Che cos’è l’infezione del piede diabetico?

L’infezione del piede diabetico è una complicanza comune del diabete ed è la causa più comune di ospedalizzazioni correlate al diabete e amputazioni degli arti inferiori. Negli ultimi tre decenni sono stati compiuti progressi significativi per quanto riguarda le infezioni e la gestione del piede diabetico. Il trattamento ottimale delle infezioni del piede diabetico richiede un approccio multidisciplinare.

Le infezioni del piede diabetico vengono diagnosticate clinicamente in base alla presenza di almeno due infiammazioni classiche o risultati purulenti. Le infezioni sono classificate come lievi, moderate o gravi. La maggior parte delle infezioni del piede diabetico sono polimicrobici. I patogeni più comuni sono i cocchi aerobici gram-positivi, in particolare lo  stafilococco. L’osteomielite è una grave complicazione dell’infezione del piede diabetico, che aumenta la probabilità di intervento chirurgico. Il trattamento si basa sulla dimensione e sulla gravità dell’infezione e sulle condizioni di comorbidità. Le infezioni lievi vengono trattate con antibiotici orali, cura delle ferite e riduzione della pressione nelle cliniche ambulatoriali. I pazienti selezionati con infezioni moderate e tutti i pazienti con infezioni gravi devono essere ricoverati in ospedale, trattati con un antibiotico per via endovenosa e valutati per un possibile intervento chirurgico. La malattia dell’arteria periferica si verifica nel 40% dei pazienti con infezione del piede diabetico, rendendo critica la valutazione dell’offerta vascolare. Tutti i pazienti con diabete devono sottoporsi a un esame sistematico del piede almeno una volta all’anno e più spesso se esistono fattori di rischio per le ulcere del piede diabetico.

Le infezioni del piede diabetico con infezioni dei tessuti molli o delle ossa sotto i malleoli sono un problema clinico comune. La maggior parte delle infezioni si verificano nell’area del trauma cutaneo o dell’ulcerazione. Il rischio di vita stimato di una persona con diabete mellito che sviluppa un’ulcera del piede è dal 15% al ​​25% e l’incidenza annuale è dal 3% al 10%. I principali fattori predisponenti sono la neuropatia periferica, la malattia dell’arteria periferica e l’immunità compromessa. Più della metà delle amputazioni non traumatiche degli arti inferiori sono associate a infezioni del piede diabetico e un’ulcera precede l’85% di tutte le amputazioni degli arti inferiori nei pazienti con diabete.

I patogeni più comuni nell’infezione del piede diabetico  sono i cocchi aerobici gram-positivi , in particolare le  specie di stafilococco . Lo Staphylococcus aureus resistente  alla meticillina  si trova nel 10-32% delle infezioni diabetiche ed è associato a un fallimento del trattamento più elevato nei pazienti con infezione del piede diabetico. Le infezioni e le ferite da moderate a gravi precedentemente trattate con antibiotici sono di solito polimicrobici, inclusi bacilli gram negativi. I patogeni anaerobici si trovano principalmente nelle ferite necrotiche e nelle infezioni del piede ischemico.

Come viene diagnosticata l’infezione del piede diabetico?

L’infezione del piede diabetico è una diagnosi clinica basata sulla presenza di almeno due infiammazioni classiche o risultati purulenti.

La valutazione della sospetta infezione del piede diabetico dovrebbe includere una valutazione globale della ferita, dell’arto e della salute generale del paziente. I sintomi dell’infezione locale includono arrossamento, temperatura, erezione o gonfiore, dolore o tenerezza e secrezioni purulente. Anche la mancata guarigione di una ferita nonostante un trattamento adeguato e una scarica non purulenta, un cattivo odore e la presenza di tessuto necrotico o fragile indicano anche un’infezione.

L’American Infectious Diseases Association e il Diabetic Foot International Working Group classificano lo stato di infezione delle ferite diabetiche con infezioni lievi, moderate e gravi. Questo sistema di classificazione è stato validato in modo prospettico in uno studio longitudinale di 1.666 pazienti ed è stato trovato per prevedere in modo affidabile i bisogni di ospedalizzazione e di amputazione degli arti.

