Qu’est-ce que le lymphome lymphoplasmositique?
Le lymphome lymphoplasmocytaire (LPL) est un néoplasme de petits lymphocytes B, de lymphocytes plasmacytoïdes et de plasmocytes. Il s’infiltre généralement dans la moelle osseuse, parfois dans les ganglions lymphatiques et la rate. Macroglobulinémie de Waldenström avec atteinte médullaire et immunoglobuline M (IgM) gammapathie monoclonale. L’infiltration de la moelle osseuse peut être diffuse, interstitielle ou nodulaire. La plupart des LPL sont des MW, avec un groupe de moins de 5% ayant des IgA, IgG ou non sécrétoires. L’hépatomégalie, la splénomégalie 15% et la lymphadénopathie sont les signes cliniques les plus courants de l’anémie normocytaire normochrome. La présence de protéine IgM monoclonale peut également entraîner des conditions telles que le syndrome d’hyperviscosité, la neuropathie périphérique, l’anémie hémolytique et la vascularite du complexe immun.
Fréquence du lymphome lymphoplasmositique
Son incidence est d’environ 3 à 4 par million par an et augmente avec l’âge. La fréquence est deux fois chez les hommes. Il constitue 1 à 2% des néoplasmes hématologiques.
Propriétés morphologiques et immunophénotypiques du lymphome lymphoplasmositique
Les ganglions lymphatiques et la moelle osseuse sont infiltrés avec des cellules de la série B à différents stades de maturation. Les cellules de lymphome expriment typiquement CD19, CD20, CD22 et CD79a, mais pas CD5, CD10 et CD23; cela le distingue du lymphome folliculaire, de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) et du lymphome à cellules du manteau. Cependant, le fait que CD5, CD10 et CD23 soient visibles dans 10 à 20% des cas n’exclut pas le diagnostic.
Le diagnostic de la MW est axé sur la biopsie démontrant l’implication de la moelle osseuse dans les petits lymphocytes, qui sont des preuves de différenciation plasmacytoïde / plasmocytes. Bien que l’examen cytogénétique ne soit pas nécessaire, il est utile d’élucider la présence de myélome IgM en identifiant les translocations 14q32.
L’anémie et la cytopénie sont courantes dans la formule sanguine complète. La concentration de protéine sérique monoclonale est très variable et se situe dans la plupart des cas entre 15 et 45 mg / dl. Ces tests sont recommandés à l’avance car la présence d’agglutinines froides et de cryoglobulines peut affecter la détermination des niveaux d’IgM. La détermination du niveau d’IgM doit être basée sur la détermination des IgM sériques totales par densitométrie et néphélométrie, et le suivi doit être effectué par les mêmes méthodes, si possible dans le même laboratoire. Les IgM peuvent former des précipités au cours de la procédure de test et peuvent entraîner artificiellement une augmentation du niveau de bilirubine totale ou une diminution des HDL. De même, de faibles niveaux de ferritine en raison de l’interaction des protéines monoclonales IgM et des tests de saignement anormaux en raison de l’interaction avec les protéines en circulation peuvent être observés.
Les niveaux de microglobuline bêta-2, d’albumine, d’électrophorèse des protéines sériques et d’immunoglobuline doivent également être testés. Si nécessaire, la viscosité du sérum doit être déterminée. L’examen du fond d’œil soutenant l’hyperviscosité doit être effectué. La glycoprotéine associée à la myéline, les antigangliosides M1 et les anticorps IgM antisulfatides peuvent être utiles en cas de suspicion de neuropathie associée aux IgM.
L’échographie et / ou la tomodensitométrie sont nécessaires pour l’évaluation de la taille des organes et de l’adénopathie pendant le diagnostic. Le dépistage par TEP n’a aucun rôle de routine, sauf si une transformation du lymphome à grandes cellules est suspectée.
