Stenosi Del Dotto Biliare

La bile è una sostanza che aiuta a digerire i cibi grassi e rimuovere le sostanze nocive. Il dotto biliare è il tubo che trasporta la bile dal fegato all’intestino tenue. Quando il dotto biliare si restringe, diventa difficile per la bile passare dal fegato all’intestino tenue. Questo basso afflusso di bile nell’intestino tenue causa difficoltà nella digestione degli alimenti, in particolare dei cibi grassi. Quando la bile non viene escreta, si accumula nel corpo e provoca vari sintomi.

I pazienti con stenosi biliari lievi possono non mostrare alcun sintomo, ma la stenosi provoca anomalie del sangue e un aumento di alcuni enzimi epatici. I sintomi iniziano a svilupparsi quando la stenosi diventa più pronunciata.

La stenosi del dotto biliare è anche chiamata stenosi biliare .

Sintomi di stenosi del dotto biliare

  • Dolore nella parte superiore destra dell’addome
  • Febbre alta
  • Freddo
  • Ittero (ingiallimento della pelle o degli occhi)
  • Prurito
  • Nausea o vomito
  • Sgabelli grigi, bianchi o gialli

Cause di stenosi del dotto biliare

Le stenosi del dotto biliare possono essere benigne o maligne.

Stenosi benigne del dotto biliare

Le cause delle stenosi benigne del dotto biliare includono:

  • Lesione postoperatoria dopo colecistectomia: circa l’80% delle stenosi benigne si verifica a seguito di una lesione durante la colecistectomia. Durante la colecistectomia laparoscopica o a cielo aperto possono verificarsi lesioni alle vie biliari. La maggior parte delle stenosi dopo una procedura laparoscopica sono brevi e si verificano più comunemente nel dotto epatico comune (cioè distalmente alla giunzione dei dotti epatici destro e sinistro).
  • Dopo la colecistectomia aperta, le stenosi sono più comuni. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che quest’area è facilmente accessibile dal laparoscopio. La maggior parte delle lesioni iatrogene passa inosservata durante l’operazione. 
  • Le cause delle stenosi biliari benigne sono solitamente l’inesperienza chirurgica, l’anatomia biliare anormale e l’ignoranza delle anomalie congenite, l’infiammazione acuta, l’errato posizionamento delle clip, l’uso eccessivo di cauteri e l’eccessiva dissezione con conseguente danno ischemico intorno al tratto biliare maggiore. Tuttavia, un grado significativo di stenosi può verificarsi durante operazioni descritte come semplici e non problematiche. Le stenosi biliari possono anche verificarsi come complicazioni inaspettate dopo altri interventi chirurgici come la gastrectomia, la chirurgia pancreatica o la chirurgia epatica e della vena porta.
  • Pancreatite: L’ittero dovuto all’ostruzione del segmento intrapancreatico dei dotti biliari si verifica in pazienti con pancreatite cronica e costituisce circa il 10% delle stenosi benigne. Anche la pancreatite acuta, la pseudocisti e l’ascesso pancreatico sono raramente associati allo sviluppo di stenosi del dotto biliare.
  • Colangite sclerosante primitiva: La colangite sclerosante primitiva è una malattia che causa restringimento, pilling e irregolarità nei dotti biliari intraepatici ed extraepatici. Circa il 70% dei casi di colangite sclerosante primitiva è associato a malattie infiammatorie intestinali. L’estensione e la distribuzione del coinvolgimento del dotto biliare è variabile.
  • Trapianto di fegato ortotopico: le stenosi del dotto biliare di solito si verificano 2-6 mesi dopo il trapianto. Le stenosi anastomotiche sono più comuni, la stenosi del sito della coledocoledocostomia è più comune della stenosi del sito della coledocoledocostomia. L’ischemia dell’arteria epatica dopo trapianto ortotopico di fegato può anche presentarsi come stenosi anastomotica, stenosi ilare o restringimento diffuso dell’albero biliare. Altre cause di stenosi dopo trapianto di fegato ortotopico sono l’incompatibilità ABO, il danno da ischemia-riperfusione e il rigetto cronico dell’allotrapianto.
  • Sindrome di Mirizzi: questa condizione si verifica nell’1% dei pazienti con colecistectomia. La compressione esterna del dotto epatico comune a causa di un calcolo biliare incorporato nel sacco di Hartmann o nel dotto cistico provoca ittero e colangite. Episodi ricorrenti di infiammazione possono portare a necrosi da pressione che porta alla formazione di una stenosi (tipo I) o fistola colecistocoledocica (tipo II).
  • Radiazioni: le stenosi del dotto biliare possono verificarsi come complicanza tardiva della radioterapia all’addome superiore per cancro o linfoma e possono verificarsi a volte anni dopo il trattamento.
  • Trauma addominale chiuso: Questo può portare a stenosi del dotto biliare, che spesso hanno una presentazione ritardata.
  • Poliarterite nodosa e lupus eritematoso sistemico (LES): Sono malattie autoimmuni che coinvolgono arterie di piccole e medie dimensioni. Possono presentarsi (raramente) come ostruzione biliare extraepatica secondaria a stenosi biliari.
  • Tubercolosi e istoplasmosi: Raramente è stato riportato che queste condizioni causano stenosi del dotto biliare in individui immunocompetenti.
  • Farmaci chemioterapici: L’infusione nell’arteria epatica di 5-fluorodeossiuridina (FdUrd, FUDR) o altri farmaci chemioterapici può causare stenosi del dotto biliare.
  • Disfunzione dello sfintere di Oddi o stenosi papillare: I pazienti di solito presentano colica biliare dopo colecistectomia. L’anomalia è nella muscolatura liscia che circonda la porzione terminale del dotto biliare comune con pressione anormale dello sfintere basale superiore a 40 mm Hg.
  • Cisti del coledoco: Le cisti del coledoco sono rare anomalie del sistema biliare, manifestate dalla dilatazione cistica dell’albero biliare extraepatico, dell’albero biliare intraepatico o di entrambi. Questa condizione si trova più comunemente nelle persone e nelle donne asiatiche. Le complicanze epatobiliari associate comprendono colangite ricorrente, stenosi del dotto biliare, colelitiasi, coledocolitiasi e pancreatite acuta ricorrente.
  • Colangite piogenica ricorrente: Questa condizione (precedentemente nota come colangioepatite orientale) ed epatolitiasi è comune nel sud-est asiatico ed è difficile da trattare. La colangite piogenica ricorrente è caratterizzata da episodi ricorrenti di colangite suppurativa con restringimento e dilatazione delle vie biliari e calcoli multipli pigmentati nei dotti biliari intraepatici ed extraepatici. Si pensa che sia precipitato dall’infestazione di parassiti del fegato e nematodi. 
  • Stenosi infiammate: Oltre alla pancreatite, la coledocolitiasi può anche causare infiammazione cronica e fibrosi che portano a stenosi nel dotto biliare comune e nello sfintere di Oddi.
  • Restrizioni correlate all’endoscopio: É possibile una stenosi sfinterotomica postendoscopica.
  • Idiopatica: sono stati segnalati alcuni casi di stenosi idiopatica benigna del dotto biliare.
  • Varie: Sono stati descritti diverticolo duodenale, morbo di Crohn, aneurisma dell’arteria epatica, fibrosi cistica con coinvolgimento del fegato , colecistite eosinofila e stenosi associate a colangite.

