Leucemia linfocitica cronica

La leucemia linfocitica cronica (LLC) è un tipo di tumore del sangue e del midollo osseo.

Il termine “ide cronico nella leucemia linfatica cronica deriva in genere da una progressione più lenta rispetto ad altri tipi di leucemia. Nella leucemia linfocitica cronica, il termine “gelir linfocitario deriva da cellule affette dalla malattia (un gruppo di globuli bianchi chiamati linfociti che aiutano il corpo a combattere le infezioni).

La leucemia linfocitica cronica colpisce più frequentemente gli anziani. Sebbene l’età media al momento della diagnosi sia di 65 anni, la sua frequenza aumenta con l’età e raggiunge i 50 / 100.000 nella popolazione di età superiore ai 70 anni. Solo il 10% dei casi ha meno di 55 anni.

Sintomi di leucemia linfatica cronica

Molte persone con leucemia linfatica cronica non hanno sintomi in una fase precoce. I seguenti sintomi possono essere osservati in pazienti con sintomi.

  • Linfonodi ingrossati ma indolori
  • fatica
  • fuoco
  • Dolore nell’addome superiore sinistro, che può essere causato da una milza ingrossata
  • Sudorazioni notturne
  • Perdita di peso
  • Infezioni comuni

Corso clinico e prognosi nella leucemia linfocitica cronica

Nella leucemia linfatica cronica (LLC), che ha un decorso clinico molto variabile, alcuni pazienti sono estremamente silenziosi e asintomatici dopo la diagnosi, mentre vivono senza progressi per molti anni e alcuni tendono a progredire rapidamente sebbene siano in fase avanzata o in fase iniziale. La sopravvivenza nei pazienti anziani con malattia silenziosa è principalmente dovuta a cause non LLC. Tuttavia, nei giovani pazienti con progressione avanzata o rapida, la sopravvivenza prevista è piuttosto breve a causa della mancanza di trattamento curativo. Sebbene la sopravvivenza mediana al momento della diagnosi vari da 1 anno a più di 10 anni, nella maggior parte dei casi varia tra 7,5 e 10 anni. Assenza di mutazioni nel gene variabile della catena pesante delle immunoglobuline, espressioni ZAP-70 e CD38, livello di ß2-microglobulina,
Sebbene i fattori prognostici forniscano al medico informazioni importanti per il decorso silenzioso o progressivo della malattia, sfortunatamente, pochi studi clinici prospettici per chiarire questo problema non sono ancora stati conclusi.

Come viene diagnosticata la leucemia linfocitica cronica?

La LLC è una malattia caratterizzata dall’accumulo di piccoli linfociti morfologicamente maturi. Per la diagnosi, il numero di linfociti B monoclonali nel sangue periferico deve essere superiore a 5000 per mm 3 e questi linfociti dovrebbero avere proprietà immunofenotipiche specifiche per la citometria a flusso di LLC. L’immunofenotipo caratteristico è CD5 +, CD19 +, CD20 + (basso), CD23 +, sIg (immunoglobulina di superficie, basso), CD79b + (basso), negatività FMC7. Deve essere differenziato dalla linfocitosi B monoclonale con un immunofenotipo simile (conta dei linfociti B monoclonali <5000 / mm3, dimensione dei linfonodi <1,5 cm e assenza di anemia e / o trombocitopenia). L’esame immunofenotipico consente la differenziazione dei sottotipi di linfoma come il linfoma a cellule del mantello e il linfoma della zona marginale splenica che possono essere confusi con il LLC e possono anche fornire informazioni importanti in termini di prognosi. A differenza di altre leucemie, l’esame del midollo osseo non è necessario a meno che non ci siano citopenie che non possono essere spiegate dal LLC. A differenza di altre malattie linfoproliferative, la biopsia dei linfonodi non è raccomandata a meno che non vi sia un miglioramento indicativo della trasformazione di Richter come la rapida crescita del tumore e l’aggravamento clinico.

Fasi della leucemia linfatica cronica

Stadio 0:  c’è un aumento del numero assoluto di linfociti, per lo più catturati per caso solo nel sangue. Anche il rapporto dei linfociti del midollo osseo è aumentato.
Fase 1:  con l’aumento del numero assoluto di linfociti, i linfonodi sono cresciuti.
Fase 2: la  milza è cresciuta con l’aumento della conta assoluta dei linfociti.
Fase 3: l’  anemia inizia a svilupparsi.
Fase 4:  riduzione delle piastrine.

Trattamento della leucemia linfocitica cronica

Nell’approccio generale, nella malattia in fase iniziale asintomatica di nuova diagnosi (Rai 0, Binet A), si raccomanda un follow-up senza trattamento in un periodo di 3-6 mesi a meno che non vi siano prove di progressione.

