Linfoma correlato all’AIDS (HIV)

È noto che circa il 30-40% dei pazienti sieropositivi sviluppa il cancro. L’incidenza di neoplasie sia definite dall’AIDS sia non definite dall’AIDS è significativamente aumentata nei pazienti con HIV +. I maligni che definiscono l’AIDS includono il linfoma non Hodgkin ( linfoma associato all’AIDS o NHL, noto anche come ARL), sarcoma di Kaposi e cancro cervicale. Le neoplasie non descrittive dell’AIDS comprendono il linfoma di Hodgkin (HL), il cancro anale, il cancro al fegato, il cancro della pelle, il cancro alla testa e al collo, il cancro ai testicoli, il mieloma multiplo e il cancro del colon-retto. A causa dell’uso diffuso della terapia antiretrovirale di combinazione altamente attiva (HAART, cART), l’incidenza complessiva di ARL è stata ridotta, ma è significativamente più elevata rispetto alla popolazione non HIV.

Gli ARL sono costituiti da sottotipi NHL di cellule B aggressivi e altamente aggressivi. L’NHL sistemico rappresenta oltre l’80% degli ARL con linfoma diffuso a grandi cellule B (DBBHL) al 75-80%, istologia centroblastica o immunoblastica e dal 20 al 25% del linfoma di Burkitt (BL). Il linfoma del sistema nervoso centrale primario (PCNSL) rappresenta il 10-15% degli ARL. Linfoma a effusione primaria (PEL) e linfoma plasmablastico, precedentemente chiamati “linfoma oluştur della cavità corporea, rappresentano ciascuno meno del 5% di ARL. 

Nella diagnosi del linfoma correlato all’AIDS, dovrebbero essere escluse altre malattie che possono essere osservate nei pazienti con HIV + che possono imitare il linfoma correlato all’AIDS. Può imitare le malattie;

  • infezioni

– HIV avanzato o progressivo, tubercolosi, toxoplasmosi, infezioni virali (in particolare EBV o citomegalovirus), infezioni fungine (in particolare istoplasmosi, coccidiomicosi o criptococco), infezioni batteriche (inclusa Bartonella o sifilide).

  • Altre neoplasie

Leucemia, metastasi tumorali solide (p. Es., Nodo sopraclaveare sinistro nelle neoplasie gastriche o addominali di Virchow, nodulo ombelicale della sorella Mary Joseph nel carcinoma gastrointestinale o ginecologico), sarcoma di Kaposi, malattia multicentrica di Castleman.

  • Malattie infiammatorie

– Numerose malattie infiammatorie possono causare linfoadenopatia nei pazienti con HIV + o HIV negativi. Ciò include lupus, artrite reumatoide, morbo di Still, sindrome di Churg-Strauss, malattia di Kawasaki, morbo di Kikuchi, sarcoidosi, amiloidosi.

  • Cause rare di linfoadenopatia

– La diagnosi differenziale di linfoadenopatia nei pazienti con HIV + o HIV-negativi comprende anche condizioni rare come malattie da accumulo lisosomiale, malattie granulomatose croniche o malattie sieriche. Inoltre, alcuni farmaci possono essere associati a linfoadenopatia tra cui fenitoina, allopurinolo, antibiotici sulfa, penicillina e idralazina.

Diagnosi del linfoma associato ad AIDS

Per la diagnosi vengono utilizzati esami del sangue, biopsie dei linfonodi, biopsie del midollo osseo, PET-CT, CT e MRI. 

Aiuta il trattamento del linfoma associato

Terapia antiretrovirale ad alta combinazione attiva

Sebbene alcuni regimi HAART possano interferire con il metabolismo della chemioterapia, l’inizio e l’ottimizzazione di HAART sono componenti essenziali del trattamento ARL.

  • Gli esiti clinici dei pazienti con ARL durante la HAART (CART) si avvicinano alla NHL HIV-negativa
  • HAART (CART) è un componente essenziale del trattamento ARL.

– HAART aumenta i tassi di risposta complessivi e la sopravvivenza globale e riduce le infezioni opportunistiche nei pazienti sottoposti a chemioterapia con ARL. Alcuni medici amministrano la HAART con chemioterapia, mentre altri interrompono temporaneamente la HAART durante la chemioterapia in quanto si discute che la biologia del linfoma HIV + può cambiare in risposta alla HAART simultanea. Come discusso in precedenza, alcuni tipi di HAART possono interferire con il metabolismo della chemioterapia, quindi è sempre consigliabile consultare la Malattia infettiva sull’ottimizzazione di HAART in ARL. La zidovudina deve essere evitata a causa dei suoi effetti mielosoppressivi.

