Linfoma linfoplasmatico

Che cos’è il linfoma linfoplasmosico?

Il linfoma linfoplasmocitico (LPL) è una neoplasia di piccoli linfociti B, linfociti plasmacitoidi e plasmacellule. Di solito si infiltra nel midollo osseo, a volte linfonodi e milza. Macroglobulinemia di Waldenström con coinvolgimento del midollo osseo e immunoglobulina M (IgM) gammapatia monoclonale Si chiama. L’infiltrazione del midollo osseo può essere diffusa, interstiziale o nodulare. La maggior parte degli LPL sono WM, con un gruppo inferiore al 5% con IgA, IgG o non secretori. L’epatomegalia, la splenomegalia al 15% e la linfoadenopatia sono i risultati clinici più comuni nell’anemia normocitica normocromica. La presenza di proteina IgM monoclonale può anche portare a condizioni come la sindrome da iperviscosità, neuropatia periferica, anemia emolitica e vasculite del sistema immunitario.

Frequenza del linfoma linfoplasmatico

La sua incidenza è di circa 3-4 per milione all’anno e aumenta con l’età. La frequenza è due volte negli uomini. Costituisce l’1-2% delle neoplasie ematologiche.

Proprietà morfologiche e immunofenotipiche nel linfoma linfoplasmatico

I linfonodi e il midollo osseo sono infiltrati con cellule della serie B in diverse fasi di maturazione. Le cellule di linfoma in genere esprimono CD19, CD20, CD22 e CD79a, ma non CD5, CD10 e CD23; questo lo distingue dal linfoma follicolare, dalla leucemia linfocitica cronica (CLL) e dal linfoma a cellule del mantello. Tuttavia, il fatto che CD5, CD10 e CD23 possano essere visti nel 10-20% dei casi non esclude la diagnosi.

Il focus della diagnosi di WM è la biopsia che dimostra il coinvolgimento del midollo osseo con piccoli linfociti, che sono prove di differenziazione plasmocitoide / plasmacellulare. Sebbene l’esame citogenetico non sia necessario, è utile chiarire la presenza di mieloma IgM identificando traslocazioni 14q32.

Anemia e citopenia sono comuni nell’emocromo completo. La concentrazione di proteina sierica monoclonale è molto variabile e nella maggior parte dei casi è compresa tra 15 e 45 mg / dl. Questi test sono raccomandati in anticipo poiché la presenza di agglutinine fredde e crioglobuline può influenzare la determinazione dei livelli di IgM. La determinazione del livello di IgM dovrebbe basarsi sulla determinazione delle IgM sieriche totali sia tramite densitometria che nefelometria e il follow-up dovrebbe essere effettuato con gli stessi metodi, se possibile nello stesso laboratorio. Le IgM possono formare precipitati durante la procedura del test e possono provocare artificialmente un aumento del livello totale di bilirubina o una diminuzione dell’HDL. Allo stesso modo, si possono osservare bassi livelli di ferritina dovuti all’interazione della proteina monoclonale IgM e test di sanguinamento anomali dovuti all’interazione con le proteine ​​circolanti.

Dovrebbero essere testati anche i livelli di microglobulina beta-2, albumina, elettroforesi delle proteine ​​sieriche e immunoglobuline. Se necessario, determinare la viscosità del siero. Deve essere eseguito l’esame del fondo oculare a supporto dell’ipervvisosità. La glicoproteina associata a anti-mielina, gli anticorpi anti-IgM antiglicosidici e antisulfatidi possono essere utili quando si sospetta una neuropatia associata a IgM.

Sono necessari ultrasuoni e / o tomografia computerizzata per la valutazione delle dimensioni degli organi e dell’adenopatia durante la diagnosi. Lo screening PET non ha alcun ruolo di routine a meno che non si sospetti una trasformazione del linfoma a grandi cellule.

