Farmaci Antimalarici

I farmaci antimalarici sono farmaci usati nel trattamento della malaria. La malaria è una malattia infettiva causata dal morso di una zanzara anofele infettata da alcuni protozoi. Il modo migliore per prevenire la malaria è assumere farmaci contro la malaria in modo profilattico prima di entrare in un’area endemica.

I farmaci antimalarici sono classificati in base alla loro azione contro le diverse fasi del ciclo di vita del parassita. Alcuni agenti antimalarici sono più efficaci in un attacco acuto di malaria e spesso verrà utilizzato più di un agente contemporaneamente per evitare la resistenza. Alcuni agenti antimalarici sono usati come agenti profilattici. Questi uccidono il parassita quando entra nell’ospite.

Nomi di farmaci antimalarici

I farmaci antimalarici sono suddivisi in vari gruppi in base ai loro meccanismi di azione e alle strutture chimiche.

Chinino e derivati ​​del chinino

Il chinino e i derivati ​​del chinino sono un gruppo di farmaci che sono stati utilizzati efficacemente nel trattamento della malaria dal passato al presente. Il chinino agisce agendo come un alcaloide. Rispetto ai farmaci contro la malaria di nuova generazione, il chinino è meno efficace e ha effetti tossici più elevati. Viene alla ribalta soprattutto con i suoi effetti neurotossici e gli effetti collaterali neurologici.

Il chinino può essere utilizzato nel trattamento acuto e profilattico della malaria. L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda una dose d’uso di 10 mg / kg o 20 mg / kg di chinino a seconda della resistenza ai farmaci del parassita.

Kinimax e chinidina sono i due alcaloidi più comunemente usati legati al chinino nel trattamento o nella prevenzione della malaria. Quinimax è una combinazione di quattro alcaloidi (chinino, chinidina, cinchoina e cinchonidina). Questa combinazione ha dimostrato in molti studi di essere più efficace del chinino a causa di un effetto sinergico tra i quattro derivati ​​della china. La chinidina è un derivato diretto del chinino. È un diastereoisomero, quindi ha proprietà antimalariche simili al composto originario. La chinidina è raccomandata solo per il trattamento di casi gravi di malaria.

Clorochina

La clorochina era il farmaco contro la malaria più utilizzato fino a tempi recenti. È il prototipo originale da cui derivano la maggior parte dei metodi di trattamento. È anche il farmaco più economico, testato e sicuro tra tutti i farmaci disponibili. L’emergere di ceppi parassitari resistenti ai farmaci ne diminuisce rapidamente l’efficacia; tuttavia, è ancora la droga di prima scelta nella maggior parte dei paesi dell’Africa subsahariana. Si consiglia di essere utilizzato insieme ad altri farmaci antimalarici per ampliarne l’uso efficace. I farmaci popolari a base di fosfato di clorochina (chiamato anche nivachina) sono Chloroquine FNA, Resochin e Dawaquin.

La clorochina è un composto di 4 amminochinoloni con un meccanismo d’azione complesso e ancora ambiguo. Si ritiene che raggiunga alte concentrazioni nei vacuoli parassiti che aumentano il pH interno a causa della sua natura alcalina. Altri potenziali meccanismi mediante i quali può agire includono l’interferenza con la biosintesi degli acidi nucleici parassiti. Il livello di attività più significativo riscontrato è contro tutti gli schizonti (  esclusi i ceppi di P. falciparum  e  P. vivax resistenti alla clorochina  ) e contro i  gametociti di P. vivax  ,  P. malariae  ,  P. ovale  , nonché tutte le specie di schizon. La clorochina  ha anche  un significativo effetto antipiretico e antinfiammatorio quando usata per trattare P. vivax .

Bambini e adulti dovrebbero assumere 25 mg di clorochina per kg somministrato per tre giorni. La clorochina   è raccomandata come farmaco profilattico solo nelle aree affette da P. vivax  e da ceppi sensibili di  P. falciparum . La clorochina è utilizzata da molti anni nel trattamento della malaria. È considerato molto sicuro da usare durante la gravidanza. Tuttavia, il prurito intollerabile può essere un effetto collaterale e la clorocinina può essere un fattore che aggrava la psoriasi.

Idrossiclorochina

L’idrossiclorochina è stata ottenuta negli anni ’50 aggiungendo un gruppo idrossi alla clorochina esistente, il che ha reso l’idrossicloro più tollerabile della clorochina. L’idrossiclorochina è commercializzata con il marchio Plaquenil. L’idrossiclorochina  è utilizzata nel trattamento dell’artrite reumatoide, del lupus e della porfiria cutanea tarda , oltre al trattamento della malaria  . Di solito viene assunto per via orale sotto forma di solfato di idrossiclorochina. Gli effetti collaterali comuni includono vomito, mal di testa, alterazioni della vista e debolezza muscolare. 