Caractéristiques cliniques du lymphome lymphoplasmositique
Les résultats sont répandus. L’infiltration tumorale et la protéine sérique monoclonale sont les principaux déterminants. Les effets des cytopénies peuvent révéler des symptômes, en particulier de l’anémie, et de nombreux symptômes et signes peuvent survenir avec des facteurs tels que l’hyperviscosité, les symptômes B, le dépôt tissulaire et les effets des anticorps.
Si la MW est présente, elle peut être dans les phases IgM-MGUS, MW fumante et WM symptomatique, respectivement. Il est présent chez les patients atteints de macroglobulinémie asymptomatique sans aucun niveau de protéine monoclonale et aucun niveau d’infiltration de la moelle osseuse, anémie, thrombocytopénie, symptômes constitutionnels, hépatomégalie et splénomégalie. Cela peut prendre des années. Les facteurs pronostiques de progression étaient l’hémoglobine <11 g / dl, la bêta2-microglobuline> 3 mg / dl et la protéine monoclonale sérique> 3 g / dl. mois.
La moelle osseuse, les ganglions lymphatiques, le foie et la rate sont les organes les plus souvent impliqués, tandis que l’infiltration est rarement observée dans d’autres organes tels que le poumon, le système gastro-intestinal et le système nerveux central. Alors que l’anémie progressive survient après une atteinte de la moelle osseuse, une anémie chronique, une anémie hémolytique et une anémie dilutionnelle peuvent accompagner l’image. Une lymphadénopathie et une hépatosplénomégalie peuvent être observées chez 15 à 20% des patients.
Il n’y avait pas de corrélation entre le taux de protéine IgM monoclonale sérique et le pourcentage d’atteinte de la moelle osseuse. La protéinurie de Bence-Jones est courante, mais seulement 3% des patients dépassent 1 gramme par 24 heures. Une hyperviscosité est observée au moment du diagnostic chez moins de 15% des patients. Les symptômes comprennent des maux de tête, une vision trouble, des saignements de nez, une exacerbation de l’insuffisance cardiaque congestive et surviennent généralement lorsque le niveau d’IgM est> 3000 mg / dL. L’examen du fond d’œil doit être effectué.
Des cryoglobulines de type I sont observées chez 7 à 20% des patients MW et moins de 5% sont symptomatiques. En microcirculation, arthralgie, phénomène de Raynaud, purpura, ulcères cutanés, acrocyanose peuvent être observés en raison de la perturbation de la circulation sanguine. La mesure de l’agglutinine froide et de la cryoglobuline doit être effectuée en premier, car elle peut entraîner des erreurs dans la détermination des niveaux d’IgM.
Le fait que les IgM monoclonales conduisent à une activité des anticorps entraînant une reconnaissance spécifique de certains tissus provoque également certaines constatations cliniques. Une neuropathie périphérique peut se développer chez 24% des patients. L’activité auto-anticorps contre la partie FC des IgG conduit à la cryoprécipitation et à l’activation complémentaire du complexe immun IgM-IgG sur les parois des petits vaisseaux provoquant une vascularite systémique. Une anémie hémolytique immunitaire chronique associée à la reconnaissance d’antigènes érythrocytaires spécifiques et à l’activité de l’agglutinine froide peut survenir chez moins de 10% des patients. Une thrombocytopénie immunitaire peut être observée et doit être distinguée des autres causes de thrombocytopénie dans la MW. L’étiologie n’est pas connue et peut se lier aux anticorps autoréactifs et à la fièvre, l’arthrite, syndrome de Nitz Schnitzler »caractérisé par une gammapathie monoclonale et une éruption urticarienne chronique accompagnée de douleurs osseuses et de lymphadénopathie. La maladie de von Willebrand acquise et le déficit acquis en C1 estérase conduisant à un œdème de Quincke sont rarement considérés comme des résultats associés aux anticorps. L’hyperviscosité et la neuropathie auto-immune ne sont pas aussi courantes dans les LPL non IgM que dans d’autres.
