Leucemia Promielocitica Acuta (LPA o LMA-M3)

La leucemia promielocitica acuta (LPA) è un tumore del sangue caratterizzato da un marcato aumento dei promielociti, un tipo di globuli bianchi immaturi. Negli ultimi anni ci sono stati importanti sviluppi nel trattamento e sono stati avviati risultati di grande successo. Leucemia acuta promielocitica, la leucemia ha caratteristiche molto diverse rispetto ad altri tipi di leucemia mieloide acuta. Esistono due varianti di leucemia promielocitica acuta, LMA-M3 e LMA-M3v. Secondo la classificazione dell’Organizzazione mondiale della sanità, può essere nominato come T (15; 17) (q22; q12).

Nella variante LMA-M3, almeno il 20% delle cellule del midollo osseo è costituito da promielociti anomali, un caratteristico modello di granulazione pesante. Di solito c’è un basso numero di leucociti all’ammissione.

Nella variante LMA-M3v, le celle di esplosione hanno una granulazione minima, una relativa scarsità di cellule pesantemente granulate e cellule contenenti più stick Auer. Il nucleo delle cellule di scoppio è bi-cellulare, multi-lobato o reniforme, ma la maggior parte delle cellule non contiene granuli o contiene solo pochi granuli di azurophil fine. Tuttavia, ci sono almeno alcune cellule con tutte le proprietà citoplasmatiche della tipica LMA-M3. LMA-M3v è anche conosciuta come la variante microgranulare della leucemia promielocitica acuta. A differenza dell’LMA-M3, al momento dell’ammissione vi è di solito un elevato numero di leucociti. Potrebbe non rispondere alle opzioni terapeutiche di successo menzionate per la leucemia promielocitica acuta (LMA-M3).

La leucemia promielocitica acuta rappresenta circa il 7% di tutti i casi di leucemia mieloide acuta. Può essere visto a tutte le età, ma l’età media della diagnosi è di 35-40.

Sintomi di leucemia promielocitica acuta

I sintomi correlati a questa malattia possono includere:

• Debolezza legata all’anemia, respiro corto e pelle pallida
• Facile ecchimosi e sanguinamento a causa di trombocitopenia
• Infezioni frequenti dovute a neutropenia
• Gonfiore e dolore nell’addome dovuti alla milza ingrossata
• Aumento o diminuzione dei globuli bianchi in base al sottotipo della malattia

Trattamento della leucemia promielocitica acuta

Il trattamento di pazienti sospettati di avere la leucemia promielocitica acuta deve essere iniziato immediatamente, anche prima della diagnosi, perché possono sviluppare sintomi di sanguinamento potenzialmente pericoloso o coagulazione del sangue. Se la diagnosi non viene confermata, il trattamento può essere interrotto.

I pazienti con leucemia promielocitica acuta sono generalmente divisi in due gruppi in base al loro emocromo, poiché le raccomandazioni terapeutiche possono essere diverse per ciascun gruppo:

• Rischio da basso a moderato:  i globuli bianchi sono 10.000 cellule o meno per microlitro di sangue.
• Alto rischio: i  globuli bianchi sono più di 10.000 per microlitro di sangue.

Assistenza sanitaria di base

Il trattamento di prima linea per la leucemia promielocitica acuta comprende l’acido all trans retinoico (ATRA), un sottoprodotto attivo della vitamina A. ATRA blocca l’effetto del gene PML-RARA, che consente ai normali globuli bianchi di trasformarsi in cellule promyelocyte.

ATRA non è un farmaco chemioterapico ed è chiamato un agente di differenziazione. 

ATRA può talvolta essere somministrato con farmaci chemioterapici chiamati antracicline. Le antracicline come la daunorubicina e l’idarubicina interferiscono con il DNA e la proliferazione dei globuli bianchi, comprese le cellule leucemiche. Mentre ATRA viene somministrato in capsule, le antracicline vengono somministrate per via endovenosa.

Nel 2018, un farmaco chiamato triossido di arsenico (ATO) è stato approvato per il trattamento di prima linea della leucemia promielocitica acuta in pazienti che non sono stati precedentemente trattati, in pazienti a rischio da basso a moderato e in pazienti che hanno recidivato la leucemia promielocitica acuta o non hanno risposto alla chemioterapia. Il triossido di arsenico è un agente di differenziazione e si comporta in modo simile all’acido all trans retinoico.

