Le petit lymphome lymphocytaire est un cancer qui affecte un type de globule blanc appelé osit lymphocyte olan qui aide votre corps à combattre l’infection. Il s’agit d’un type lent de lymphome non hodgkinien . Il a une structure similaire avec la leucémie lymphoïde chronique, définie comme des variations de la même maladie avec une évolution clinique différente. Il est observé deux fois chez l’homme que chez la femme.
Symptômes du lymphome lymphocytaire chronique
Étant donné que le lymphome lymphocytaire chronique est un type de lymphome lent, vous pouvez ne présenter aucun symptôme au moment du diagnostic. Les symptômes les plus courants sont des ganglions lymphatiques enflés dans le cou, les aisselles et l’aine. Des sueurs nocturnes, une perte de poids et de la fièvre peuvent également survenir.
Comment le lymphome lymphoïde chronique est-il diagnostiqué?
Votre médecin retirera quelques ganglions lymphatiques près de la surface de la peau et demandera qu’ils soient examinés. Cette procédure est appelée biopsie des ganglions lymphatiques et est nécessaire pour un diagnostic définitif. Il peut également être diagnostiqué par aspiration de moelle osseuse ou biopsie. Après le diagnostic, la tomodensitométrie (TDM), la tomographie par émission de positrons (TEP-TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent être utilisées pour la mise en scène.
Traitement du lymphome lymphoïde chronique
Un nombre important de cas à un stade précoce
peuvent vivre longtemps sans avoir besoin de traitement .
Options de traitement de première étape
1-Corticostéroïdes: Ils sont utilisés dans le traitement de première ligne des cytopénies immunitaires. L’avantage d’une utilisation à long terme avec des alkylates n’a pas été démontré. Ils peuvent augmenter la probabilité d’infection. Cependant, certains rapports indiquent que les corticostéroïdes à forte dose (+/- MoAb) sont particulièrement efficaces dans les cas résistants ou en rechute et / ou del (17p), mais incluent généralement un petit nombre de cas.
2- Chimiothérapie:En petit lymphome lymphocytaire, les agents alkylants, et en particulier le chlorambucil, sont les agents les plus couramment utilisés à ce jour. Avec le chlorambucil, la maladie peut généralement être partiellement contrôlée, mais il y a peu de chances d’une réponse complète ou d’un impact positif sur l’espérance de vie. Après l’introduction d’analogues de purine (par exemple fludarabine, cladribine), la fludarabine avec le chlorambucil, puis la fludarabine avec la fludarabine-cyclophosphamide (FC), puis la FC et l’association rituximab (FCR) ont été comparées dans des essais randomisés. Dans le premier essai randomisé comparant le chlorambucil et la fludarabine, une réponse plus élevée (réponse complète et totale) et une survie sans progression ont été obtenues, alors qu’il n’y avait pas de différence entre les deux bras dans la première publication de l’étude en 2000, mais l’effet positif de la fludarabine sur la survie totale a également été démontré. Dans une étude randomisée du groupe d’étude allemand couvrant des patients de plus de 65 ans, les taux de réponse avec la fludarabine étaient meilleurs que le chlorambucil (72% contre 51% des réponses totales), mais ces taux ne reflétaient pas une amélioration significative des données de survie. En conclusion, lorsque la fludarabine était utilisée seule, elle semblait être un médicament plus efficace que le chlorambucil, mais il était admis qu’il n’y avait pas de différence dans les données de survie, en particulier chez les patients de plus de 65 ans. Dans une comparaison randomisée de la fludarabine et de la fludarabine cyclophosphamide (FC) seule, une réponse plus élevée et une survie sans progression plus longue ont été obtenues avec le bras FC. La bendamustine, qui aurait des effets alkylants et analogues à la purine, a également été comparée au chlorambucil dans un essai randomisé, avec une réponse complète (<1% contre 29%),
