La colestasi intraepatica in gravidanza è una malattia del fegato che si verifica nelle donne in gravidanza. La colestasi è una condizione che impedisce il rilascio di liquido digestivo chiamato bile dal fegato. Di conseguenza, la bile si accumula nel fegato e interrompe la funzionalità epatica. Poiché i problemi con la secrezione biliare si verificano nel fegato (intraepatico), la condizione è definita come colestasi intraepatica. La colestasi intraepatica della gravidanza è di solito prominente nel secondo e terzo trimestre di gravidanza. Il flusso biliare ritorna normale dopo la nascita del bambino e scompaiono i segni e i sintomi della condizione. Tuttavia, può ripresentarsi nelle gravidanze successive.
Questa condizione provoca un forte prurito nella madre. Il prurito di solito inizia sul palmo e sulla pianta delle mani e si diffonde ad altre parti del corpo. Raramente, si osserva un ingiallimento della pelle e degli occhi nelle donne affette (ittero). Alcuni studi hanno dimostrato che le donne con colestasi intraepatica della gravidanza hanno maggiori probabilità di sviluppare calcoli biliari ad un certo punto della loro vita rispetto alle donne senza colestasi intraepatica della gravidanza.
La colestasi intraepatica in gravidanza può causare problemi al nascituro. Ciò può aumentare il rischio di parto prematuro e parto morto. Inoltre, alcuni bambini nati da madri con colestasi intraepatica della gravidanza hanno una frequenza cardiaca bassa e mancanza di ossigeno alla nascita (angoscia fetale).
La malattia è anche nota come colestasi ostetrica, colestasi indotta dalla gravidanza e colestasi intraepatica ricorrente in gravidanza.
Prevalenza di colestasi della gravidanza
Si stima che la colestasi intraepatica della gravidanza colpisca l’1 percento delle donne dei lignaggi dell’Europa settentrionale. Questo è più comune in alcune popolazioni, come le donne degli antenati araucanici indiani in Cile o le donne di discendenze scandinave. Questo è meno comune in altre popolazioni.
Cause di colestasi intraepatica della gravidanza
I cambiamenti genetici nel gene ABCB11 o ABCB4 possono aumentare la probabilità che una donna sviluppi colestasi intraepatica in gravidanza.
Il gene ABCB11 invia istruzioni per produrre una proteina chiamata pompa di erogazione del sale biliare (BSEP). Questa proteina è prodotta nel fegato e il suo ruolo principale è trasportare i sali biliari dal fegato. I cambiamenti nel gene ABCB11 associati alla colestasi intraepatica in gravidanza riducono la quantità o la funzione della proteina BSEP. La ricerca ha dimostrato che gli ormoni cresciuti durante la gravidanza, gli estrogeni e il progesterone (e i prodotti formati durante la loro rottura) riducono ulteriormente la funzione di BSEP, portando a una secrezione biliare compromessa e alle caratteristiche della colestasi intraepatica della gravidanza.
Il gene ABCB4 produce istruzioni per produrre una proteina che aiuta a spostare i cosiddetti fosfolipidi attraverso le membrane cellulari e rilasciarli nella bile. I fosfolipidi si legano agli acidi biliari (un componente biliare). Grandi quantità di acido biliare possono essere tossiche se non sono legate ai fosfolipidi. Un gene di mutazione in una copia di ABCB4 riduce leggermente la produzione della proteina ABCB4. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, vi sono proteine sufficienti per trasportare una quantità sufficiente di fosfolipidi dalle cellule del fegato per legarsi agli acidi biliari. Sebbene il meccanismo non sia completamente noto, la rimanente proteina ABCB4 sembra essere disfunzionale durante la gravidanza, il che può ridurre ulteriormente il passaggio dei fosfolipidi nella bile. Mancanza di fosfolipidi adatti al legame con acidi biliari,
La maggior parte delle donne con colestasi intraepatica della gravidanza non mostra un cambiamento genetico nel gene ABCB11 o ABCB4. Altri fattori genetici e ambientali svolgono un ruolo importante nell’aumentare la sensibilità a questa condizione.