  • I pazienti con ARL sottoposti a chemioterapia hanno un aumentato rischio di infezione

– I pazienti sottoposti a trattamento linfoma in pazienti con ARL sono ad alto rischio di infezione. Il fattore stimolante le colonie di granulociti (GCSF) viene somministrato in modo profilattico a tutti i pazienti con ARL trattati con chemioterapia citotossica. Tutti i pazienti devono ricevere la profilassi della pneumocystis poiché la chemioterapia ridurrà la conta dei CD4. Molti centri raccomandano anche la profilassi antibiotica enterica, antiherpetic e / o antifungina di routine.

  • Rituximab può essere associato ad un aumento della tossicità infettiva

– Alcuni studi suggeriscono che il rituximab può aumentare i tassi di remissione in CD20 + DBBHL, mentre può essere associato ad un aumentato rischio di morte per infezione in pazienti con linfopenia grave (CD4, inferiore a 50 / mcL). Alcuni professionisti evitano l’uso in questo particolare ambiente, mentre altri lo gestiscono in modo indipendente. Questo non è un problema con BL, al contrario di altri sottotipi ARL, poiché il conteggio medio di CD4 in BL è di solito 200 / μL o più.

  • La chemioterapia profilattica sul SNC può essere presa in considerazione

– A causa della maggiore incidenza del SNC nei pazienti con ARL, la chemioterapia profilattica con CNS viene regolarmente applicata a tutti i pazienti con ARL in alcuni istituti, mentre in altri centri la profilassi del SNC viene somministrata solo se vi sono ulteriori fattori di rischio. La profilassi standard del SNC comprende metotrexato intratecale o citarabina intratecale.

Regimi chemioterapici e ruolo della radioterapia

Come per i linfomi HIV-negativi, la scelta del regime di chemioterapia, la necessità di profilassi del SNC e il ruolo della radioterapia sono determinati dal sottotipo patologico, dallo stadio e dalle preferenze del medico.

Linfoma diffuso a grandi cellule B (DBBHL)

  • CHOP (ciclofosfamide, doxorubisin, vincristine ve prednisone) +/- rituximab

– Numerosi studi hanno dimostrato la tollerabilità e l’efficacia della CHOP a dose piena con HAART concomitante in HIV + DBBHL, oltre il 60% dei pazienti ha raggiunto una risposta completa (CR) e una sopravvivenza superiore al 50%. . Se il CD4 è maggiore di 50 / μL, l’aggiunta di rituximab è appropriata.

  • EPOCH aggiustato per la dose (DA) (etoposide infuso, vincristina, doxorubicina con prednisone e ciclofosfamide elevata in dose titolata in neutropenia rara) +/- rituximab

– DA-EPOCH con HAART concomitante o sequenziale è altamente efficace e ben tollerato nell’HIV + DBBHL, la CR è raggiunta in oltre il 70% dei pazienti e il 50% sopravvive a lungo. Ha alti tassi di proliferazione (Ki67 maggiore dell’80% e / o presenza di traslocazione c-myc) e DA-EPOCH in DBBHL in BL è preferito rispetto a CHOP. Se si utilizza rituximab, DA-EPOCH con rituximab simultaneo è associato a CR più elevato di DA-EPOCH e quindi a rituximab.

Linfoma di Burkitt (BL)

  • DA-EPOCH + Rituximab

Il regime più comunemente usato per l’HIV + BL è DA-EPOCH + rituximab, basato su uno studio seminale randomizzato su HIV + BL e DLBCL, in cui i pazienti sono trattati con DA-EPOCH contemporaneamente o in sequenza con rituximab; I risultati di questo studio hanno supportato contemporaneamente rituximab e DA-EPOCH. HAART può essere somministrato contemporaneamente o in sequenza dopo la chemioterapia.

  • Regime di Magrath modificato + rituximab (RCODOX-M / IVAC) (modifica con rituximab, ciclofosfamide, vincristina e doxorubicina, metotrexato ad alte dosi, ifosfamide, etoposide e citarabina ad alte dosi)

– Sebbene uno studio retrospettivo abbia riportato risultati positivi con RCODOX-M / IVAC in pazienti con HIV + e HIV con BL negativi all’HIV, pochi pazienti con HIV + hanno sviluppato complicanze settiche in trattamento con rituximab.

