La bile est une substance qui aide à digérer les aliments gras et à éliminer les substances nocives. Le canal cholédoque est le tube qui transporte la bile du foie à l’intestin grêle. Lorsque le canal cholédoque se rétrécit, il devient difficile pour la bile de passer du foie à l’intestin grêle. Ce faible afflux de bile dans l’intestin grêle entraîne des difficultés à digérer les aliments, en particulier les aliments gras. Lorsque la bile n’est pas excrétée, elle s’accumule dans le corps et provoque divers symptômes.
Les patients présentant des sténoses biliaires légères peuvent ne présenter aucun symptôme, mais la sténose provoque des anomalies sanguines et une augmentation de certaines enzymes hépatiques. Les symptômes commencent à se développer à mesure que la sténose devient plus prononcée.
La sténose des voies biliaires est également appelée sténose biliaire.
Symptômes de sténose des voies biliaires
- Douleur dans la partie supérieure droite de l’abdomen
- Forte fièvre
- Froideur
- Jaunisse (jaunissement de la peau ou des yeux)
- Démangeaison
- Nausées ou vomissements
- Selles grises, blanches ou jaunes
Causes de la sténose des voies biliaires
Les sténoses des voies biliaires peuvent être bénignes ou malignes.
Sténoses bénignes des voies biliaires
Les causes des sténoses bénignes des voies biliaires comprennent :
- Lésion postopératoire après cholécystectomie : Environ 80 % des sténoses bénignes surviennent à la suite d’une lésion au cours d’une cholécystectomie. Des lésions des voies biliaires peuvent survenir au cours d’une cholécystectomie laparoscopique ou ouverte. La plupart des sténoses après une procédure laparoscopique sont courtes et surviennent plus fréquemment dans le canal hépatique commun (c’est-à-dire distal par rapport à la jonction des canaux hépatiques droit et gauche).
- Après une cholécystectomie ouverte, les sténoses sont plus fréquentes. Ceci est probablement dû au fait que cette zone est facilement accessible par le laparoscope. La plupart des blessures iatrogènes passent inaperçues pendant l’opération.
- Les causes des sténoses biliaires bénignes sont généralement l’inexpérience chirurgicale, l’anatomie biliaire anormale et l’ignorance des anomalies congénitales, l’inflammation aiguë, le mauvais placement des clips, l’utilisation excessive de la cautérisation et la dissection excessive entraînant une lésion ischémique autour des voies biliaires principales. Cependant, un taux important de sténose peut survenir lors d’opérations décrites comme simples et sans problème. Les sténoses biliaires peuvent également survenir en tant que complications inattendues après d’autres chirurgies telles que la gastrectomie, la chirurgie pancréatique ou la chirurgie hépatique et de la veine porte.
- Pancréatite : La jaunisse due à l’obstruction du segment intra-pancréatique des voies biliaires survient chez les patients atteints de pancréatite chronique et constitue environ 10 % des sténoses bénignes. La pancréatite aiguë, le pseudokyste et l’abcès pancréatique sont également rarement associés au développement de sténoses des voies biliaires.
- Cholangite sclérosante primitive: La cholangite sclérosante primitive est une maladie qui provoque un rétrécissement, un boulochage et des irrégularités dans les voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques. Environ 70 % des cas de cholangite sclérosante primitive sont associés à une maladie intestinale inflammatoire. L’étendue et la distribution de l’atteinte des voies biliaires sont variables.
- Transplantation hépatique orthotopique: Les sténoses des voies biliaires surviennent généralement 2 à 6 mois après la transplantation. Les sténoses anastomotiques sont plus fréquentes, la sténose du site de cholédocholedocostomie est plus fréquente que la sténose du site de cholédocholedocostomie. L’ischémie de l’artère hépatique après transplantation hépatique orthotopique peut également se présenter sous la forme d’une sténose anastomotique, d’une sténose hilaire ou d’un rétrécissement diffus de l’arbre biliaire. Les autres causes de sténose après transplantation hépatique orthotopique sont l’incompatibilité ABO, les lésions d’ischémie-reperfusion et le rejet chronique d’allogreffe.
- Syndrome de Mirizzi : Cette affection survient chez 1 % des patients ayant subi une cholécystectomie. La compression externe du canal hépatique commun due à un calcul biliaire incrusté dans le sac de Hartmann ou le canal cystique provoque un ictère et une angiocholite. Des épisodes inflammatoires récurrents peuvent entraîner une nécrose de pression conduisant à la formation d’une sténose (type I) ou d’une fistule cholécystocholédocienne (type II).
- Rayonnement : Les sténoses des voies biliaires peuvent survenir comme une complication tardive de la radiothérapie dans la partie supérieure de l’abdomen pour le cancer ou le lymphome, et peuvent survenir parfois des années après le traitement.