L’accumulation de protéines monoclonales dans les reins, l’intestin et la peau peut conduire à des résultats différents. De même, le dépôt de la chaîne légère monoclonale sous forme de précipitation amyloïde peut également être observé. Dans ce cas, le cœur, les reins, les nerfs périphériques, les tissus mous, le foie et les poumons sont affectés.
Traitement du lymphome lymphoplasmositique
La décision de commencer le traitement n’est pas basée sur le niveau de protéine IgM, mais sur la base de signes et symptômes. Les patients asymptomatiques n’ont pas besoin de traitement. L’anémie, les symptômes d’hyperviscosité, les cytopénies, la neuropathie proéminente, la lymphadénopathie et l’hépatosplénomégalie, l’amylose, la maladie de l’agglutinine froide, la cryoglobulinémie et la transformation de la maladie mettent le traitement à l’ordre du jour. L’âge du patient et le taux de progression de la maladie peuvent également être un facteur efficace dans la décision de traitement. Les critères de réponse au traitement sont répertoriés dans le tableau. La diminution du niveau d’IgM et de la réponse tissulaire sont les principaux déterminants. WM ne guérit pas. Tout comme la décision de commencer, l’intensité et l’algorithme du traitement doivent être spécifiques au patient.
Chez les patients présentant des symptômes médicaux, le rituximab ou les combinaisons rituximab / chimiothérapie sont généralement administrés. Les agents alkylants, les analogues de nucléosides et le bortézomib sont des composants qui peuvent être utilisés en chimiothérapie. L’ofatumumab peut être administré seul ou en association chez les patients présentant une intolérance au rituximab.
En cas d’hyperviscosité symptomatique et d’IgM> 5g / dL, la plasmaphérèse doit être effectuée avant le traitement, en particulier avant le rituximab ou l’ofatumumab, et répétée si nécessaire avec une surveillance étroite des IgM. Le traitement par rituximab provoque une augmentation soudaine des taux d’IgM. L’administration de bortézomib nécessite également une prophylaxie contre l’herpès zoster.
Chez les patients atteints de neuropathie liée à la maladie, le bortézomib et les médicaments similaires susceptibles de provoquer des effets secondaires de neuropathie doivent être évités. La possibilité de toxicité pour les cellules souches ou de transformation de la maladie nécessite d’éviter les analogues de nucléosides, en particulier chez les candidats à un traitement à forte dose. Un tel potentiel est également envisagé pour Bendamustin.
Dans le traitement de la neuropathie associée aux IgM, l’immunoglobuline en association avec le corticostéroïde et l’échange de plasma peut être utilisée en association avec la chimiothérapie.
Traitement du lymphome lymphoplasmositique nouvellement diagnostiqué
- Rituximab
- Rituximab + Dexamethasone + Siclophosphamide
- Rituximab + Bendamustine
- Rituksimab + Fludarabine
- Rituximab + Bortezomib
- Rituximab + Dexamethasone + Bortezomib
Traitement du lymphome lymphoplasmositique récurrent
- Récidive après 12 mois: répétition du traitement de première étape
- Récidive avant 12 mois: traitement alternatif de première étape (entre alkylation, bortézomib et nucléosides)
Traitement du lymphome lymphoplasmositique insensible / progressif
- Études cliniques
- Chimiothérapie à haute dose dans le soutien des cellules souches
- Greffe de cellules souches allogéniques
Pronostic du lymphome lymphoplasmositique
L’espérance de vie globale médiane pour la MW est de 5 à 6 ans et la durée de vie médiane de la maladie est d’environ 11 ans. Malgré le caractère indolène de la maladie, le pronostic varie en fonction de certains facteurs. Ses caractéristiques cliniques, histopathologiques, de surface cellulaire et génétiques uniques nécessitaient une détermination supplémentaire des caractéristiques pronostiques. Développé ces dernières années; Uluslararası Le système international de notation pronostique de la MW (IPSSWM) classe les patients en groupes à risque «faible», «modéré» et «élevé». Ce système ne révèle pas la nécessité d’un traitement et cela est décidé sur une base clinique.
