Le lymphome folliculaire (LF) est un type de lymphome non hodgkinien (LNH) à croissance lente , généralement causé par les lymphocytes B. Il appartient à la classe des lymphomes à cellules B. Ce sous-type de lymphome représente 20 à 30% de tous les cas de LNH.
Les symptômes courants de la LF comprennent l’élargissement des ganglions lymphatiques dans le cou, les aisselles, l’abdomen ou l’aine, ainsi que la fatigue, l’essoufflement, les sueurs nocturnes et la perte de poids. Généralement, il n’y a pas de symptôme significatif de la maladie au moment du diagnostic chez les patients atteints de LF.
Le lymphome folliculaire est généralement considéré comme une maladie chronique et non comme une espèce entièrement guérissable. Les patients peuvent survivre pendant de nombreuses années sous la forme de ce lymphome. Le taux de survie moyen à 5 ans dans le groupe de patients à faible risque est d’environ 91%.
Diagnostic du lymphome folliculaire
La biopsie ganglionnaire excisionnelle doit être privilégiée pour le diagnostic. Le rapport histologique doit être fourni conformément à la classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (tableau 1). Le lymphome folliculaire est divisé en grades 1, 2 et 3 selon le nombre de centroblastes (grandes cellules folliculaires sans encoche) dans chaque grande zone de croissance; Les cas de grade 3 sont divisés en 3A et 3B. Les grades 1, 2 et 3A ont des propriétés histologiques et moléculaires similaires et suivent un cours indolent (lent). Le grade 3B est histologiquement similaire au lymphome diffus à grandes cellules B, a des caractéristiques moléculaires différentes et est plus agressif cliniquement. L’atteinte de la moelle osseuse est fréquemment observée sous forme d’agrégats lymphoïdes paratrabeculaires.
Stadification dans le lymphome folliculaire
Le choix du traitement du lymphome folliculaire étant planifié en fonction du stade de la maladie, une stadification correcte est importante, notamment chez un petit nombre de patients en phase précoce (10-15%). Le système Ann Arbor révisé est utilisé pour la mise en scène. Le thorax et la tomodensitométrie abdominopelvienne à contraste amélioré doivent être effectués à des fins de mise en scène. La tomographie par tomographie par émission de positrons (TEP-TDM) n’est pas obligatoire, mais elle est recommandée pour les patients subissant un stade précoce ou une radiothérapie curative (RT). La biopsie de la moelle osseuse, l’aspiration et la cytométrie en flux doivent être examinées.
Selon le système de stadification Ann Arbor, la maladie de stade 1 et de stade 2 est évaluée comme stade précoce et la maladie de stade 4 comme stade avancé.
Au stade 1, il y a un ganglion lymphatique unique ou une atteinte ganglionnaire adjacente.
Au stade 2, il y a 2 ganglions lymphatiques impliqués ou plus du même côté du diaphragme.
Au stade 3, il y a atteinte nodale ou splénique des deux côtés du diaphragme et atteinte nodale sur le diaphragme.
Au stade 4, il existe une atteinte lymphatique extra-adjacente.
Traitement du lymphome folliculaire
Traitement du lymphome folliculaire à un stade précoce (stade 1-2)
Chez les patients à un stade précoce avec une charge tumorale asymptomatique et faible, la radiothérapie de terrain (24-36 Gy) impliquée a un potentiel curatif et des doses élevées (40-45 Gy) n’ont pas été démontrées. Si une morbidité significative est attendue de la radiothérapie en fonction de la localisation de la tumeur (par exemple cervical, syndrome de cycka; abdominale, suppression myéloablative) ou si le patient ne préfère pas la radiothérapie, l’attente est une alternative rationnelle. La chimiothérapie systémique peut être préférée chez les patients présentant une charge tumorale élevée ou un stade précoce symptomatique, comme dans une maladie à un stade avancé.