- Traumatisme abdominal fermé : Cela peut entraîner des sténoses des voies biliaires, qui ont souvent une présentation retardée.
- Périartérite noueuse et lupus érythémateux disséminé (LED) : ce sont des maladies auto-immunes qui impliquent des artères de petite à moyenne taille. Ils peuvent se présenter (rarement) comme une obstruction biliaire extrahépatique secondaire à des sténoses biliaires.
- Tuberculose et histoplasmose : Il a été rarement rapporté que ces affections provoquent des rétrécissements des voies biliaires chez les personnes immunocompétentes.
- Médicaments chimiothérapeutiques : La perfusion dans l’artère hépatique de 5-fluorodésoxyuridine (FdUrd, FUDR) ou d’autres médicaments chimiothérapeutiques peut provoquer une sténose des voies biliaires.
- Dysfonctionnement du sphincter d’Oddi ou sténose papillaire : les patients présentent généralement une colique biliaire après une cholécystectomie. L’anomalie est dans le muscle lisse entourant la partie terminale du canal cholédoque avec une pression anormale du sphincter basal supérieure à 40 mm Hg.
- Kystes du cholédoque : Les kystes du cholédoque sont des anomalies rares du système biliaire, se manifestant par une dilatation kystique de l’arbre biliaire extrahépatique, de l’arbre biliaire intrahépatique ou des deux. Cette condition est le plus souvent trouvée chez les personnes et les femmes asiatiques. Les complications hépatobiliaires associées incluent une cholangite récurrente, une sténose des voies biliaires, une lithiase biliaire, une lithiase cholédoque et une pancréatite aiguë récurrente.
- Cholangite pyogénique récurrente : Cette affection (anciennement connue sous le nom de cholangiohépatite orientale) et l’hépatolithiase sont courantes en Asie du Sud-Est et sont difficiles à traiter. La cholangite pyogénique récurrente est caractérisée par des épisodes récurrents de cholangite suppurée avec rétrécissement et dilatation des voies biliaires et de multiples calculs pigmentaires dans les voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques. On pense qu’elle est précipitée par l’infestation de parasites du foie et de vers ronds.
- Sténoses enflammées : En plus de la pancréatite, la cholédocholithiase peut également provoquer une inflammation chronique et une fibrose conduisant à des sténoses de la voie biliaire principale et du sphincter d’Oddi.
- Sténoses liées à l’endoscope : Une sténose postendoscopique de la sphinctérotomie est possible.
- Idiopathique : Quelques cas de sténose bénigne idiopathique des voies biliaires ont été signalés.
- Divers : Diverticule duodénal, maladie de Crohn, anévrisme de l’artère hépatique, mucoviscidose avec atteinte hépatique, cholécystite à éosinophiles et sténoses associées à une cholangite ont été décrits.
Sténoses malignes des voies biliaires
Les causes malignes des sténoses des voies biliaires comprennent :
- Cancer du pancréas : L’adénocarcinome du pancréas est la cause la plus fréquente d’obstruction biliaire maligne. Le cancer du pancréas survient généralement au cours de la sixième et des dernières décennies de la vie.
- Cystadénocarcinome mucineux : Cette tumeur pancréatique peut envahir le canal cholédoque et provoquer une obstruction, entraînant typiquement une extrusion de mucine de la lumière.
- Carcinome ampoule: L’adénocarcinome de l’ampoule de Vater résulte généralement d’un adénome bénin. Cette affection est moins fréquente que le cancer du pancréas, mais s’observe relativement tôt au cours d’un ictère obstructif (80 %) ou de symptômes de pancréatite. Les tumeurs ampullaires bénignes et malignes peuvent survenir sporadiquement ou dans le cadre de syndromes génétiques. Chez les patients atteints de syndromes de polypose héréditaire tels que la polypose adénomateuse familiale et le cancer colorectal héréditaire sans polypose, l’incidence des tumeurs ampullaires augmente de 200 à 300 fois.
- Carcinome de la vésicule biliaire : La propagation du cancer au-delà de la vésicule biliaire peut provoquer de longues sténoses et une obstruction des voies biliaires, ce qui est un signe de mauvais pronostic. C’est l’une des tumeurs malignes les plus courantes parmi les tumeurs malignes gastro-intestinales.
- Cholangiocarcinome : Ce cancer provient de l’épithélium biliaire et s’accompagne généralement de kystes du cholédoque, d’une cholangite sclérosante primitive, d’une rectocolite hémorragique chronique et d’une infestation par des parasites du foie. L’ictère obstructif est la principale manifestation clinique du cholangiocarcinome. Le cholangiocarcinome est plus fréquent dans les parties supérieures de l’arbre biliaire (tumeur hilaire ou Klatskin) que dans les parties inférieures de l’arbre biliaire (cancer des voies biliaires distales), mais peut être diffus dans 10 % des cas.