Fattore ereditario nella colestasi intraepatica della gravidanza
La sensibilità alla colestasi intraepatica della gravidanza è ereditaria in un modello autosomico dominante. Ciò significa che una copia del gene alterato in ogni cellula è sufficiente per aumentare il rischio di sviluppare il disturbo. Alcune donne i cui geni sono stati alterati non sviluppano colestasi intraepatica della gravidanza. Molti altri fattori contribuiscono al rischio di sviluppare questo disturbo complesso.
Colestasi intraepatica della gravidanza
Per la colestasi intraepatica della gravidanza, è necessario escludere prima altre malattie. Malattie come malattie epatiche, epatite virale, ostruzioni o stenosi biliare o epatite autoimmune sono tra le cause della colestasi.
Acido biliare sierico (acido biliare totale)
Il test dell’acido biliare sierico è il primo esame del sangue per la diagnosi. Gli acidi biliari superiori a 10 olmol / L indicano colestasi in gravidanza. Poiché gli acidi biliari elevati sono dannosi per il nascituro, il trattamento deve essere iniziato per la gravidanza e la protezione del bambino.
Si ritiene che gli acidi biliari non causino prurito nella colestasi intraepatica in gravidanza. Tuttavia, è stato dimostrato che non esiste alcuna correlazione tra quantità di prurito e livelli di acido biliare. Correla bene con il livello di un’altra sostanza chiamata LPA o acido lisofosfatidico, che aumenta durante la colestasi durante la gravidanza ma non può essere testato in un tipico ambiente di laboratorio. Pertanto, è possibile che gli acidi biliari siano normali per settimane o addirittura mesi dopo l’inizio del prurito. Se i test iniziali sembrano normali, ma si continuano a manifestare sintomi, è necessario ripetere il test ogni settimana o ogni due settimane fino a quando i sintomi persistono.
Test di funzionalità epatica (pannello metabolico completo)
Gravidanza intraepatica Circa il 60% delle donne con colestasi sviluppa funzionalità epatica durante la gravidanza. I test di funzionalità polmonare possono aumentare prima e dopo gli acidi biliari simultanei. Ci sono molti elementi analizzati in questo set di test. I seguenti test sono importanti per la colestasi intraepatica della gravidanza.
- ALT (Alanina Aminotransferasi) e AST (Aspartato Aminotransferasi) sono le funzioni epatiche più sensibili per aiutare nella diagnosi di colestasi intraepatica della gravidanza.
- L’elevazione di ALP / ALK (fosfatasi alcalina) da sola non è un’indicazione di colestasi intraepatica in gravidanza. Questo enzima epatico è meno specifico per il fegato ed è prodotto dalla placenta ed è anche un sottoprodotto della formazione ossea. È normale che questo enzima aumenti in qualsiasi gravidanza.
- La bilirubina totale è aumentata in una piccola minoranza (stimata in meno del 10%). La bilirubina alta può anche essere ittero. Quando la bilirubina aumenta, di solito aumenta solo leggermente.
- La GGT aumenta raramente
- Altri test di funzionalità epatica o pannello metabolico completo non sono specifici della colestasi intraepatica in gravidanza, ma se anomali, discutere con il proprio medico cosa può significare.
Ultrasonografia (USG)
L’imaging addominale con USG è tra i test utilizzati nella colestasi della gravidanza intraepatica.
Colestasi intraepatica della gravidanza
La gestione attiva della colestasi in gravidanza intraepatica è fondamentale perché si ritiene che il rischio di parto morto e parto attivo sia lo stesso di una gravidanza semplice. La somministrazione attiva può contenere molti componenti, ma il più importante sono i farmaci e il travaglio pretermine.
