Qu’est-ce que l’infection du pied diabétique?

L’infection du pied diabétique est une complication courante du diabète et est la cause la plus fréquente d’hospitalisations liées au diabète et d’amputations des membres inférieurs. Des progrès significatifs ont été réalisés au cours des trois dernières décennies en ce qui concerne les infections et la prise en charge du pied diabétique. Le traitement optimal des infections du pied diabétique nécessite une approche multidisciplinaire.

Les infections du pied diabétique sont diagnostiquées cliniquement en fonction de la présence d’au moins deux inflammations classiques ou de signes purulents. Les infections sont classées comme légères, modérées ou graves. La plupart des infections du pied diabétique sont des polymicrobiens. Les agents pathogènes les plus courants sont les cocci aérobies à Gram positif, en particulier le  staphylocoque. L’ostéomyélite est une complication grave de l’infection du pied diabétique, ce qui augmente la probabilité d’une intervention chirurgicale. Le traitement est basé sur la taille et la gravité de l’infection et des conditions comorbides. Les infections légères sont traitées avec des antibiotiques oraux, des soins des plaies et un soulagement de la pression dans les cliniques externes. Les patients sélectionnés présentant des infections modérées et tous les patients présentant des infections graves doivent être hospitalisés, recevoir un antibiotique par voie intraveineuse et évalués pour une éventuelle intervention chirurgicale. La maladie de l’artère périphérique survient chez 40% des patients atteints d’une infection du pied diabétique, ce qui rend l’évaluation de l’approvisionnement vasculaire critique. Tous les patients diabétiques devraient subir un examen systématique des pieds au moins une fois par an et plus souvent s’il existe des facteurs de risque d’ulcère du pied diabétique.

Les infections du pied diabétique avec des infections des tissus mous ou des os sous les malléoles sont un problème clinique courant. La plupart des infections surviennent dans le domaine des traumatismes cutanés ou des ulcérations. Le risque estimé à vie d’une personne atteinte de diabète sucré développant un ulcère du pied est de 15% à 25%, et l’incidence annuelle est de 3% à 10%. Les principaux facteurs de prédisposition sont la neuropathie périphérique, la maladie artérielle périphérique et l’immunité altérée. Plus de la moitié des amputations non traumatiques des membres inférieurs sont associées à des infections du pied diabétique, et un ulcère survient avant 85% de toutes les amputations des membres inférieurs chez les patients diabétiques.

Les agents pathogènes les plus courants dans l’infection du pied diabétique  sont les cocci aérobies à Gram positif , en particulier les  espèces de Staphylococcus . Staphylococcus aureus résistant  à la méthicilline  est présent dans 10% à 32% des infections diabétiques et est associé à un échec thérapeutique plus élevé chez les patients atteints d’une infection du pied diabétique. Les infections et les plaies modérées à sévères précédemment traitées avec des antibiotiques sont généralement des polymicrobiens, y compris des bacilles à Gram négatif. Les agents pathogènes anaérobies se trouvent principalement dans les plaies nécrotiques et les infections ischémiques du pied.

Comment l’infection au pied diabétique est-elle diagnostiquée?

L’infection du pied diabétique est un diagnostic clinique basé sur la présence d’au moins deux inflammations classiques ou constatations purulentes.

L’évaluation de l’infection suspectée au pied diabétique doit inclure une évaluation complète de la plaie, du membre et de la santé générale du patient. Les symptômes d’une infection locale comprennent une rougeur, une température, une érection ou un gonflement, une douleur ou une sensibilité et des sécrétions purulentes. L’incapacité d’une plaie à guérir malgré un traitement approprié et un écoulement non purulent, une odeur nauséabonde et la présence de tissus nécrotiques ou cassants indiquent également une infection.

L’American Infectious Diseases Association et le Diabetic Foot International Working Group classifient l’état d’infection des plaies diabétiques avec des infections légères, modérées et sévères. Ce système de classification a été validé prospectivement dans une étude longitudinale de 1 666 patients et s’est révélé prédire de manière fiable les besoins d’hospitalisation et d’amputation des membres.

