Linfoma follicolare

Il linfoma follicolare (LF) è un tipo a crescita lenta di linfoma non Hodgkin (LNH), tipicamente causato dai linfociti B. È nella classe dei linfomi a cellule B. Questo sottotipo di linfoma rappresenta dal 20 al 30 percento di tutti i casi di LNH.

I sintomi LF comuni comprendono ingrossamento dei linfonodi nel collo, nelle ascelle, nell’addome o nell’inguine, nonché affaticamento, mancanza di respiro, sudorazione notturna e perdita di peso. In generale, non vi è alcun sintomo significativo della malattia al momento della diagnosi nei pazienti con LF.

Il linfoma follicolare è generalmente considerato una malattia cronica, non una specie completamente curabile. I pazienti possono sopravvivere per molti anni sotto forma di questo linfoma. Il tasso di sopravvivenza medio a 5 anni nel gruppo di pazienti a basso rischio è di circa il 91%.

Diagnosi nel linfoma follicolare

La biopsia del linfonodo escissionale dovrebbe essere preferita per la diagnosi. Il rapporto istologico dovrebbe essere redatto secondo la classificazione dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) (Tabella 1). Il linfoma follicolare è diviso in gradi 1, 2 e 3 in base al numero di centroblasti (grandi cellule follicolari senza intaglio) in ciascuna grande area di crescita; I casi di grado 3 sono divisi in 3A e 3B. I gradi 1, 2 e 3A hanno proprietà istologiche e molecolari simili e seguono un corso indolente (lento). Il grado 3B è istologicamente simile al linfoma diffuso a grandi cellule B, ha diverse caratteristiche molecolari ed è più clinicamente aggressivo. Il coinvolgimento del midollo osseo è frequentemente osservato come aggregati linfoidi paratrabecolari.

Stadiazione nel linfoma follicolare

Poiché la scelta del trattamento nel linfoma follicolare sarà pianificata in base allo stadio della malattia, la stadiazione corretta è importante, specialmente in un piccolo numero di pazienti in fase iniziale (10-15%). Il sistema Ann Arbor rivisto viene utilizzato per la messa in scena. Il torace potenziato dal contrasto e la tomografia computerizzata addominopelvica (TC) devono essere eseguiti a scopo di stadiazione. La tomografia computerizzata a tomografia ad emissione di positroni (PET-CT) non è obbligatoria, ma è raccomandata per i pazienti sottoposti a radioterapia curativa (RT) in fase iniziale. È necessario esaminare la biopsia del midollo osseo, l’aspirazione e la citometria a flusso.

Secondo il sistema di stadiazione di Ann Arbor, la malattia di stadio 1 e stadio 2 è considerata come stadio di stadio iniziale 3 e stadio di stadio 4 come stadio avanzato.
Nella fase 1, vi è un singolo linfonodo o coinvolgimento linfonodale adiacente.
Nella fase 2, ci sono 2 o più linfonodi coinvolti sullo stesso lato del diaframma.
Nella fase 3, c’è coinvolgimento nodale o coinvolgimento splenico su entrambi i lati del diaframma e coinvolgimento nodale sul diaframma.
Nella fase 4, vi è un coinvolgimento linfatico extra-adiacente.

Trattamento del linfoma follicolare

Trattamento del linfoma follicolare allo stadio iniziale (stadio 1-2)

Nei pazienti in fase iniziale con carico tumorale asintomatico e basso, la radioterapia di campo coinvolta (24-36 Gy) ha un potenziale curativo e non sono state dimostrate dosi elevate (40-45 Gy). Se si prevede una significativa morbilità dalla radioterapia a seconda della localizzazione del tumore (ad es. Cervicale, sindrome di cycka; soppressione addominale, mieloablativa) o se il paziente non preferisce la radioterapia, l’attesa è un’alternativa razionale. La chemioterapia sistemica può essere preferita nei pazienti con carico tumorale elevato o stadio iniziale sintomatico, come nella malattia in stadio avanzato.

