Multipl miyelom, plazma hücresi adı verilen bir tür beyaz kan hücresinde oluşan bir kan kanserdir. Plazma hücreleri, kemik iliğinde bulunan bir tür beyaz kan hücresidir. Sağlıklı plazma hücreleri, mikropları tanıyan ve onlara saldıran antikorlar üreterek enfeksiyonlarla savaşmanıza yardımcı olur.
Multipl miyelomda kanserli plazma hücreleri kemik iliğinde birikir ve sağlıklı kan hücrelerini dışarıda bırakır. Yararlı antikorlar üretmek yerine, kanser hücreleri komplikasyonlara neden olabilecek anormal proteinler üretir.
Kanser sıklıkla vücudun omurga, kafatası, pelvis ve kaburgalar gibi çeşitli bölgelerini etkilediğinden multipl miyelom denir. Multipl miyelom, plazma hücreli miyelom veya miyeloma olarakta adlandırılmaktadır.
Multipl miyelom, ikinci en sık görülen hematolojik kanserdir. Hastalığın görülme sıklığı 100.000’de 5 civarındadır. Ortalama tanı yaşı 67’dir ve tanı alan hastaların sadece %3’ü 45 yaşın altındadır. Beyaz ırkla kıyaslandığında, siyahi ırkta iki kat daha fazla görülmektedir. Erkekler, kadınlara göre biraz daha fazla etkilenmektedir.
Multipl miyelom nedenleri ve risk faktörleri
Multipl miyelomun kesin nedeni bilinmemektedir.
Aşağıdaki durumlarda multipl miyelom gelişme riski daha yüksektir:
- Erkek cinsiyet
- 50 yaş üstü
- Siyahi ırk
- Aşırı kilo veya obezite (Vücut kitle indeksindeki her beş birim artış ile multipl miyelom riski %11 artmaktadır.)
- Radyasyona maruz kalmak
- Petrokimya sektöründe çalışmak
Önemi belirsiz monoklonal gammopati (MGUS): Bu, plazma hücrelerinin M proteinleri üretmesine neden olan bir durumdur. Genellikle herhangi bir soruna neden olmaz. Bununla birlikte, önemi belirsiz monoklonal gammopati zamanla multipl miyelomaya dönüşebilir.Multipl miyelom için başka bir risk faktörü, önemi belirsiz monoklonal gammopati (MGUS) öyküsüdür. Bu, plazma hücrelerinin M proteinleri üretmesine neden olan bir durumdur. Genellikle herhangi bir soruna neden olmaz. Bununla birlikte, küçük bir oranla, önemi belirsiz monoklonal gammopati zamanla multipl miyeloma dönüşebilir.
Smoldering multipl miyelom: Smoldering multipl miyelom, multipl miyelom geliştirme riskini artırır. Bu premalign bozukluk tanısı alan kişilerde ilk 5 yıl yılda %10 oranında multipl miyelom gelişir.
Multipl miyelomda bazı genetik anomalilerde mevcuttur. Tek sayılı kromozomların trizomisi, t(11;14) ve del(13q) gibi bu hastalıkta yaygın olarak bulunan kromozomal anormallikler, daha kötü bir prognoz ile ilişkili değildir. Bununla birlikte, yeni teşhis edilmiş hastalığı olan hastaların yaklaşık %25’inde t(4;14), t(14;16) ve del(17p) gibi daha kötü prognozla ilişkili anormallikler vardır. Daha kötü prognozla ilişkili daha az yaygın anormallikler arasında t(14;20) ve 1q’nin ≥4 kopyası bulunur.
Multipl miyelomla ilişkili genetik mutasyonlar arasında ATM, BRAF, CCND1, DIS3, FAM46C, KRAS, NRAS ve TP53 bulunur .
Multipl miyelom belirtileri
Erken evre multipl miyelom hastaları asemptomatik olabilir.
Hastalık ilerledikçe aşağıdaki belirtiler ortaya çıkabilir:
- Anemi
- Kalsiyum yüksekliği
- Böbrek yetmezliği
- Patolojik kırıklar
- Kemik ağrısı, özellikle omurga, göğüs ve kalça bölgesinde
- Mide bulantısı
- Kabızlık
- İştah kaybı
- Zihin bulanıklığı
- Halsizlik
- Sık tekrarlayan enfeksiyonlar
- Kilo kaybı
- Aşırı susama
- Bacaklarınızda ve kollarınızda güçsüzlük veya uyuşukluk
- Görme sorunları
Multipl miyelom türleri
Hücre yapılarına göre multipl miyelomun iki ana alt tipi vardır:
- Hiperdiploid multipl miyelom: Miyelom hücreleri normalden daha fazla kromozoma sahiptir. Bu tip, multipl miyelom vakalarının yaklaşık %45’ini oluşturur ve genellikle daha az agresiftir.