Classification de l’infection du pied diabétique

SYMPTÔME CLINIQUE D’INFECTIONCLASSIFICATION
Aucun signe d’infection systémique ou locale1 (non infecté)
Infection locale touchant uniquement la peau ou le tissu sous-cutané * (sans atteinte des tissus profonds et sans signe de syndrome de réponse inflammatoire systémique); Tout érythème présent s’étend autour de la plaie> 0,5 à ≤ 2 cm2 (infection légère)
Infection locale avec> 2 cm autour de la plaie ou des structures plus profondes que la peau et les tissus sous-cutanés (par exemple abcès, ostéomyélite, arthrite septique, fasciite)  et  aucun signe de syndrome de réponse inflammatoire systémique3 (infection modérée)
Infection locale avec symptômes de syndrome de réponse inflammatoire systémique4 (infection grave)

Les plaies doivent être soigneusement examinées, dévitalisées et exemptes de tissu nécrotique et examinées pendant l’évaluation. Les cultures sur écouvillon superficiel ne sont pas recommandées car elles produisent souvent des contaminants. Curetage, véritables agents pathogènes et résultats plus précis du fond de l’ulcère ou des échantillons de tissus profonds dans le débris obtenus de manière appropriée par biopsie. 

Comment diagnostique-t-on l’ostéomyélite du pied diabétique?

La méthode définitive pour le diagnostic de l’ostéomyélite est une biopsie osseuse avec une histopathologie et compatible avec une infection osseuse, ou un résultat positif en culture osseuse. Étant donné que ces méthodes ne sont pas largement disponibles, les médecins doivent s’appuyer sur une combinaison de résultats cliniques, radiographiques et de laboratoire.

L’étude d’imagerie diagnostique la plus précise est l’imagerie par résonance magnétique . 

L’infection osseuse est une complication grave de l’infection du pied diabétique, ce qui augmente le risque d’échec du traitement et d’amputation des membres inférieurs. L’ostéomyélite du pied diabétique peut être retrouvée dans 20% des infections légères et modérées et 50% à 60% des infections graves.

Les médecins ont une grande importance pour soupçonner une ostéomyélite du pied diabétique dans les ulcères du pied de grande taille (> 2 cm) ou profonds (> 3 mm).

La radiographie plate peut aider à évaluer la destruction osseuse et la présence d’air ou d’un corps étranger, mais a une sensibilité limitée pour l’ostéomyélite du pied diabétique, en particulier dans les premiers stades de la maladie. La sensibilité varie de 28% à 75% selon le moment de la radiographie ordinaire et la gravité de l’infection lors de la radiographie. Les infections ou ulcères du pied diabétique de longue date sont plus susceptibles de montrer des anomalies osseuses sous-jacentes car l’infection osseuse prend des semaines pour devenir radiographique apparente.

La scintigraphie osseuse diphosphonate de méthylène-technétium-99m en trois phases est plus sensible que la radiographie à plat avec une précision d’environ 90%, mais a une spécificité beaucoup plus faible (46%). Les analyses de globules blancs sont plus spécifiques que les analyses osseuses en trois phases et peuvent être utiles lorsque l’imagerie par résonance magnétique n’est pas disponible ou contre-indiquée.

L’imagerie par résonance magnétique est l’étude d’imagerie la plus précise dans le diagnostic de l’ostéomyélite et est sensible à 90% et spécifique à 80%. 

Le sondage osseux (avec une sonde métallique stérile, essayant de toucher l’os à travers l’ulcère) est un outil de diagnostic peu coûteux utilisé pour soutenir le diagnostic d’ostéomyélite. Elle doit être effectuée après dévitalisation et débridement du tissu nécrotique. Un résultat positif (toucher une surface osseuse dure) dans le test de forage osseux augmente la probabilité d’ostéomyélite. Une étude menée en ambulatoire avec des ulcères du pied diabétique a révélé que le test de sondage osseux était sensible à 87% et spécifique à 91% pour l’ostéomyélite.

L’utilisation de tests sanguins dans le diagnostic des infections du pied diabétique

La leucocytose (hauteur des leucocytes) et le taux élevé de sédimentation érythrocytaire augmentent le risque d’infection du pied diabétique, mais son absence n’exclut pas la maladie.

Dans une étude multicentrique, les chercheurs ont constaté que plus de la moitié des patients présentant une infection aiguë du pied diabétique avaient un taux de leucocytes normal et 83,7% avaient un taux de neutrophiles normal. L’absence de leucocytose, l’absence de glissement gauche dans le différentiel des globules blancs ou la montée des réactifs en phase aiguë n’exclut pas l’infection. En cas de suspicion clinique, il a été démontré qu’une vitesse de sédimentation érythrocytaire supérieure à 70 mm par heure est associée à une probabilité accrue d’ostéomyélite. À l’inverse, le taux de sédimentation érythrocytaire normal réduit la probabilité d’ostéomyélite, mais ne l’exclut pas.

