La
durée du traitement chez les patients atteints d’hépatite B active doit être évaluée par le gastro-entérologue.

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