- Hipodiploid multipl miyelom: Miyelom hücrelerinin normalden daha az kromozomu vardır. Bu daha agresif tiptir, hastalığı olan kişilerin yaklaşık %40’ını etkiler.
Hücre yapılarına göre sınıflandırma dışında, farklı multipl miyelom türleri ve multipl miyelom öncesi premalign hastalıklar vardır:
- Hafif zincir miyelomu
- Non-sekretuar miyelom
- Soliter plazmasitoma
- Ekstramedüller plazmasitoma
- Önemi belirsiz monoklonal gamopati (MGUS)
- Smoldering multipl miyelom (SMM)
- İmmünoglobulin D (IgD) miyelom
- İmmünoglobulin E (IgE) miyelom
Multipl miyelom teşhisi
Rutin fizik muayene, kan testleri ve idrar testleri bu kanserin kanıtlarını ortaya çıkarabilir.
Herhangi bir belirtiniz yokken doktorunuz multipl miyelom belirtileri tespit ederse daha fazla test gerekecektir.
Kan ve idrar testleri
M proteinlerini kontrol etmek için kan ve idrar testleri kullanılır. Bu proteinler, multipl miyelom veya diğer koşullardan kaynaklanabilir. Kanserli hücreler ayrıca kanda bulunabilen beta-2 mikroglobulin adı verilen bir protein üretir. Aşağıdakileri değerlendirmek için kan testleri de kullanılabilir:
- Beta-2 mikroglobulin
- Serum lambda hafif zincir
- Serum kappa hafif zincir
- Kappa / Lambda oranı
- Kemik iliğindeki plazma hücrelerinin yüzdesi
- Böbrek fonksiyon testleri
- Periferik yayma
- Hemogram
- Serum kalsiyum seviyeleri
- Ürik asit seviyesi
- Laktat dehidrojenaz (LDH)
Görüntüleme testleri
Kemiklerin multipl miyelomdan zarar görüp görmediğini belirlemek için röntgen , MRI taramaları veya BT taramaları kullanılabilir.
Biyopsi
Biyopsi sırasında doktorunuz uzun bir iğne ile küçük bir kemik iliği örneği alır. Bir numune alındıktan sonra, laboratuvarda kanserli hücreler için kontrol edilir. Çeşitli testler, hücrelerdeki anormallik türlerini ve hücrelerin ne kadar hızlı çoğaldığını belirleyebilir.
Bu tür testler, multipl miyelomunuz veya başka bir durumunuz olup olmadığını belirlemek için kullanılır. Multipl miyelom bulunursa, testler ne kadar ilerlediğini gösterebilir.
Multipl miyelom tanı kriterleri
Miyelom tanısı için güncellenen kriterler, hastalığın yönetimi üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.
On yıllar boyunca multipl miyelom tanısı, artan kalsiyum düzeyi, böbrek fonksiyon bozukluğu, anemi ve yıkıcı kemik lezyonları dahil olmak üzere CRAB kriterleri olarak bilinen uç organ hasarının varlığını gerektirmiştir.
Gözden geçirilmiş IMWG kriterleri, klasik CRAB özelliklerine ek olarak, üç miyelom tanımlayan durumu kontrol eder. Bu belirteçlerden en az birinin varlığı, semptomların veya CRAB özelliklerinin varlığına veya yokluğuna bakılmaksızın, multipl miyelom tanısı için yeterli kabul edilir. Bu belirteçlerin her birinin, iki veya daha fazla bağımsız çalışmada, iki yıl içinde miyelomla ilişkili organ hasarı geliştirme riskinin yaklaşık %80 veya daha yüksek bir riskle ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Aktif multipl miyelomun yeni tanımı şudur:
Klonal kemik iliği plazma hücreleri >%10 veya biyopsi ile kanıtlanmış kemik veya ekstramedüller plazmasitoma ve aşağıdaki CRAB özelliklerinden ve miyelom tanımlayan olaylardan herhangi biri veya daha fazlası:
- Altta yatan plazma hücresi proliferatif bozukluğuna atfedilebilecek son organ hasarının kanıtı, özellikle:
- Hiperkalsemi: Serum kalsiyumu >0,25 mmol/L (>1mg/dL) normalin üst sınırından yüksek veya >2,75 mmol/L (>11mg/dL)
- Böbrek yetmezliği: Kreatinin klerensi <40 mL her dakika veya serum kreatinin >177mol/L (>2mg/dL)
- Anemi: Normalin en alt sınırının >20g/L altında hemoglobin değeri veya <100g/L hemoglobin değeri
- Kemik lezyonları: İskelet radyografisi, BT veya PET/BT’de bir veya daha fazla osteolitik lezyon. Kemik iliğinde <%10 klonal plazma hücreleri varsa, minimal kemik iliği tutulumu ile soliter plazmasitomdan ayırt etmek için birden fazla kemik lezyonu gerekir.