Terapia farmacologica nella colestasi intraepatica della gravidanza
Acido ursodesossicolico (UDCA, Ursodiol, Actigall)
Pre-trattamento della colestasi intraepatica in gravidanza UDCA a dosi di 600-2000 mg al giorno. Questo farmaco ha dimostrato di essere superiore a tutti gli altri farmaci nel trattamento della colestasi gestazionale ed è sicuro sia per la madre che per il bambino. La ricerca ha identificato molti modi in cui può aiutare a proteggere il nascituro fino al parto. L’UDCA cerca di ridurre gli acidi biliari totali nel flusso sanguigno. È un acido biliare che viene prodotto naturalmente in piccole concentrazioni nel corpo, ma non è tossico, a differenza di altri acidi biliari. Sostituisce altri acidi biliari tossici nel sangue.
Esistono molti modi in cui questo farmaco può aiutare a proteggere il bambino, prevenire l’invecchiamento precoce della placenta, ridurre il rischio di spotting del meconio, proteggere il cuore del bambino dai cambiamenti causati dagli acidi biliari e ripristinare la capacità della placenta di trasportare gli acidi biliari.
In casi particolarmente ostinati, l’UDCA può essere combinato con altri farmaci per aiutare a controllare gli acidi biliari. Alcuni di questi altri medicinali sono elencati di seguito.
Kolestiramin (Questran, Colestipol)
Si pensa che questo farmaco sia innocuo per il nascituro perché non viene assunto nel flusso sanguigno. Invece, rimane nel tratto digestivo, dove lega gli acidi biliari in eccesso e li rimuove con le feci. Non rimuove attivamente gli acidi biliari dal flusso sanguigno. Tuttavia, non è più raccomandato l’uso con colestasi in gravidanza intraepatica perché anche le vitamine liposolubili, cioè la vitamina K, sono collegate, perché le donne con la malattia sono già a rischio di carenza di vitamina K; Il rischio di sanguinamento materno è più elevato. A volte viene prescritta colestiramina insieme all’UDCA. In questi casi, la colestiramina non deve essere assunta entro poche ore dall’assunzione dell’UDCA perché lega il farmaco e ne impedisce l’assorbimento.
Desametasone
Per alcune donne, desametasone o altri steroidi possono aiutare a ridurre il prurito. Tuttavia, l’UDCA si è generalmente dimostrato più efficace. Gli steroidi sono anche inefficaci nel ridurre gli acidi biliari totali. Inoltre, l’uso ripetuto di steroidi durante la gravidanza può causare problemi di peso alla nascita e sviluppo cerebrale del bambino.
SAME (S-Adenosil-L-metiyonin)
SAMe non è efficace come UDCA, ma è molto efficace se combinato. Combinare l’UDCA con l’UDCA da solo è una buona scelta se l’UDCA da solo non controlla bene gli acidi biliari.
Rifampicina
Questo medicinale è un antibiotico usato per trattare la tubercolosi. È in grado di ridurre i sintomi colestatici per ragioni sconosciute. Non ha mai subito studi clinici in gravidanza e ha molti effetti collaterali, alcuni dei quali possono essere gravi. Non è noto come questi effetti collaterali possano influenzare il nascituro, quindi dovrebbe essere usato solo nei casi più gravi. C’è un recente studio retrospettivo su una piccola popolazione trattata con UDCA combinato e rifampicina. In questo piccolo studio, è stato scoperto che la terapia combinata ha ridotto gli acidi biliari più della sola UDCA.
Vitamina K
Alcuni medici scelgono di somministrare vitamina K a tutti i pazienti con colestasi intraepatica in gravidanza. Altri lo fanno solo quando vi è evidenza di carenza, come coagulazione anormale, ecchimosi o feci pallide, come dimostrato dai test PT (tempo di protrombina) e / o PTT (tempo parziale di tromboplastina).