Terapia di induzione

Per raggiungere la remissione (terapia di induzione), le linee guida del 2019 della European Leukemia Network (European LeukemiaNet) raccomandano i seguenti regimi:

• Pazienti a rischio basso o moderato: ATRA e ATO
• Pazienti ad alto rischio: entrambi i seguenti regimi danno risultati simili; tuttavia, ATO non è ancora stato approvato per i pazienti ad alto rischio.
  • Chemioterapia citoriduttiva, come ATRA e ATO più citarabina. (Cytoreductive significa che la chemioterapia riduce il numero di cellule.)
  • ATRA più antracicline. (Il regime più comunemente usato si chiama AIDA.)

Il trattamento della leucemia promielocitica acuta che si sviluppa a seguito della precedente chemioterapia è simile al trattamento della leucemia promielocitica acuta associata al normale gene PML-RARA. Tuttavia, in questo caso il medico potrebbe preferire utilizzare un farmaco diverso.

Oltre alla terapia di induzione, i pazienti con leucemia promielocitica acuta necessitano di cure di supporto sotto forma di trasfusioni di emocomponenti per mantenere il numero di piastrine e gli indicatori della coagulazione del sangue il più normali possibile e prevenire il rischio di sanguinamento. I livelli chimici del sangue (specialmente potassio e magnesio, che sono importanti per la conduzione elettrica nel cuore), saranno attentamente monitorati. A volte è anche necessario somministrare integratori di potassio e / o magnesio.

Trattamento di consolidamento

Si raccomandano quattro cicli ATO e sette ATRA per rafforzare la remissione nei pazienti che non ricevono terapia a base di chemioterapia. Questo di solito può essere somministrato in regime ambulatoriale.

Per i pazienti che ricevono regimi ATRA e chemioterapici, devono essere somministrati da due a tre cicli di chemioterapia a base di antraciclina per la terapia di consolidamento. Questo è di solito ricoverato.

Terapia di mantenimento

Per i pazienti a rischio da basso a moderato, la terapia di mantenimento post-consolidamento con ATO e ATRA non è raccomandata, ma per i pazienti ad alto rischio con beneficio clinico in ATRA e chemioterapia, la terapia di mantenimento può essere avviata con compresse per due anni.

Terapia di seconda linea

Le cure primarie hanno generalmente successo nella maggior parte dei pazienti con leucemia promielocitica acuta. Tuttavia, ci sono opzioni di trattamento di seconda linea per i pazienti che non sono stati in remissione o recidiva.

La terapia di seconda linea per la leucemia promielocitica acuta ricorrente o refrattaria dipenderà principalmente dalla terapia di prima linea applicata. Se hai ricevuto ATRA con ATO come trattamento di prima linea, allora riceverai ATRA con chemioterapia e viceversa, ATRA con ATO verrà applicato se hai ricevuto ATRA con chemioterapia come primo passo.

Il trapianto autologo di cellule staminali può essere eseguito in pazienti giovani e in forma. Con il trapianto autologo di cellule staminali, viene somministrata la chemioterapia intensiva per distruggere tutte le cellule di leucemia. Tuttavia, poiché la chemioterapia ucciderà anche le tue cellule del midollo osseo, le tue cellule staminali sane raccolte prima del trapianto di chemioterapia intensiva. Tuttavia, nei pazienti che rispondono bene all’ATO e poi si ripresentano, non è sempre necessario un trapianto.

Prognosi acuta di leucemia promielocitica

A differenza della maggior parte delle leucemie, la leucemia promielocitica acuta ha una prognosi molto buona e tassi di sopravvivenza a lungo termine fino al 90% dopo il trattamento. Non avere il trattamento con acido all trans retinoico (ATRA) è la principale causa di decessi precoci correlati alla malattia. L’aspettativa di vita media nelle statistiche è di 41 mesi. Ha una durata massima di 287 mesi. Condividerò una statistica per mostrare il miglioramento del trattamento della malattia. Mentre il tasso di mortalità associato alla malattia era del 31,5% nello studio condotto tra il 1992 e il 1995, il tasso di mortalità precoce è sceso a 15,9 nello studio condotto tra il 2012 e il 2015.