Classificazione dell’infezione del piede diabetico

SINTOMO CLINICO DELL’INFEZIONEClassifiche
Nessun segno di infezione sistemica o locale1 (non infetto)
Infezione locale che coinvolge solo pelle o tessuto sottocutaneo * (senza coinvolgimento di tessuti più profondi e senza segni di sindrome da risposta infiammatoria sistemica); Qualsiasi eritema presente si estende intorno alla ferita> 0,5 a ≤ 2 cm2 (infezione lieve)
Infezione locale con> 2 cm attorno alla ferita o più profonda della pelle e dei tessuti sottocutanei (ad es. Ascesso, osteomielite, artrite settica, fascite)  e  nessun segno di sindrome da risposta infiammatoria sistemica3 (infezione moderata)
Infezione locale con sintomi di sindrome da risposta infiammatoria sistemica4 (infezione grave)

Le ferite devono essere attentamente esaminate, devitalizzate e prive di tessuto necrotico ed esaminate durante la valutazione. Le colture tampone superficiali non sono consigliate perché spesso producono contaminanti. Curettage, veri e propri agenti patogeni e risultati più accurati dal fondo dell’ulcera o campioni di tessuto profondo nella debride opportunamente ottenuti dalla biopsia. 

Come viene diagnosticata l’osteomielite del piede diabetico?

Il metodo definitivo per la diagnosi dell’osteomielite è una biopsia ossea con istopatologia e coerente con infezione ossea, o un risultato positivo nella coltura ossea. Poiché questi metodi non sono ampiamente disponibili, i medici dovrebbero fare affidamento su una combinazione di risultati clinici, radiografici e di laboratorio.

Lo studio di diagnostica per immagini più accurato è la risonanza magnetica . 

L’infezione dell’osso è una grave complicazione dell’infezione del piede diabetico, che aumenta il rischio di fallimento del trattamento e amputazione degli arti inferiori. L’osteomielite del piede diabetico può essere riscontrata nel 20% delle infezioni lievi e moderate e dal 50% al 60% delle infezioni gravi.

I medici hanno una grande importanza nel sospettare l’osteomielite del piede diabetico nelle ulcere del piede grandi (> 2 cm) o profonde (> 3 mm).

La radiografia piatta può aiutare a valutare la distruzione ossea e la presenza di aria o di un corpo estraneo, ma ha una sensibilità limitata per l’osteomielite del piede diabetico, specialmente nelle prime fasi della condizione. La sensibilità varia dal 28% al 75% a seconda del momento della radiografia normale e della gravità dell’infezione durante l’esecuzione della radiografia. Le infezioni o le ulcere del piede diabetico di vecchia data hanno maggiori probabilità di mostrare anomalie ossee alla base perché l’infezione ossea richiede settimane per diventare radiograficamente evidente.

La scansione ossea in metilene difenfonato di tecnezio-99m trifase è più sensibile della radiografia piatta con una precisione di circa il 90%, ma ha una specificità molto inferiore (46%). Le scansioni dei globuli bianchi sono più specifiche delle scansioni ossee trifase e possono essere utili quando la risonanza magnetica non è disponibile o controindicata.

La risonanza magnetica è lo studio di imaging più accurato nella diagnosi dell’osteomielite ed è sensibile al 90% e specifica all’80%. 

Il suono osseo (con una sonda di metallo sterile, cercando di toccare l’osso attraverso l’ulcera) è uno strumento diagnostico economico utilizzato per supportare la diagnosi dell’osteomielite. Dovrebbe essere fatto dopo la devitalizzazione e il debridement del tessuto necrotico. Un risultato positivo (toccando una superficie ossea dura) nel test di perforazione ossea aumenta la probabilità di osteomielite. In uno studio su pazienti ambulatoriali con ulcere del piede diabetico, il test del suono osseo è risultato essere sensibile all’87% e specifico al 91% per l’osteomielite.

L’uso di esami del sangue nella diagnosi delle infezioni del piede diabetico

La leucocitosi (altezza dei leucociti) e l’alto tasso di sedimentazione eritrocitaria aumentano il rischio di infezione del piede diabetico, ma la sua assenza non esclude la malattia.

In uno studio multicentrico, i ricercatori hanno scoperto che oltre la metà dei pazienti con infezione acuta del piede diabetico presentava una conta dei leucociti normale e l’83,7% aveva una conta dei neutrofili normale. L’assenza di leucocitosi, l’assenza di slittamento a sinistra nel differenziale dei globuli bianchi o l’aumento dei reagenti della fase acuta non esclude l’infezione. Con sospetto clinico, è stato dimostrato che una velocità di eritrosedimentazione superiore a 70 mm all’ora è associata ad una maggiore probabilità di osteomielite. Al contrario, la normale velocità di eritrosedimentazione riduce la probabilità di osteomielite, ma non la esclude.