Caratteristiche cliniche del linfoma linfoplasmosico

I risultati sono molto diffusi. L’infiltrazione tumorale e la proteina sierica monoclonale sono i principali determinanti. Gli effetti delle citopenie possono rivelare sintomi, in particolare anemia, e possono verificarsi molti sintomi e segni con fattori quali iperviscosità, sintomi B, deposizione di tessuto ed effetti anticorpali.

Se WM è presente, può trovarsi rispettivamente nelle fasi IgM-MGUS, WM fumante e WM sintomatica. È presente in pazienti con macroglobulinemia asintomatica senza alcun livello di proteina monoclonale e nessun livello di infiltrazione del midollo osseo, anemia, trombocitopenia, sintomi costituzionali, epatomegalia e splenomegalia. Questo potrebbe richiedere anni. Sono stati presi fattori prognostici per la progressione dell’emoglobina <11g / dL, beta2-microglobulina> 3mg / dL e proteina sierica monoclonale> 3g / dL, il tempo mediano alla progressione è stato di 10 anni in assenza di uno, 2 anni in presenza di uno e due o più in presenza di uno. mesi.

Il midollo osseo, i linfonodi, il fegato e la milza sono gli organi più comunemente coinvolti, mentre raramente si osservano infiltrazioni in altri organi come il polmone, il tratto gastrointestinale e il sistema nervoso centrale. Mentre l’anemia progressiva si verifica dopo il coinvolgimento del midollo osseo, l’anemia cronica, l’anemia emolitica e l’anemia diluente possono accompagnare il quadro. La linfoadenopatia e l’epatosplenomegalia possono essere osservate nel 15-20% dei pazienti.

Non c’era correlazione tra il livello sierico di proteina IgM monoclonale e la percentuale di coinvolgimento del midollo osseo. Penso che la proteinuria di Jones Jones sia frequente, ma solo il 3% dei pazienti supera 1 grammo ogni 24 ore. L’iperviscosità è osservata in meno del 15% dei pazienti alla diagnosi. I sintomi includono mal di testa, visione offuscata, sangue dal naso, esacerbazione di insufficienza cardiaca congestizia e di solito si verificano quando il livello di IgM è> 3000 mg / dL. L’esame del fondo deve essere eseguito.

Le crioglobuline di tipo I sono state osservate nel 7-20% dei pazienti con WM e sintomatiche in meno del 5%. In microcircolazione, artralgia, fenomeno di Raynaud, porpora, ulcere cutanee, acrocianosi possono essere visti a causa dell’interruzione del flusso sanguigno. La misurazione dell’agglutinina a freddo e della crioglobulina deve essere eseguita per prima, poiché potrebbe portare a errori nella determinazione dei livelli di IgM.

Il fatto che le IgM monoclonali conducano all’attività di anticorpi con conseguente riconoscimento specifico di alcuni tessuti provoca anche alcuni risultati clinici. La neuropatia periferica può svilupparsi nel 24% dei pazienti. L’attività degli anticorpi contro la parte FC delle IgG porta alla crioprecipitazione e completa l’attivazione del complesso immunitario delle IgM-IgG sulle pareti dei piccoli vasi causando vasculite sistemica. L’anemia emolitica immunitaria cronica associata al riconoscimento di antigeni eritrocitari specifici e all’attività dell’agglutinina fredda possono verificarsi in meno del 10% dei pazienti. Trombocitopenia immunitaria può essere vista e dovrebbe essere differenziata da altre cause di trombocitopenia nella WM. L’eziologia non è nota e può legarsi ad anticorpi autoreattivi e febbre, artrite, nitz Schnitzler ”sindrome caratterizzata da gammopatia monoclonale ed eruzione cutanea orticaria cronica accompagnata da dolore osseo e linfoadenopatia. La malattia di von Willebrand acquisita e il deficit di esterasi C1 acquisita che porta all’angioedema sono raramente visti come risultati associati agli anticorpi. Iperviscosità e neuropatia autoimmune non sono così comuni nelle LPL non IgM come altre.