  • Altri regimi di chemioterapia intensiva

– Hyper-CVAD (ciclofosfamide iperfrazionata, vincristina, doxorubicina e desametasone) + rituximab con metotrexato ad alte dosi e citarabina ad alte dosi.

– LMB86 (regime trifase contenente ciclofosfamide, vincristina, prednisone, doxorubicina, metotrexato ad alte dosi, etoposide e AraC ad alte dosi) se il CD4 è superiore a 200 / μL.

– Regime PETHEMA (ciclofosfamide, prednisone, vincristina, metotrexato ad alte dosi, ifosfamide, teniposide, citarabina, doxorubicina e metotrexato / citarabina / idrocortisone intratecale).

Linfoma del sistema nervoso centrale (MSSL)

I risultati della MSSL sono generalmente scarsi a causa dell’infezione da HIV in fase avanzata, ma la prognosi è migliorata durante il periodo HAART, con alcune serie con una sopravvivenza mediana di oltre 18 mesi. Il trattamento ottimale dell’HIV + MSSL rimane poco chiaro; La WBRT con corticosteroidi e HAART è uno standard di cura accettato e un trattamento palliativo efficace. Alcuni studi supportano l’uso della sola chemioterapia (ad es. Metotrexato ad alte dosi) o della terapia a modalità combinata con la chemioterapia (ad es. Procarbazina, lomustina, vincristina o metotrexato ad alte dosi) e WBRT. Come notato sopra, il rischio di neurotossicità ritardata / leucoencefalopatia aumenta con i regimi di modalità combinata, soprattutto quando viene somministrato metotrexato ad alte dosi dopo WBRT.

Linfoma a effusione primaria (PEL)

I risultati di PEL sono generalmente insufficienti, con tempi di risposta brevi. Il trattamento ottimale di PEL rimane poco chiaro. Alcuni case report descrivono l’acquisizione di CR solo da HAART. La chemioterapia simile a CHOP o CHOP è associata a una sopravvivenza mediana di circa 6 mesi. Altre opzioni di chemioterapia includono DA-EPOCH o CDE (ciclofosfamide, doxorubicina, etoposide). I casi clinici descrivono l’attività antitumorale con interferone-alfa in combinazione con zidovudina, cidofovir intracavitario (per inibire la replicazione di HHV-8), bortezomib o antraciclina liposomiale. Poiché PEL è negativo per CD20, non esiste alcun ruolo per rituximab.

Linfoma plasmablastico

I risultati per il trattamento del linfoma plasmablastico sono generalmente scarsi. Può essere utilizzata la chemioterapia citotossica (CHOP, ACVBP [doroxubicina, ciclofosfamide, vindesina, bleomicina, prednisone], iper-CVAD o EPOCH), sebbene alcuni pazienti sopravvissuti alla chemioterapia + HAART siano sopravvissuti per mesi. anni. Esistono casi di regressione tumorale transitoria solo dopo HAART. Come con PEL, non vi è alcun ruolo per il rituximab poiché il linfoma plasmablastico della cavità orale è CD20-negativo.

Linfoma di Hodgkin (HL)

Il trattamento dell’HIV + HL è simile a quello dell’HL HIV-negativo con l’aggiunta di HAART + GCSF. I risultati sono generalmente positivi. Come per l’HL HIV-negativo, i pazienti con HIV + HL con malattia in stadio limitato (stadio I-IIA) sono generalmente trattati con chemioterapia abbreviata, radiazioni, mentre il trattamento con malattia in stadio avanzato (stadio IIB-IV) solo con chemioterapia a lungo termine. lo è. Va notato che la maggior parte dei pazienti con HIV + HL è presente nella malattia avanzata.

I regimi chemioterapici standard per l’HIV + HL includono ABVD (doxorubicina, bleomicina, vincristina e dacarbazina) e Stanford V (doxorubicina, vinblastina, mechlorethamine, vincristina, bleomicina, etoposide e prednisone). BEACOPP, un regime di chemioterapia multi-agente aggressivo, la cura standard per HL HIV-negativo in Europa, è molto tossico per i pazienti con infezione da HIV e non è raccomandato per il trattamento dell’HIV + HL. Gli studi di fase II riportano che oltre l’80% dei pazienti affetti da HIV + HL riceve CR con trattamento standard.

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