3-Chimio-immunothérapie:Lorsqu’il a été initialement utilisé seul, l’anticorps monoclonal anti-CD20 (rituximab) n’a pas produit la réponse observée dans le lymphome dans les cas de LLC. En revanche, les études à un seul bras avec la fludarabine ou FC ont montré des réponses très élevées. La plus frappante de ces études est l’association FC + rituximab (FCR). Dans une étude réalisée à la MD Anderson Clinic (USA), 72% des réponses complètes et 95% des réponses totales et un suivi sur 6 ans étaient respectivement de 51% et 77%. Dans un essai randomisé ultérieur (groupe d’étude allemand), FC et FCR ont été comparés. Dans cette étude, bien que non dans les taux rapportés par MD Anderson, des réponses plus élevées dans le bras FCR que FC (réponse complète: 44,1% contre 21,8%, réponse totale: 95% contre 88%) et une survie sans progression (environ 52 mois contre 33 mois). Dans la même étude, une meilleure survie globale a été observée dans le bras FCR que dans le bras FC, en particulier aux stades Binet A et B. En revanche, les données de survie n’étaient pas meilleures que FC chez les patients avec del (17p). Avec ces données, le FCR a pris aujourd’hui sa place dans le traitement de première intention contre la LLC. Une autre option de chimio-immunothérapie qui n’a pas encore été soutenue par des essais randomisés est la combinaison de bendamustine et de rituximab. Dans une étude portant sur 117 patients avec cette combinaison, le taux de réponse total était de 88% et le taux de réponse complète était de 23,1%. Étant donné que le FCR et des combinaisons similaires peuvent être difficiles à appliquer chez les patients âgés ou, plus important encore, chez les patients atteints de maladies concomitantes ou de performances médiocres, différentes options de traitement sont recherchées pour ce groupe de patients. De plus, comme mentionné ci-dessus, une approche de traitement différente est requise pour les patients del (17p) avec un temps de réponse court. Les études d’efficacité avec l’ofatumumab (O), un autre anticorps monoclonal anti-CD20 dirigé contre un autre épitope de l’antigène CD20, ont montré 47% et 47% de la réponse totale dans les cas de maladie résistante et massive à la fludarabine (> 5 cm) ou de réponse à la fludarabine et à l’alemtuzumaba (anti-CD52 MoAb). Dans une étude de phase II (tous les cas traités avec des doses de 500 et 1000 mg), une réponse complète de 41% et une réponse totale de 75% ont été obtenues dans lesquelles la combinaison O-FC a été évaluée dans le traitement de première ligne car elle était de 58%.
Alors que l’alemtuzumab, un anticorps monoclonal dirigé contre l’antigène CD52, était initialement administré dans les cas de LLC en rechute ou résistants, Hillmen et al. Dans un essai randomisé mené par la FDA, le traitement de premier choix s’est révélé plus efficace que le chlorambucil. Dans cette étude, une réponse totale de 64% a été rapportée avec l’alemtuzumab dans les cas del (17p). Cependant, il est connu que l’alemtuzumab augmente le risque d’infection à CMV et son effet est faible chez les patients présentant une taille de lymphadénomégalie supérieure à 5 cm et la toxicité peut augmenter dans les protocoles d’association. Une étude de phase III en France et en Belgique comparant Alemtuzumab + FC (FCA) et FCR a été
interrompue prématurément en raison d’une mortalité élevée dans le bras FCA .
En conclusion, des essais randomisés ont montré que la chimio-immunothérapie est le traitement de première intention chez les patients capables de supprimer un traitement ciblant la rémission. En ce sens, le FCR a fait ses preuves.
Bien que d’autres alternatives de chimio-immunothérapie soient prometteuses, les données d’études randomisées pour celles-ci ne sont pas encore disponibles.
Options de traitement dans les maladies âgées ou concomitantes
La LLC est une maladie de l’âge avancé. Dans la majorité des études randomisées et al., L’âge médian des cas était inférieur à celui connu pour la généralité des cas de LLC. En d’autres termes, ils ne représentent pas adéquatement les faits que nous rencontrons dans la vie quotidienne. Par exemple, dans l’étude du groupe d’étude allemand (Petit lymphome lymphocytaire), seulement 10% des cas avaient plus de 70 ans, mais il n’y avait pas de différence d’effets indésirables dans les cas au-dessus ou au-dessous de 70 ans, probablement en raison de critères de sélection des cas (GFR> 70, Cumulative Illness Rating Scale6). Cependant, l’âge médian des LLC dans la population occidentale est de 72 ans. Bien que l’âge seul ne soit pas limitatif, la morbidité non-petit lymphome lymphocytaire augmente avec l’âge avancé.
Par conséquent, dans la pratique, certains cas peuvent ne pas être en mesure d’abolir le FCR standard ou des schémas thérapeutiques plus actifs. Par conséquent, la recherche des options de traitement les plus appropriées pour de tels cas se poursuit.
Parmi les options de traitement dans ce groupe de patients, le chlorambucil reste le plus ancien. En outre, les schémas thérapeutiques contenant de la fludarabine à faible dose, de l’alemtuzumab et des corticostéroïdes à haute dose ou un FCR soutenu par un facteur stimulant les colonies sans données d’étude randomisées sont parmi d’autres options.