I pazienti con Rai moderata e moderata (Grado I e II) e ad alto rischio (Grado III e IV), o B e C secondo la classificazione Binet, beneficiano generalmente del trattamento. Alcuni di questi pazienti (rischio moderato di Rai e stadio B di Binet) possono essere seguiti senza trattamento a meno che non vi siano sintomi o segni di progressione.
Per la definizione di malattia attiva o progressiva, è richiesto almeno uno dei seguenti criteri;

  1. Risultati progressivi di insufficienza del midollo osseo.
    Anemia lieve nuova o emergente e / o
    approfondimento della trombocitopenia
  2. Splenomegalia massiccia (almeno 6 cm oltre il margine sinistro della costola) o progressiva o
    sintomatica
  3. Linfoadenopatia massiva (più lunga di 10 cm di diametro) o progressiva o
    sintomatica
  4. Linfocitosi progressiva La conta dei linfociti è
    aumentata di oltre il 50% in 2 mesi o il tempo di duplicazione dei linfociti è inferiore a 6 mesi.
    Nei pazienti con conta linfocitaria inferiore a 30.000 / µL al momento della diagnosi, il tempo di raddoppio dei linfociti come parametro singolo non deve essere preso come criterio per l’inizio del trattamento.
  5. Anemia emolitica autoimmune e / o trombocitopenia che non rispondono ai corticosteroidi o agli approcci terapeutici standard .
  6. Presenza di sintomi sistemici
    a. Perdita di peso superiore al 10% del peso corporeo negli ultimi 6 mesi
    Significativa debolezza e affaticamento
    b. Febbre superiore a 38 gradi per 2 settimane o più senza segni di infezione
    c. La sudorazione notturna per 1 o più mesi senza segni di infezione
    Ipogammaglobulinemia o la presenza di proteine monoclonali o oligoclonali senza altri criteri, nonché la conta assoluta dei linfociti ,
    non devono essere considerate come unica misura di inizio del trattamento .
    Nei pazienti con malattia attiva o progressiva e indicati per il trattamento , si
    consiglia di eliminare prima il 17p .
    •R-FC è l’approccio terapeutico raccomandato per i pazienti senza delezione di 17 p e di età inferiore ai 70 anni con conformità medica .
    R + F, P (pentostatina) + C + R, B (bendamustin) + R
    e FC possono anche essere somministrati a questo gruppo di pazienti .
    •Clorambucile monodroga, combinazioni di farmaci alchilanti con o senza rituximab (come R ± CVP), fludarabina (R ± F) o
    bendamustina (R ± B), R-FC a dose ridotta (FCR-lite) o FC)
    .
    •Chlorambucil ± R,
    rituximab in monoterapia o steroidi ad alto dosaggio possono essere somministrati a pazienti che non hanno una delezione di 17 p ma non possono usare la concomitante patologia o analogo delle purine .
    • I pazienti con delezione di 17 p possono ricevere alemtuzumab (bassa efficacia in masse> 5 cm), metilprednisolone ad alte dosi + rituximab, bendamustina o CFAR. Anche se si ottiene una risposta, la durata della risposta sarà molto breve e si consiglia il trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche al donatore appropriato che ha una risposta completa o parziale e pazienti dal punto di vista medico appropriati. Le aspettative sono scarse nei pazienti che non hanno donatori adeguati o che non hanno una compliance medica e nei pazienti con recidiva dopo la prima risposta. R-CHOP, hyperCAD, ofatumumab o GA-101 possono essere provati in questo gruppo di pazienti.
    • Pazienti con delezione di 17 p e recidiva successiva e pazienti con resistenza primaria alla fludarabina: in genere, le recidive che si verificano entro 24 mesi dopo l’immunochimica o entro 12 mesi dopo la chemioterapia sono considerate come recidiva precoce.

    o In caso di recidive tardive, è possibile applicare nuovamente il trattamento di prima linea.

    o R-FC, R-PC, B ± R, FluCAM, CHOP ± R, hyperCVAD, EPOCH ± R, CFAR, OFAR, ofatumomab, GA-101, alemtuzumab ± R, metilprednisolone ad alte dosi + R È anche possibile provare la cladribina ± R.

    o I pazienti di età superiore ai 70 anni possono ricevere R-FC a dose ridotta, R-PC a dose ridotta, B ± R, metilprednisolone ad alta dose + R, clorambucil ± R, ofatumomab, clorambucil ± ofatumomab, GA-101 o rituximab in monoterapia ad alta intensità di dose.