La vitesse de sédimentation des érythrocytes et la protéine C réactive sont des marqueurs biochimiques utiles pour surveiller la réponse thérapeutique. Des hémocultures doivent être prises chez les patients présentant une infection grave du pied diabétique.

Traitement de l’infection du pied diabétique

Le traitement de l’infection du pied diabétique dépend de l’étendue et de la gravité de l’infection. Aucun schéma antibiotique n’est clairement supérieur à un autre. Les infections légères doivent être traitées avec des antibiotiques oraux en ambulatoire. Les patients sélectionnés présentant des infections modérées et tous les patients présentant des infections graves doivent être hospitalisés pour des antibiotiques parentéraux, une consultation chirurgicale et une évaluation supplémentaire.

Il a été démontré que les soins prodigués par une équipe multidisciplinaire bien coordonnée améliorent les résultats des infections du pied diabétique.

Le premier choix d’antibiotiques empiriques dépend de la gravité de l’infection et du pathogène possible. Les infections légères qui n’ont pas été traitées auparavant avec des antibiotiques doivent être traitées avec une à deux semaines d’antibiotiques oraux, y compris des agents pathogènes aérobies à Gram positif. Patients sélectionnés avec une infection modérée (patients avec un mauvais contrôle glycémique ou une maladie artérielle périphérique et patients qui n’adhèrent pas à un plan de traitement qui comprend l’utilisation d’antibiotiques, des soins appropriés des plaies, une pression et un retour pour un suivi rapproché) et tous les patients atteints d’infections sévères Nécessite un traitement avec des antibiotiques parentéraux. Les interventions chirurgicales peuvent inclure une incision et un drainage des abcès, un débridement étendu des tissus nécrotiques et dévitalisés, une résection, une amputation et une revascularisation, et doivent être effectuées à temps.

La durée recommandée des antibiotiques pour les infections modérées à sévères des tissus mous est de deux à trois semaines. Traditionnellement, la durée de l’antibiothérapie pour l’ostéomyélite du pied diabétique a été prolongée, mais les personnes qui ont enlevé chirurgicalement l’os infecté peuvent être traitées pendant une période plus courte.

Une revue systématique de plusieurs études contrôlées et de cohortes randomisées de l’International Diabetic Foot Study Group comparant différents régimes antibiotiques a montré qu’il n’y avait pas de régime supérieur unique, de voie d’administration ou de durée de traitement pour les infections du pied diabétique.

Au-delà de la phase de traitement initiale, la sélection ultérieure d’antibiotiques doit être guidée par l’étendue de l’infection, les résultats de la culture et la réponse clinique au traitement empirique. Les médecins doivent également prendre en compte les profils de résistance aux antibiotiques locaux et la présence d’organismes multirésistants, l’insuffisance rénale et hépatique, les allergies médicamenteuses, l’immunosuppression, l’observance du patient et le coût du traitement.

Quel est le rôle de la maladie artérielle périphérique dans les infections du pied diabétique?

La maladie artérielle périphérique est un facteur de risque indépendant pour les infections du pied diabétique et est le déterminant le plus important des résultats de l’ulcère du pied diabétique.

40% des patients atteints d’une infection du pied diabétique ont une maladie artérielle périphérique. Malgré les progrès des traitements médicaux et chirurgicaux, le risque d’amputation et le taux de mortalité à cinq ans après l’amputation restent élevés. L’évaluation de l’apport vasculaire est importante dans le traitement de l’infection du pied diabétique. L’examen doit comprendre la couleur et la température de la peau, la palpation des impulsions périphériques et les signes d’insuffisance artérielle, y compris l’atrophie cutanée et des ongles. Un indice de cheville-bras inférieur à 0,9 indique une maladie artérielle obstructive; Un indice inférieur à 0,5 est compatible avec une maladie artérielle périphérique majeure. Une évaluation supplémentaire peut être nécessaire, y compris la mesure de la pression artérielle des orteils, la pression d’oxygène transcutanée ou l’examen Doppler artériel.

Prévenir l’infection du pied diabétique

Tous les patients atteints de diabète devraient subir des examens systématiques des pieds au moins une fois par an et plus fréquemment s’il existe des facteurs de risque d’ulcères du pied diabétique. comprend des soins podiatriques intensifs et une évaluation.

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