Un taux de réponse total de 82% a été rapporté lorsque le chlorambucil et le rituximab sont utilisés ensemble.
Les applications modifiées de FCR avec des doses réduites de FC peuvent être une alternative pour les patients qui ne peuvent pas se permettre un traitement standard. Bien que FCR-lite, un schéma thérapeutique contenant des doses similaires (FC faible, rituximab à dose plus élevée), soit recommandé chez les personnes âgées, l’âge médian des sujets de cette étude est de 58 ans et les données sont insuffisantes pour les sujets âgés.
Dans une autre étude similaire, fludarabine à faible dose (12 mg / m2, 1-3 jours), cyclophosphamide (150 mg / m2, 1-3 jours) et rituximab à dose standard (1er cycle: 375 mg / m2, jour 1) , 2 – 6. Cycles: 500 mg / m2, 1er jour) dans
une série de 70 cas avec un âge médian de 70 ans, dont la moitié étaient en rechute / résistants, réponse complète 35%, réponse totale 70%, fréquence des infections graves 13%, la mortalité était de 4%.
La combinaison de bendamustine et de rituximab peut également être une alternative pour ce groupe de patients, mais il faut se rappeler que seulement 25% des cas étaient âgés de plus de 70 ans dans l’étude initiale. Bien que l’alemtuzumab ait été comparé au chlorambucil, les réponses globales étaient meilleures dans le bras alemtuzumab (76% contre 56%) chez les patients de plus de 65 ans, mais la survie sans progression était indiscernable. Dans une revue de revue des thérapies contenant des corticostéroïdes à forte dose (+/- rituximab et al. MoAb), ils soulignent le risque d’infection tout en étant efficaces.
En conclusion, une thérapie à base d’ilbendamustin peut être choisie pour les patients qui ne peuvent pas se permettre une chimio-immunothérapie à dose standard, plutôt que des thérapies ciblant la rémission, de faibles doses de thérapies à base de chlorambucil, une surveillance attentive des combinaisons de fludarabine ou, si nécessaire, des changements de dose. L’alemtuzumab peut être une autre alternative chez les patients sans maladie de masse massive, mais la survie sans progression n’est pas meilleure que le chlorambucil chez les patients de plus de 65 ans. Les données sur les corticostéroïdes à forte dose sont basées sur de petites séries de cas, elles peuvent être efficaces mais le risque d’infection ne doit pas être exclu.
Options de traitement pour la LLC à haut risque ou récurrente
Les patients qui ne répondent pas à la fludarabine ou qui rechutent tôt, et les mutations del (17p), del (11q), ou ZAP70 + ou IgVH sont des patients à haut risque. Parmi ceux-ci, les cas del (17p) sont le groupe le plus risqué en raison de la non-réponse au traitement ou d’une réponse courte et d’une courte durée de vie. Un bêta 2M élevé, de mauvaises performances (ECOG> 1), une augmentation de la thymidine kinase sérique, del (17p) et l’absence de mutation IgVH chez les patients recevant le FCR ont été définis comme des facteurs de risque pouvant affecter le succès du traitement.
Les indications du traitement doivent également être revues dans les cas récurrents et la cible du traitement doit être déterminée en tenant compte de la réponse du patient au traitement initial et du temps de réponse, des performances et des maladies concomitantes. Les patients dont la réponse au traitement initial dure plus de deux ans peuvent être réadministrés leur traitement précédent. Les traitements palliatifs (chlorambucil +/- rituximab, bendamustine +/- rituximab, alemtuzumab, fludarabine à faible dose ou combinaisons, FCR à faible dose, nouveaux MoAbs, lénalidomide, flavopiridol) peuvent être utilisés dans les cas qui ne peuvent pas supprimer la totalité des traitements ciblés sur la rémission.
Les patients présentant une fludarabine ou une rechute avant 12 mois ou une combinaison de combinaison de fludarabine ou de transplantation autologue avec une réponse à court terme de moins de deux ans et des cas à haut risque (y compris del17p +, traitement jeune et de première ligne) sont des candidats à une greffe de cellules souches allogéniques selon les recommandations de l’EBMT. .
Les patients qui ne sont pas adaptés à la transplantation doivent être traités dans le cadre des études cliniques si possible.
De plus, les résultats de survie sans progression ne sont pas meilleurs que le chlorambucil chez les patients avec del (17p) comme premier choix. Les données sur les corticostéroïdes à forte dose sont basées sur de petites séries de cas, elles peuvent être efficaces mais le risque d’infection ne doit pas être exclu.