Stenosi maligne del dotto biliare

Le cause maligne delle stenosi del dotto biliare includono:

  • Cancro del pancreas: L’adenocarcinoma del pancreas è la causa più comune di ostruzione biliare maligna. Il cancro del pancreas di solito si verifica nella sesta e successiva decade di vita.
  • Cistoadenocarcinoma mucinoso: questo tumore pancreatico può invadere il dotto biliare e causare ostruzione, con conseguente estrusione di mucina dal lume.
  • Carcinoma ampollare: L’adenocarcinoma dell’ampolla di Vater di solito deriva da un adenoma benigno. Questa condizione è meno comune del cancro del pancreas, ma si osserva relativamente presto nel corso dell’ittero ostruttivo (80%) o dei sintomi della pancreatite. I tumori ampollari benigni e maligni possono verificarsi sporadicamente o nel contesto di sindromi genetiche. Nei pazienti con sindromi poliposiche ereditarie come la poliposi adenomatosa familiare e il cancro colorettale ereditario non poliposico, l’incidenza dei tumori ampollari aumenta di 200-300 volte.
  • Carcinoma della cistifellea: La diffusione del cancro oltre la cistifellea può causare lunghe stenosi e ostruzione del dotto biliare, che è un segno prognostico scarso. È una delle neoplasie più comuni tra le neoplasie gastrointestinali. 
  • Colangiocarcinoma: Questo tumore ha origine dall’epitelio biliare ed è solitamente accompagnato da cisti del coledoco, colangite sclerosante primitiva, colite ulcerosa cronica e infestazione da parassiti del fegato. L’ittero ostruttivo è la principale manifestazione clinica del colangiocarcinoma. Il colangiocarcinoma è più comune nelle parti superiori dell’albero biliare (tumore ilare o di Klatskin) che nelle parti inferiori dell’albero biliare (tumore del dotto biliare distale), ma può essere diffuso nel 10% dei casi.
  • Cancro epatocellulare: Questo è il tumore maligno primario del fegato più comune. Il cancro epatocellulare è la quarta causa di morte per cancro nel mondo e la terza causa più comune tra gli uomini. È spesso associato a cirrosi da epatite B o epatite C. La condizione può (raramente) presentarsi con caratteristiche di invasione del sistema biliare extraepatico come manifestazione clinica predominante.
  • Linfoma e tumori metastatici del fegato e dei linfonodi porta epati: Questi tumori possono talvolta essere la causa di stenosi maligne del dotto biliare. Il carcinoma colorettale, l’adenocarcinoma polmonare, il carcinoma pancreatico e il carcinoma a cellule renali sono tumori comuni che metastatizzano al fegato. La linfoadenopatia porta metastatica può causare un alto grado di ostruzione del dotto epatico comune.