L’accumulo di proteine ​​monoclonali nel rene, nell’intestino e nella pelle può portare a diversi risultati. Allo stesso modo, si può vedere anche la deposizione della catena leggera monoclonale come precipitazione dell’amiloide. In questo caso, sono colpiti cuore, reni, nervi periferici, tessuti molli, fegato e polmoni.

Trattamento del linfoma linfoplasmosico

La decisione di iniziare il trattamento non si basa sul livello della proteina IgM, ma sulla base di segni e sintomi. I pazienti asintomatici non necessitano di trattamento. Anemia, sintomi di iperviscosità, citopenie, prominente neuropatia, linfoadenopatia ed epatosplenomegalia, amiloidosi, malattia da agglutinina fredda, crioglobulinemia e trasformazione delle malattie portano all’ordine del giorno. Anche l’età del paziente e il tasso di progressione della malattia possono essere un fattore efficace nella decisione del trattamento. I criteri di risposta al trattamento sono elencati nella tabella. La diminuzione del livello di IgM e la risposta dei tessuti sono i principali determinanti. WM non cura. Come la decisione di iniziare, l’intensità del trattamento e l’algoritmo dovrebbero essere specifici del paziente.

Nei pazienti clinicamente sintomatici vengono generalmente somministrate combinazioni di rituximab o rituximab / chemioterapia. Agenti alchilanti, analoghi nucleosidici e bortezomib sono componenti che possono essere utilizzati in chemioterapia. Ofatumumab può essere somministrato singolarmente o in associazione in pazienti con intolleranza al rituximab.

Se è presente iperviscosità sintomatica e IgM> 5g / dL, la plasmaferesi deve essere eseguita prima del trattamento, specialmente prima di rituximab o ofatumumab, e ripetuta se necessario con un attento monitoraggio delle IgM. Il trattamento con rituximab provoca un improvviso aumento dei livelli di IgM. La somministrazione di bortezomib richiede anche la profilassi dell’herpes zoster.

Nei pazienti con neuropatia correlata alla malattia, devono essere evitati bortezomib e farmaci simili con potenziali effetti collaterali di neuropatia. La possibilità di tossicità delle cellule staminali o trasformazione della malattia richiede l’evitamento di analoghi nucleosidici, in particolare nei candidati al trattamento ad alte dosi. Un tale potenziale è anche considerato per Bendamustin.
Nel trattamento della neuropatia associata a IgM, l’immunoglobulina in combinazione con corticosterod e scambio plasmatico può essere utilizzata in combinazione con la chemioterapia.

Trattamento del linfoma linfoplasmosico di nuova diagnosi

  • Rituximab
  • Rituximab + Desametasone + Siclophosphamide
  • Rituximab + Bendamustine
  • Rituximab + Fludarabine
  • Rituximab + Bortezomib
  • Rituximab + Desametasone + Bortezomib

Trattamento del linfoma linfoplasmosico ricorrente

  • Ricorrenza dopo 12 mesi: ripetere il trattamento del primo passaggio
  • Ricorrenza prima di 12 mesi: trattamento alternativo di prima fase (tra alchilante, bortezomib e nucleosidi)

Trattamento del linfoma linfoplasmosico non reattivo / progressivo

  • Studi clinici
  • Chemioterapia ad alte dosi nel supporto di cellule staminali
  • Trapianto di cellule staminali allogeniche

Prognosi del linfoma linfoplasmosico

L’aspettativa di vita complessiva mediana per la WM è di 5-6 anni e la durata media della malattia è di circa 11 anni. Nonostante la natura indolena della malattia, la prognosi varia a seconda di determinati fattori. Le sue caratteristiche cliniche, istopatologiche, cellulari e genetiche uniche hanno richiesto un’ulteriore determinazione delle caratteristiche prognostiche. Sviluppato negli ultimi anni; Uluslararası Il sistema di punteggio prognostico internazionale per WM (IPSSWM) ategor classifica i pazienti in gruppi a rischio “basso”, “moderato” e “alto”. Questo sistema non rivela la necessità di un trattamento e questo è deciso su base clinica.

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