La velocità di eritrosedimentazione e la proteina C reattiva sono utili marker biochimici per monitorare la risposta terapeutica. Le emocolture devono essere assunte in pazienti con grave infezione del piede diabetico.

Trattamento dell’infezione del piede diabetico

Il trattamento dell’infezione del piede diabetico dipende dall’entità e dalla gravità dell’infezione. Nessun regime antibiotico è chiaramente superiore a un altro. Le infezioni lievi devono essere trattate con antibiotici orali in regime ambulatoriale. Pazienti selezionati con infezione moderata e tutti i pazienti con infezioni gravi richiedono il ricovero per antibiotici parenterali, consulto chirurgico e valutazione aggiuntiva.

L’assistenza fornita da un team multidisciplinare ben coordinato ha dimostrato di migliorare i risultati nelle infezioni del piede diabetico.

La prima scelta di antibiotici empirici dipende dalla gravità dell’infezione e dal possibile patogeno. Le infezioni lievi che non sono state precedentemente trattate con antibiotici devono essere trattate con una o due settimane di antibiotici orali, compresi i patogeni aerobi gram-positivi. Pazienti selezionati con infezione moderata (pazienti con scarso controllo glicemico o malattia dell’arteria periferica e pazienti che non aderiscono a un piano di trattamento che include l’uso di antibiotici, un’adeguata cura delle ferite, carico di pressione e un ritorno per un attento follow-up) e tutti i pazienti con infezioni gravi Richiede un trattamento con antibiotici parenterali. Gli interventi chirurgici possono includere un’incisione e un drenaggio dell’ascesso, un ampio debridement del tessuto necrotico e devitalizzato, resezione, amputazione e rivascolarizzazione e dovrebbero essere eseguiti in tempo.

La durata raccomandata degli antibiotici per le infezioni da moderate a gravi dei tessuti molli è da due a tre settimane. Tradizionalmente, la durata della terapia antibiotica per l’osteomielite del piede diabetico è stata estesa, ma le persone che hanno rimosso chirurgicamente l’osso infetto possono essere trattate per un periodo di tempo più breve.

Una revisione sistematica di numerosi studi randomizzati controllati e di coorte del gruppo di studio sul piede diabetico internazionale confrontando diversi regimi antibiotici ha mostrato che non vi era un singolo regime superiore, via di somministrazione o durata del trattamento per le infezioni del piede diabetico.

Oltre alla fase iniziale del trattamento, la successiva selezione di antibiotici dovrebbe essere guidata dalla portata dell’infezione, dai risultati della coltura e dalla risposta clinica al trattamento empirico. I medici dovrebbero anche considerare i modelli locali di resistenza agli antibiotici e la presenza di organismi multiresistenti, insufficienza renale ed epatica, allergie ai farmaci, immunosoppressione, compliance del paziente e costo del trattamento.

Qual è il ruolo della malattia arteriosa periferica nelle infezioni del piede diabetico?

La malattia dell’arteria periferica è un fattore di rischio indipendente per le infezioni del piede diabetico ed è il determinante più importante degli esiti dell’ulcera del piede diabetico.

Il 40% dei pazienti con infezione del piede diabetico ha una malattia dell’arteria periferica. Nonostante i progressi nei trattamenti medici e chirurgici, il rischio di amputazione e il tasso di mortalità a cinque anni dopo l’amputazione rimangono elevati. La valutazione dell’offerta vascolare è importante nel trattamento dell’infezione del piede diabetico. L’esame dovrebbe includere il colore e la temperatura della pelle, la palpazione degli impulsi periferici e i segni di insufficienza arteriosa, compresa l’atrofia della pelle e delle unghie. Indice di caviglia inferiore a 0,9 indica malattia arteriosa ostruttiva; Un indice inferiore a 0,5 è compatibile con la principale malattia dell’arteria periferica. Potrebbe essere necessaria una valutazione aggiuntiva, compresa la misurazione della pressione sanguigna in punta, la pressione dell’ossigeno transcutaneo o l’esame Doppler arterioso.

Prevenire l’infezione del piede diabetico

Tutti i pazienti diabetici devono sottoporsi a esami sistematici del piede almeno una volta all’anno e più frequentemente se vi sono fattori di rischio per le ulcere del piede diabetico. Se vengono specificate le misure protettive appropriate, la cura del piede adeguata per il paziente, il controllo glicemico e della pressione sanguigna, l’allenamento per smettere di fumare, l’uso di scarpe da prescrizione comprende la terapia podologica intensiva e la valutazione.

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