Amodiachina

L’amodiachina è un farmaco antimalarico 4-aminokinolone simile per struttura e meccanismo d’azione alla clorochina. Mentre l’amodiachina tende ad essere applicata in aree con resistenza alla clorochina, alcuni pazienti la preferiscono perché provoca meno prurito della clorochina. L’amodiachina è ora disponibile in una formulazione combinata con artesunato. Il farmaco deve essere somministrato a dosi comprese tra 25 mg / kg e 35 mg / kg per tre giorni in un metodo simile a quello utilizzato per la somministrazione di clorochina. Le reazioni avverse sono generalmente simili per gravità e tipo a quelle osservate con la terapia con clorochina.

Pirimetamina

La pirimetamina è utilizzata nel trattamento della malaria non complicata. È  particolarmente utile nei ceppi di P. falciparum resistenti alla clorochina se combinato con sulfadossina  . Agisce inibendo la diidrofolato reduttasi nel parassita. Pertanto, impedisce la biosintesi di purine e pirimidine, bloccando la replicazione del DNA, la divisione cellulare e i processi di riproduzione. Agisce principalmente sullo schizone nella fase eritrocitica ed è attualmente utilizzato solo con una sulfonamide.

Proguanile

Il proguanile (cloroguanide) è un biguanide. È un derivato sintetico della pirimidina. Ha molti meccanismi di azione, ma principalmente attraverso la conversione nel metabolita attivo cicloguanile. Questo inibisce l’enzima della malaria diidrofolato reduttasi. L’effetto più evidente di  P. falciparum, P. vivax  e  P. ovale è nelle fasi del tessuto primario. Non viene utilizzato per prevenire le ricadute, poiché non ha effetti noti contro gli ipnozoiti. Ha una debole attività schizontica del sangue e non è raccomandato per il trattamento delle infezioni acute. Tuttavia, è utile nella profilassi. La dose giornaliera raccomandata è di 3 mg / kg (quindi la dose approssimativa per adulti è di 200 mg). Il profilo farmacocinetico dei farmaci indica che mezza dose due volte al giorno mantiene i livelli plasmatici con una consistenza maggiore, fornendo così un livello di protezione più elevato. La combinazione proguanile-clorochina  non fornisce una protezione efficace contro i ceppi resistenti di  P. falciparum . Il proguanile ha pochi effetti collaterali, una lieve perdita di capelli e ulcere alla bocca sono occasionalmente segnalate dopo l’uso profilattico. Il proguanile cloridrato è commercializzato con il marchio Paludrine.

Sulfonamidi

La sulfadossina e la sulfametossipiridazina sono inibitori specifici dell’enzima diidropteroato sintetasi nella via di sintesi del tetraidrofolato dei parassiti della malaria. Questi sono   analoghi strutturali dell’acido p- amminobenzoico (PABA) e competono con il PABA per impedirne la conversione in acido diidrofolico. I sulfamidici influenzano gli stadi schizonti del ciclo eritrocitario (asessuato). I sulfonamidi non sono efficaci nel trattamento della malaria quando somministrati da soli, ma più comunemente la co-somministrazione con antifolato pirimetamina poiché la dose fissa di sulfadossina-pirimetamina (Fansidar) produce effetti sinergici sufficienti per curare i ceppi sensibili di malaria.

A causa di reazioni cutanee rare ma gravi, i sulfonamidi non sono raccomandati per la chemioprofilassi. Tuttavia, è frequentemente utilizzato nei periodi clinici della malattia.

Meflochina

Meflochina è stato  sviluppato durante la guerra del Vietnam per proteggere le truppe americane dal P. falciparum multiresistente  . È un derivato chimico del chinino. È uno schizontide del sangue molto forte con una lunga emivita. Si pensa che agisca formando complessi eme tossici che danneggiano i vacuoli alimentari parassiti. La meflochina è efficace nella profilassi e nel trattamento acuto.  Sebbene efficace contro P. vivax ,  P. ovale  e  P. marlariae , è ora  utilizzato solo per la prevenzione dei ceppi resistenti di  P. falciparum (di solito in combinazione con Artesunate). 

Il farmaco principale del trattamento della malaria a base di meflochina è commercializzato come Lariam.

A seconda della prevalenza della resistenza al meflochina, si consiglia una dose di 15-25 mg / kg. L’aumento della dose è associato a livelli di intolleranza molto più elevati, specialmente nei bambini piccoli. Inoltre, il farmaco provoca vomito ed esofagite.. È adatto per l’uso durante la gravidanza. 

La meflochina può essere assunta solo per un massimo di sei mesi a causa degli effetti collaterali. 

Atovaquone

L’atovaquone può essere utilizzato con il proguanile. È ampiamente utilizzato nella profilassi dai viaggiatori ed è utilizzato nel trattamento della malaria da falciparum nei paesi sviluppati. È commercializzato con il nome Mepron.

Primachina

La primachina è   un 8- aminocinolone molto attivo che  agisce contro i gametociti di P. falcipaum , ma agisce anche sui merozoiti nel sangue  e sugli ipnozoiti, forme epatiche dormienti di P. vivax e P. ovale. È l’unico farmaco noto per il trattamento sia delle infezioni ricorrenti della malaria che dei casi acuti. Il suo meccanismo d’azione non è completamente compreso, ma si ritiene che blocchi il metabolismo ossidativo in Plasmodia. Può anche essere combinato con il blu di metilene.