Trattamento del linfoma follicolare in stadio avanzato (stadio 3-4)

Non è stato dimostrato che il trattamento precoce in pazienti asintomatici con LF avanzato favorisca la sopravvivenza specifica della malattia o complessiva. A causa della mancanza di modalità terapeutiche curative, del rischio di neoplasia secondaria e della possibilità di regressione spontanea nel 10-20% dei casi, il trattamento deve essere iniziato in presenza di malattia sintomatica nodale o extranodale, disfunzione d’organo, sintomi B o citopenie. Criteri GELF modificati o criteri BNLI vengono generalmente utilizzati per iniziare il trattamento. Esistono diversi studi randomizzati che mostrano il vantaggio generale di sopravvivenza dell’aggiunta di Rituximab (R) alla chemioterapia iniziale in pazienti in stadio avanzato con indicazioni di trattamento. R-CHOP, R-bendamustine e R-CVP possono essere somministrati. La sopravvivenza libera da progressione con R-CVP è inferiore rispetto a R-CHOP. La sopravvivenza libera da progressione con R-Bendamustina è stata più lunga di RCHOP. R-CHOP e R-Bendamustin possono essere somministrati in pazienti con remissione completa e sopravvivenza più lunga libera da malattia. Va ricordato che non ci sono abbastanza informazioni sull’efficacia di Bendamustina per LF di grado 3 poiché i pazienti di grado 1-2 di LF sono stati inclusi negli studi. I regimi a base di fludarabina (fludarabina / ciclofosfamide o fludarabina / mitoxantrone) non sono raccomandati nelle cure primarie a causa dell’elevata tossicità ematologica.
Nei pazienti con controindicazioni per immunochemoterapia intensiva, come approccio terapeutico possono essere usati solo rituximab da solo, radioimmunoterapia (RIT), agenti alchilanti a singolo agente (ciclofosfamide, clorambucile) o loro combinazioni con R.

Terapia di mantenimento nel linfoma follicolare

La terapia di mantenimento con rituximab per 2 anni migliora la sopravvivenza libera da progressione, ma non ha alcun effetto sulla sopravvivenza globale. Il vantaggio di una terapia di mantenimento più breve è basso. Il consolidamento con radioimmunoterapia prolunga solo la sopravvivenza libera da progressione e ha un beneficio inferiore rispetto al rituximab per 2 anni.
Nell’assistenza primaria, il beneficio del trapianto autologo di cellule staminali (OCIT) è limitato e prolunga solo la sopravvivenza libera da progressione, senza alcun vantaggio rispetto alla sopravvivenza globale. Pertanto, lo PTOM non è raccomandato nei pazienti che rispondono alle cure primarie.

Linfoma follicolare ricorrente / recidivante

A causa del rischio di trasformazione secondaria in linfoma aggressivo, si raccomanda vivamente di ripetere la biopsia.
Come nelle cure primarie, nei pazienti asintomatici con basso carico tumorale è raccomandato l’approccio di attesa. La scelta della terapia di seconda linea nei pazienti con indicazioni per il trattamento dipende dall’efficacia dei trattamenti precedenti. Per le recidive precoci (<12-24 mesi), devono essere selezionati schemi di trattamento senza resistenza crociata (bendamustina dopo CHOP o viceversa). Rituximab deve essere aggiunto al programma di trattamento se ha raggiunto una remissione> 6 mesi nel trattamento precedente.
La monoterapia con rituximab può essere utilizzata in pazienti con basso carico tumorale sintomatico.
Il mantenimento a 2 anni di rituximab ha un profilo tollerabile di effetti collaterali e basato sulla metanalisi sistematica, la somministrazione di terapia anticorpale all’induzione durante la recidiva in pazienti senza Rituximab primario prolunga il tempo libero da progressione e la sopravvivenza rispetto a una meta-analisi.
La chemioterapia ad alte dosi assistita da cellule staminali ematopoietiche autologhe può essere utilizzata come terapia di rinforzo dopo la seconda o la terza linea di trattamento.
Può essere preso in considerazione il trapianto di cellule staminali ematopoietiche allogeniche potenzialmente curative (preferibilmente con regimi di intensità ridotta) in pazienti giovani ad alto rischio selezionati o in pazienti ricorrenti dopo lo PTOM, in particolare nella recidiva precoce e nelle malattie refrattarie.

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