- Cancer hépatocellulaire : Il s’agit de la tumeur maligne primitive du foie la plus courante. Le cancer hépatocellulaire est la quatrième cause de décès par cancer dans le monde et la troisième cause la plus fréquente chez les hommes. Elle est souvent associée à une cirrhose due à l’hépatite B ou à l’hépatite C. La condition peut (rarement) présenter des caractéristiques d’invasion du système biliaire extrahépatique comme manifestation clinique prédominante.
- Lymphome et cancers métastatiques du foie et des ganglions hépatiques: Ces cancers peuvent parfois être à l’origine de sténoses malignes des voies biliaires. Le carcinome colorectal, l’adénocarcinome pulmonaire, le carcinome pancréatique et le carcinome à cellules rénales sont des tumeurs courantes qui métastasent au foie. La lymphadénopathie porteuse métastatique peut provoquer un degré élevé d’obstruction du canal hépatique commun.
Diagnostic de sténose des voies biliaires
Pour les personnes suspectées d’obstruction des voies biliaires, votre médecin procédera d’abord à un examen physique de votre abdomen. De plus, selon la cause du blocage, votre médecin peut vous prescrire un ou plusieurs des tests suivants.
Tests sanguins
Les tests sanguins qui peuvent être utilisés pour le diagnostic sont énumérés ci-dessous :
- Numération globulaire complète
- Bilirubine totale
- Bilirubine directe
- Bilirubine indirecte
- Alanine aminotransférase (ALT)
- Aspartate aminotransférase (AST)
- Transfert gamma glutamyle (GGT)
- Phosphatase alcaline (ALP)
- Temps de Quick (TP)
- Taux international normalisé (INR)
- Vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS)
- Lactate déshydrogénase (LDH)
- Antigène glucidique sérique 19-9 (CA19-9)
Échographie
L’échographie est généralement le premier test effectué chez les personnes suspectées d’obstruction biliaire. Il permet à votre médecin de voir facilement les calculs biliaires.
Balayage radionucléide biliaire (scan HIDA)
La scintigraphie hépatobiliaire à l’acide iminodiacétique ou scintigraphie HIDA est également appelée scintigraphie des radionucléides biliaires. Il utilise des matières radioactives pour fournir des informations précieuses sur la vésicule biliaire et les obstructions possibles.
Cholangiographie
La cholangiographie est une radiographie des voies biliaires.
IRM
Une IRM fournit des images détaillées du foie, de la vésicule biliaire, du pancréas et des voies biliaires.
Cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP)
La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM) est utilisée dans le diagnostic des obstructions biliaires et des maladies pancréatiques.
Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)
Une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) implique l’utilisation d’un endoscope et d’une radiographie. C’est à la fois une application diagnostique et thérapeutique. Il permet à votre chirurgien de voir les voies biliaires et est également utilisé en traitement. Cette pratique est très utile car pendant que votre médecin pratique la CPRE, il peut retirer les calculs et prélever des échantillons de biopsie si nécessaire.
Traitement de la sténose des voies biliaires
Si la sténose se développe en raison d’une infection, un traitement antibiotique est appliqué. Cependant, la plupart du temps, une procédure interventionnelle ou chirurgicale peut être nécessaire pour le traitement de la sténose des voies biliaires.
Il existe deux procédures qui peuvent être effectuées pour ouvrir une sténose des voies biliaires :
- Dans la CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique), un endoscope (un long tube flexible avec une lumière et une caméra à l’extrémité) est avancé à travers la bouche, l’œsophage et l’estomac jusqu’à la première partie de l’intestin grêle où le canal cholédoque se rencontre. La sténose peut être ouverte en plaçant un stent biliaire (un tube en métal ou en plastique) pour ouvrir la sténose.
- L’autre procédure qui peut être effectuée est appelée PTHC (cholangiographie transhépatique percutase), dans laquelle un cathéter (drain) est inséré à travers le foie du côté droit de la paroi abdominale dans l’arbre biliaire. La sténose est maintenue ouverte avec un cathéter en plastique qui aide à éliminer l’excès de bile et à maintenir la sténose ouverte.
Votre médecin décidera de la procédure dont vous aurez besoin en fonction de la cause de la sténose et d’autres facteurs.
Dans de rares cas, la sténose biliaire peut nécessiter une intervention chirurgicale. Une intervention chirurgicale est effectuée pour retirer la partie rétrécie du canal cholédoque, puis reconnecter le canal cholédoque sain.