Traitement du lymphome folliculaire de stade avancé (stade 3-4)
Il n’a pas été démontré que le traitement précoce chez les patients asymptomatiques atteints de LF avancée bénéficie à la survie spécifique à la maladie ou globale. En raison de l’absence de modalité de traitement curatif, du risque de néoplasie secondaire et de la possibilité de régression spontanée dans 10 à 20% des cas, le traitement doit être démarré en présence d’une maladie nodale ou extranodale symptomatique, d’une dysfonction organique, de symptômes B ou de cytopénies. Des critères GELF ou BNLI modifiés sont généralement utilisés pour initier le traitement. Il existe plusieurs essais randomisés montrant l’avantage de survie globale de l’ajout de Rituximab (R) à la chimiothérapie initiale chez les patients à un stade avancé avec des indications de traitement. R-CHOP, R-bendamustine et R-CVP peuvent être administrés. La survie sans progression avec R-CVP est plus faible qu’avec R-CHOP. La survie sans progression avec la R-Bendamustine était plus longue que celle du RCHOP. R-CHOP et R-Bendamustin peuvent être administrés chez les patients en rémission complète et avec une survie sans maladie plus longue. Il ne faut pas oublier qu’il n’y a pas suffisamment d’informations sur l’efficacité de la bendamustine pour le LF de grade 3, car des patients de grade 1-2 LF ont été inclus dans les études. Les schémas thérapeutiques à base de fludarabine (fludarabine / cyclophosphamide ou fludarabine / mitoxantrone) ne sont pas recommandés en soins primaires en raison de leur toxicité hématologique élevée.
Chez les patients présentant des contre-indications à l’immunochimothérapie intensive, le rituximab seul, la radio-immunothérapie (RIT), les agents alkylants à agent unique (cyclophosphamide, chlorambucil) ou leurs combinaisons avec R peuvent être utilisés comme approches de traitement.
Thérapie d’entretien dans le lymphome folliculaire
Le traitement d’entretien au rituximab pendant 2 ans améliore la survie sans progression, mais n’a aucun effet sur la survie globale. L’avantage d’un traitement d’entretien plus court est faible. La consolidation avec la radioimmunothérapie ne prolonge que la survie sans progression et présente un bénéfice inférieur par rapport au rituximab pendant 2 ans.
En soins primaires, le bénéfice de la greffe autologue de cellules souches (OCIT) est limité et ne fait que prolonger la survie sans progression, sans aucun avantage sur la survie globale. Par conséquent, l’OCT n’est pas recommandé chez les patients qui répondent aux soins primaires.
Traitement du lymphome folliculaire récurrent / récidivant
En raison du risque de transformation secondaire en lymphome agressif, une biopsie répétée est fortement recommandée.
Comme en soins primaires, l’attente est une approche recommandée chez les patients asymptomatiques à faible charge tumorale. Le choix du traitement de deuxième intention chez les patients avec indication de traitement dépend de l’efficacité des traitements antérieurs. Dans les récidives précoces (<12-24 mois), des schémas de traitement sans résistance croisée doivent être sélectionnés (bendamustine après CHOP ou vice versa). Le rituximab doit être ajouté au programme de traitement s’il atteint une rémission de> 6 mois lors du traitement précédent.
La monothérapie par rituximab peut être utilisée chez les patients présentant une faible charge tumorale symptomatique.
La maintenance de 2 ans du rituximab a un profil d’effets secondaires tolérable et, sur la base d’une méta-analyse systématique, l’administration d’une thérapie par anticorps pendant l’induction chez les patients qui n’ont pas reçu de rituximab en soins primaires prolonge le temps sans progression et la survie par rapport à une méta-analyse.
La chimiothérapie à haute dose assistée par cellules souches hématopoïétiques autologues peut être utilisée comme thérapie de renforcement après la deuxième ou la troisième ligne de traitement.
La transplantation de cellules souches hématopoïétiques allogéniques potentiellement curatives (de préférence avec des régimes d’intensité réduite) chez de jeunes patients à haut risque sélectionnés ou des patients récurrents après la PTOM peut être envisagée, en particulier dans les rechutes précoces et les maladies réfractaires.