    • Casi con resistenza primaria alla fludarabina;

    o Il trapianto di cellule staminali allogeniche può essere applicato a pazienti con donatori appropriati e pazienti con compliance medica.
    o R-FC a dose ridotta, R-PC a dose ridotta, B ± R, metilprednisolone ad alta dose + R, clorambucil ± R, ofatumomab, chlorambucil ± ofatumomab, GA-101 o dose singola densa per pazienti senza donatore appropriato o non conformità medica L’agente può essere somministrato con rituximab.

    • I pazienti con trasformazione istologica sono trattati come linfoma aggressivo.

Valutazione della risposta

La valutazione della risposta viene eseguita al termine dei trattamenti pianificati.

L’esame fisico e i parametri ematici (emogramma) sono utilizzati nella valutazione della risposta. Può essere ripetuto se le tecniche di imaging sono state utilizzate per qualsiasi motivo all’inizio (come USG, radiografia del torace PA e TC).

Per una risposta completa (almeno 2 mesi dopo la fine del trattamento) devono essere soddisfatti tutti i seguenti criteri.
1. Il numero di linfociti nel sangue periferico dovrebbe essere <4000 / mm3
2. Non ci dovrebbero essere linfoadenomeg palpabili (1,5 cm o meno)
3. Nessuna splenomegalia o epatomegalia
4. Nessun risultato costituzionale (perdita di peso, febbre, sudorazione notturna, affaticamento significativo)
5. L’immagine del sangue dovrebbe tornare alla normalità senza supporto del fattore di crescita (neutrofili> 1500 / mm3, piastrine> 100.000 / mm3, Hb> 11 g / dL)

Per una risposta parziale, devono esserci almeno 2 dei seguenti e
continuare per almeno 2 mesi

  1. Diminuzione della conta dei linfociti del sangue periferico del 50% o più rispetto al basale
  2. La dimensione totale della linfoadenomegalia colpita è
    regredita del 50% o più
  3. Colpiti epatomegalia e / o dimensioni splenomegalia del 50%
    e in declino
  4. Almeno uno degli emocromi ritorna normale o
    aumenta del 50% o più rispetto al basale

La malattia progressiva richiede la presenza di uno dei seguenti:

  1. Aumento della conta dei linfociti del 50% o più rispetto al basale
  2. Aumento della dimensione dei linfonodi del 50% o più rispetto al valore iniziale
  3. Epatomegalia o splenomegalia (
    aumento delle dimensioni del 50% o più)
  4. Presenza di nuova lesione

Follow-up nei pazienti con LLC

Una storia, un esame fisico, un emogramma, chimica del sangue di routine, striscio di sangue periferico e imaging se necessario sono raccomandati ogni 2-3 mesi.

Le funzioni cardiache e polmonari devono essere valutate per complicazioni a lungo termine. A causa del rischio di malignità secondaria, i programmi di screening del cancro devono essere eseguiti regolarmente durante il follow-up. Si raccomanda un

trattamento di supporto nei pazienti con LLC

o Si raccomanda il vaccino contro l’influenza e pneumococco annuale ogni 5 anni.

o I pazienti che richiedono una terapia antibiotica parenterale frequente e ripetuta devono essere trattati con antibiotici appropriati. I pazienti con livelli sierici di IgG <500 mg / dL devono anche ricevere mensilmente un trattamento immunoglobulinico per via endovenosa (dose 0,3-0,5 mg / kg).

o Aciclovir o equivalente per la profilassi del virus dell’herpes o trimetoprim-sulfametossazolo per la pneumocisite carinii è raccomandato per i pazienti trattati con analogo delle purine e / o alemtuzumab. Inoltre, alemtuzumab è raccomandato per l’antigenemia da citomeglovirus ogni 1-2 settimane o per la profilassi con valganciclovir, inclusa l’intera durata del trattamento e 2 mesi dopo il trattamento.

o Tutti i pazienti sottoposti a rituximab
devono essere testati per HBsAg e HBcAb per l’epatite B. Se uno dei test di screening è
positivo, la carica virale dell’epatite B deve essere valutata mediante PCR.
Ogni paziente
con positività HBsAg o HBcAb deve ricevere una terapia antivirale empirica in combinazione con la chemioterapia . trattamento
Il monitoraggio della carica virale dell’epatite B deve essere eseguito mediante PCR ogni mese e successivamente ogni 3 mesi .
a. Se la carica virale è negativa, il trattamento è profilattico.
b. Se non vi è alcuna riduzione della carica virale, consultare la gastroenterologia. La profilassi deve essere continuata per almeno 6 mesi dopo la fine della chemioterapia. La durata del trattamento in pazienti con epatite B attiva deve essere valutata dal gastroenterologo.

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