Parto pretermine nella colestasi intraepatica della gravidanza
Dal momento che non è possibile prevedere con precisione quali gravidanze sono a rischio di parto, si raccomanda che il parto sia precoce in tutte le colestasi intrahepaitk, sia lievi che gravi, sebbene gli acidi biliari sierici tornino alla normalità dopo il trattamento con UDCA. Per questi pazienti, 36 + 0 a 37 + 0 nascite sono raccomandate dal comitato di gravidanza dell’American College of Obstetrics and Gynecology. Questa affermazionePubblicato a febbraio 2019. Nei casi in cui gli acidi biliari non sono ben controllati, potrebbe essere necessario anticipare la nascita. È noto che la maggior parte dei nati morti tendono a raggrupparsi tra 37-39 settimane, quindi si consiglia di partorire prima di queste settimane.
Terapie aggiuntive per la colestasi intraepatica della gravidanza
seguire
La maggior parte dei medici sceglierà di monitorare i tuoi acidi biliari una o due volte alla settimana durante il periodo tra la diagnosi e il parto. Si raccomanda il monitoraggio durante questo periodo, perché se si scopre che gli acidi biliari non sono ben controllati, è possibile apportare modifiche al piano di trattamento, incluso l’aumento del dosaggio di UDCA, l’aggiunta di un secondo farmaco, come SAME, o la consegna prima del previsto. In molti casi, il medico monitorerà anche le funzioni epatiche per fornire informazioni su come la madre gestisce la gravidanza. Le funzioni epatiche elevate non rappresentano un rischio per il bambino.
Se si teme che la madre possa soffrire di carenza di vitamina K, il medico può eseguire test per la coagulazione del sangue. Questi test sono PT (tempo di protrombina) e PTT (tempo di tromboplastina parziale). Se questi test sono anormali, la carenza può essere corretta con integratori orali di vitamina K.
Monitoraggio fetale
Il monitoraggio fetale non può eliminare completamente il rischio di parto morto e la ricerca non ha completamente stabilito il tipo, la durata o la frequenza di utilizzo. Non è consigliabile utilizzare il monitoraggio fetale invece della nascita pretermine, perché ci sono ancora segnalazioni di nati morti che si verificano al di fuori delle ore di monitoraggio. Tuttavia, se si rileva che il bambino è in difficoltà durante il monitoraggio, il medico può scegliere di consegnare prima del previsto. La gravidanza intraepatica è raccomandata per la colestasi in quanto vi sono pochi rischi e potenziali benefici nel monitoraggio fetale. Il monitoraggio fetale può includere:
- CTG (cardiotography) / NST (test privo di stress): esamina la frequenza cardiaca fetale per verificare eventuali anomalie che potrebbero indicare disagio.
- BPP (profilo biofisico) – un esame più dettagliato e completo con ultrasuoni per misurare diversi fattori che possono indicare angoscia.
- Studi sul flusso Doppler: utilizza uno speciale apparecchio ad ultrasuoni per esaminare il flusso sanguigno nelle arterie e nelle vene ombelicali, nonché i vasi sanguigni negli organi del bambino. Questo è più comunemente fatto quando una restrizione di crescita intrauterina – quando il bambino è più piccolo del previsto.
Iniezioni di steroidi (ad es. Betametasone)
ACOG (American Gynecology and Gynecology Congress) e SMFM (Mother-Fetal Medicine Association) raccomanda iniezioni di steroidi quando si prevede che il parto avverrà prima della 37a settimana gestazionale. Questo di solito viene eseguito in due sequenze di iniezione a intervalli di 24 ore. Le iniezioni di steroidi sono note per essere più efficaci se somministrate almeno 24 ore e fino a 7 giorni prima della nascita. Se la consegna non avviene entro 7 giorni, le iniezioni non possono essere ripetute.
Amniocentesi
Alcuni medici possono utilizzare un ago speciale per determinare se i polmoni del bambino sono maturati prima di assumere una piccola quantità di liquido amniotico. Questo può aiutare a determinare quando è prevista la consegna. Altri medici non raccomandano l’amniocentesi perché ritengono che il parto sia necessario in una determinata settimana gestazionale, indipendentemente dal fatto che i polmoni siano maturi. La maggior parte dei polmoni dei bambini matura a 34 settimane di gestazione.