- Aşağıdaki malignite biyobelirteçlerinden herhangi biri veya daha fazlası:
- Kemik iliği biyopsisinde %60 veya daha fazla klonal plazma hücresi
- İlgili hafif zincirin mutlak seviyesinin en az 100 mg/L olması koşuluyla, serum dahil / dahil olmayan serbest hafif zincir oranı 100 veya daha fazladır.
- MRG’de boyutu en az 5 mm veya daha büyük olan birden fazla odak lezyonu.
Multipl miyelom evrelemesi
Multipl miyelomun evrelemesi için tanıda da kullanılan bazı test sonuçlarından yararlanılır.
Evre 0 (Smoldering veya asemptomatik multipl miyelom) özellikleri:
- 30 g/L’ye eşit veya daha büyük serum monoklonal proteini (immünoglobulin A veya immünoglobulin G) veya 24 saatte 500 mg’a eşit veya daha büyük idrar monoklonal proteini ve/veya klonal kemik iliği plazma hücreleri yüzde 10-60
- Kan sayımı, kalsiyum seviyeleri ve böbrek fonksiyonu normal
- Kemik veya organlarda fark edilmez
- Amiloid protein birikimi kanıtı yok (Amiloidoz)
Evre 1 özellikleri:
- Beta-2 mikroglobulin 3.5 mg/L’den düşük.
- Albümin 3,5 g/dL veya daha yüksek.
- Sitogenetik çalışmalar yüksek riskli hücre değişikliklerine işaret etmiyor.
- Laktat dehidrojenaz (LDH) seviyeleri normaldir.
Evre 2 özellikleri:
- Evre 1 veya evre 3’e girmeyen tüm multipl miyelomlar evre 2 olarak kabul edilir.
- Beta-2 mikroglobulin 3,5 mg/L ile 5,5 mg/L arasındadır.
- Sitogenetik yüksek risk göstermiyor veya belirlenemiyor.
Evre 3 özellikleri:
- Beta-2 mikroglobulin 5.5 mg/L veya daha yüksek
- Sitogenetik, miyelom hücrelerinde, yüksek riskli kromozomal değişiklikleri gösterir ve/veya laktat dehidrogenaz seviyeleri yüksektir.
Multipl miyelom tedavisi
Düşük riskli multipl miyelom türleri için doktorunuz hiçbir tedavi uygulamadan bekle-izle yöntemiyle hastalığınızı yakından takip edebilir veya hastalığın ilerlemesini engellemek için uygun bir tedavi planlayabilir.
Multipl miyelom tedavisi için aşağıdaki tedavi seçenekleri mevcuttur:
Kemoterapi: Doktorlar genellikle kemoterapi ilaçları karışım halinde verirler. Multipl miyelomu tedavisinde kullanılan kemoterapik ajanlar şunlardır:
- Bendamustin
- Siklofosfamid
- Doksorubisin
- Etoposid (VP-16)
- Lipozomal doksorubisin
- Melfalan
- Vincristine
Kortikosteroidler: Bu ilaçlar diğer tedavilerin daha iyi çalışmasına yardımcı olabilir. Kemoterapi alırken doktorunuz yan etkilere yardımcı olması için deksametazon veya prednizon reçete edebilir.
Hedefe yönelik tedaviler: Bu ilaçlar proteinleri, genleri veya dokuları hedef alır ve kanserin büyümesini engeller.
İmmünomodülatörler: İmmünomodülatör ilaçlar, bağışıklık hücrelerinizi güçlendirir, böylece kanser hücrelerine saldırabilirler. Ayrıca yeni kan damarlarının oluşmasını engelleyerek kemik iliğinizdeki miyelom hücrelerinin beslenememesini sağlarlar. İlaçlar şunları içerir:
- Lenalidomid
- Pomalidomid
- Talidomid
Anti CD38 monoklonal antikorlar: Monoklonal antikorlar, bağışıklık sisteminizin miyelom hücrelerini bulmasına ve yok etmesine yardımcı olur. Bu tedavi yöntemin immünoterapi de denilmektedir.
- Daratumumab
- Elotuzumab
- Isatuximab
Proteazom inhibitörleri: Hücrelerde fazladan protein tüketen süreci durdurur. Miyelom hücreleri çok sayıda protein üretir. Biriktikleri zaman, kanser hücreleri ölür. Bu ilaçlar şunları içerir:
- Bortezomib
- Carfilzomib
- Ixazomib
Histon deasetilaz (HDAC) inhibitörleri: Hücrelerinizde aktif olan genleri etkiler. Bortezomib ve immünomodülatör bir ilacı zaten denediyseniz, doktorunuz bu tedavi seçeneğini deneyebilir.