Diagnosi di stenosi del dotto biliare

Per le persone con sospetta ostruzione del dotto biliare, il medico eseguirà prima un esame fisico dell’addome. Inoltre, a seconda della causa del blocco, il medico può ordinare uno o più dei seguenti test.

Analisi del sangue

Gli esami del sangue che possono essere utilizzati per la diagnosi sono elencati di seguito:

  • Emocromo completo
  • Bilirubina totale
  • Bilirubina diretta
  • Bilirubina indiretta
  • Alanina aminotransferasi (ALT)
  • Aspartato aminotransferasi (AST)
  • Trasferimento gamma glutamil (GGT)
  • Fosfatasi alcalina (ALP)
  • Tempo di protrombina (PT)
  • Tasso internazionale normalizzato (INR)
  • Velocità di eritrosedimentazione (VES)
  • Lattato deidrogenaz (LDH)
  • Antigene carboidrato sierico 19-9 (CA19-9)

Ecografia

L’ecografia è di solito il primo test eseguito in persone con sospetta ostruzione biliare. Consente al medico di vedere facilmente i calcoli biliari.

Scansione con radionuclidi biliari (scansione HIDA)

La scansione dell’acido imminodiacetico epatobiliare o la scansione HIDA è anche chiamata scansione del radionuclide biliare. Utilizza materiale radioattivo per fornire preziose informazioni sulla cistifellea e possibili ostruzioni.

Colangiografia

La colangiografia è una radiografia dei dotti biliari.

Risonanza magnetica

Una risonanza magnetica fornisce immagini dettagliate del fegato, della cistifellea, del pancreas e dei dotti biliari.

Colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP)

La colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) viene utilizzata nella diagnosi delle ostruzioni biliari e delle malattie del pancreas.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)

Una colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) prevede l’uso di un endoscopio e di una radiografia. È sia un’applicazione diagnostica che terapeutica. Consente al chirurgo di vedere i dotti biliari ed è anche usato nel trattamento. Questa pratica è molto utile perché mentre il medico esegue l’ERCP, può rimuovere i calcoli e prelevare campioni di biopsia, se necessario.

Trattamento della stenosi del dotto biliare

Se la stenosi si sviluppa a causa di un’infezione, viene applicato un trattamento antibiotico. Tuttavia, la maggior parte delle volte, può essere necessaria una procedura interventistica o un intervento chirurgico per il trattamento della stenosi del dotto biliare.

Esistono due procedure che possono essere eseguite per aprire una stenosi del dotto biliare:

  • Nell’ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica), un endoscopio (un tubo lungo e flessibile con una luce e una telecamera all’estremità) viene fatto avanzare attraverso la bocca, l’esofago e lo stomaco fino alla prima parte dell’intestino tenue dove si incontra il dotto biliare. La stenosi può essere aperta posizionando uno stent biliare (un tubo di metallo o di plastica) per aprire la stenosi.
  • L’altra procedura che può essere eseguita è chiamata PTHC (colangiografia transepatica percutasica), in cui un catetere (drain) viene inserito attraverso il fegato dal lato destro della parete addominale nell’albero biliare. La stenosi viene mantenuta aperta con un catetere di plastica che aiuta a rimuovere la bile in eccesso e a mantenere aperta la stenosi.

Il medico deciderà quale procedura sarà necessaria in base alla causa della stenosi e ad altri fattori.

In rari casi, la stenosi biliare può richiedere un intervento chirurgico. La chirurgia viene eseguita per rimuovere la parte ristretta del dotto biliare e quindi ricollegare il dotto biliare sano.

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