In P. vivax  e  P. ovale,  0,15 mg / kg devono essere somministrati per 14 giorni per prevenire le ricadute .  Una singola dose di 0,75 mg / kg ripetuta dopo sette giorni come farmaco gametocitocida è sufficiente nelle infezioni da P. falciparum . Questo metodo di trattamento viene utilizzato solo in combinazione con un altro efficace schizontal killer del sangue. La priminina può causare anoressia, nausea, vomito, crampi, debolezza toracica, anemia, una certa soppressione dell’attività mieloide e dolore addominale. In caso di sovradosaggio può verificarsi granulocitopenia.

Artemisinina

L’artemisinina ha un effetto molto rapido e la maggior parte dei pazienti acuti trattati mostra un miglioramento significativo entro 1-3 giorni dopo aver ricevuto il trattamento. Ora ha mostrato la più rapida eliminazione della malattia tra tutti i medicinali contro la malaria. Viene utilizzato e agisce principalmente nella fase trofosita, prevenendo così la progressione della malattia. I derivati ​​semisintetici dell’artemisinina (ad es. Artesunato, artemetere) sono più facili da usare rispetto al composto originario e vengono rapidamente convertiti nel composto attivo diidroarteme una volta nell’organismo. Di solito vengono somministrati 20 mg / kg il primo giorno di trattamento e poi la dose è 10 mg / kg al giorno per i sei giorni successivi. a è ridotto. Ci sono pochi effetti collaterali associati all’uso di artemesina. Tuttavia, un piccolo numero di pazienti ha riportato mal di testa, nausea, vomito, sanguinamento anormale, urine scure, prurito e febbre da farmaci.

Alofantrina

L’alofantrina è un farmaco relativamente nuovo sviluppato negli anni ’60. Un fenantrene che è chimicamente correlato alla Kinin è il metanolo e  agisce come uno schizonticida del sangue efficace contro tutti i  parassiti del Plasmodium . Il suo meccanismo d’azione è simile ad altri farmaci antimalarici. I complessi citotossici sono formati dalla ferritoporfirina XI, che causa danni alla membrana plasmodiale. Sebbene efficace contro i parassiti resistenti ai farmaci, l’alofantrina non è ampiamente utilizzata nel trattamento (profilattico o terapeutico) della malaria a causa del suo alto costo. Ha una biodisponibilità molto variabile e ha dimostrato di avere una cardiotossicità potenzialmente elevata. È ancora un farmaco utile e può essere utilizzato in pazienti con noti non avere malattie cardiache e affetti da malaria acuta grave e persistente. 

Si raccomanda di somministrare tre dosi di 8 mg / kg di alofantrina a intervalli di sei ore durante il periodo clinico. Nonostante i dati a sostegno del suo utilizzo e dimostrino che è ben tollerato, non è raccomandato per i bambini di peso inferiore a 10 kg. Gli effetti collaterali più comuni sono nausea, dolore addominale, diarrea e prurito. 

Lumefantrina

La lumefantrina è un farmaco con un meccanismo d’azione simile all’alofantrina utilizzata in alcuni regimi antimalarici di combinazione.

Doxiciclina

Uno dei farmaci antimalarici più comuni prescritti per la sua efficacia ed economicità, la doxiciclina è un composto tetraciclico derivato dall’ossitetraciclina. Le tetracicline sono uno dei più antichi gruppi di antibiotici sviluppati e sono ancora ampiamente utilizzate per molti tipi di infezioni. La doxiciclina è utilizzata principalmente per la chemioprofilassi nelle aree di resistenza alla clorochina.  Può anche essere usato in combinazione con chinino per trattare casi resistenti  di P. falciparum , ma ha un effetto molto lento nella malaria acuta e non deve essere usato come monoterapia.

Quando si trattano casi acuti e somministrati in combinazione con chinino; 100 mg di doxiciclina devono essere somministrati ogni giorno per sette giorni. Nel trattamento profilattico, doxiciclina 100 mg (dose per adulti) deve essere somministrata ogni giorno durante l’esposizione alla malaria.

Gli effetti collaterali più comuni sono ipoplasia persistente dello smalto, depressione temporanea della crescita ossea, disturbi gastrointestinali e una certa maggiore fotosensibilità. A causa dell’effetto della crescita delle ossa e dei denti, non viene utilizzato nei bambini di età inferiore a 8 anni, nelle donne in gravidanza o in allattamento e in quelli con nota disfunzione epatica.

Clindamicina

La clindamicina è  usata come profilassi nel trattamento dei casi acuti di infezioni resistenti da  P. falciparum in combinazione con il solo chinino. È usato solo nei casi in cui le tetracicline sono controindicate (ad esempio nei bambini) perché è più tossico di altre alternative antibiotiche.

La clindamicina deve essere somministrata con chinino alla dose di 300 mg (negli adulti) quattro volte al giorno per cinque giorni. Gli unici effetti collaterali rilevati nei pazienti che assumevano clindamicina sono stati nausea, vomito e dolori e crampi addominali. Tuttavia, questi possono essere alleviati consumando molta acqua e cibo durante l’assunzione del farmaco.