- Panobinostat
Nükleer ihracat proteini inhibitörü: XPO1 adlı bir proteini geri tutarak tümör hücrelerini öldürür. FDA tarafından, multipl miyelomu olan ve en az dört farklı tedaviyi deneyen ve başarılı olamayan kişiler için onaylanan yeni nesil bir tedavidir.
- Selinexor
Antikor ilaç konjugatları: Belantamab mafodotin-blmf, şu anda bir B-hücre olgunlaşma antijeni inhibitörü olarak sınıflandırılan tek ilaçtır. Bir monoklonal antikor ve bir toksinin birleşimidir. Halihazırda en az dört başka tedavi yöntemi denenmiş ve tedavi edilmişse, kanser hücresini koruyan proteine saldırarak toksinin onu öldürebilmesi için reçete edilir.
Kimerik antijen reseptörü (CAR) T-hücresi tedavisi: Kanser hücreleriyle savaşmak için bağışıklık sisteminiz kullanır. Kimerik antijen reseptörü (CAR) T-hücresi tedavisi, genleri kanser hücrelerine bağlanmak üzere değiştirilen bağışıklık T hücrelerinin versiyonlarını içerir. En az dört farklı tedavi türü denediyseniz, ide-cel olarak da adlandırılan idecabtagene vicleucel (Abecma) alabilirsiniz.
İnterferonlar: Kemik iliği hücreleri ve bazı beyaz kan hücreleri, bu hormon benzeri maddeyi salgılar. İnterferonlar, ilaç olarak kullanıldığında miyelom hücrelerinin büyümesini yavaşlatabilir. Tedavi gördüyseniz ve remisyondaysanız interferon alabilirsiniz, bu doktorunuzun vücudunuzda herhangi bir miyelom belirtisi göremediği anlamına gelir.
Kök hücre nakli
Kök hücre nakli olarak da bilinen kemik iliği nakli, hastalıklı kemik iliğinizi sağlıklı kemik iliği ile değiştirme prosedürüdür.
Kemik iliği naklinden önce kanınızdan kan oluşturan kök hücreler toplanır. Daha sonra hastalıklı kemik iliğinizi yok etmek için yüksek dozda kemoterapi alırsınız. Daha sonra kök hücreleriniz vücudunuza aşılanır ve kemik iliğinizi yeniden oluşturmaya başlar.
Kemik tedavileri
Multipl miyelom ağrılı kemik hasarına neden oluyorsa doktorunuz başka tedaviler önerebilir.
Bifosfonatlar: Bu ilaç türü, kemik yıkımını yavaşlatmaya yardımcı olur. Bu ilaçları hap şeklinde veya iğne ile alabilirsiniz. Bunlar arasında pamidronat ve zoledronik asit bulunur.
Monoklonal antikorlar: Denosumab, kemiğinizi parçalayan hücreleri durdurmaya yardımcı olabilir.
Radyasyon tedavisi: Miyelom hücrelerine zarar vermek ve büyümelerini durdurmak için güçlü enerji ışınları kullanır. Bu tür tedavi bazen vücudun belirli bir bölgesindeki miyelom hücrelerini hızla öldürmek için kullanılır. Örneğin, bir anormal plazma hücresi kümesi, ağrıya neden olan veya kemiği tahrip eden plazmasitoma adı verilen bir tümör oluşturduğunda yapılabilir.
Multipl miyelom prognozu
Multipl miyelom, büyük farklılık gösteren sağkalım oranlarına sahiptir. Sağkalım süresi 1 yıl ile 20 yıl arasında geniş bir aralıktadır. 65 yaş üzeri ve kök hücre nakli olmamış hastalar için ortalama sağkalım süresi 3 yıl civarındadır. Aynı yaş grubunda kök hücre nakli yapılan hastalarda 5 yıllık sağkalım %50’nin üzerindedir. Genç hastalarda 15 yıl ve daha uzun süreli sağkalımlar mevcuttur.
Prognozu tahmin etmek için kullanılan çeşitli yöntemler mevcuttur. Bunlardan bir tanesi c-reaktif protein (CRP) ve beta-2 mikroglobulin değerlerini kullanır.
Bu yönteme göre:
- Her iki proteinin seviyeleri 6 mg/L’den az ise, medyan sağkalım 54 aydır.
- Sadece bir bileşenin seviyesi 6 mg/L’den az ise, medyan sağkalım 27 aydır.
- Her iki protein değerinin seviyeleri 6 mg/L’den büyükse, medyan sağkalım 6 aydır.
