A colestase intra-hepática é uma doença hepática que ocorre em mulheres grávidas. A colestase é uma condição que impede a liberação do líquido digestivo chamado bile do fígado. Como resultado, a bile se acumula no fígado e interrompe a função hepática. Como ocorrem problemas com a secreção biliar no fígado (intra-hepático), a condição é definida como colestase intra-hepática. A colestase intra-hepática da gravidez geralmente é proeminente no segundo e terceiro trimestres da gravidez. O fluxo biliar volta ao normal após o nascimento do bebê e os sinais e sintomas da doença desaparecem. No entanto, pode ocorrer em gestações subsequentes.
Essa condição causa prurido grave na mãe. O prurido geralmente começa nas palmas das mãos e nas plantas das mãos e se espalha para outras partes do corpo. Raramente, observa-se amarelecimento da pele e dos olhos em mulheres afetadas (icterícia). Alguns estudos mostraram que mulheres com colestase intra-hepática da gravidez têm maior probabilidade de desenvolver cálculos biliares em algum momento de suas vidas do que mulheres sem colestase intra-hepática da gravidez.
A colestase intra-hepática pode causar problemas ao bebê por nascer. Isso pode aumentar o risco de nascimento prematuro e natimorto. Além disso, alguns bebês nascidos de mães com colestase intra-hepática apresentam baixa frequência cardíaca e falta de oxigênio ao nascer (sofrimento fetal).
A doença também é conhecida como colestase obstétrica, colestase induzida pela gravidez e colestase intra-hepática recorrente da gravidez.
Prevalência de colestase da gravidez
Estima-se que a colestase intra-hepática da gravidez afete 1% das mulheres de linhagens do norte da Europa. Isso é mais comum em algumas populações, como as mulheres dos ancestrais indianos araucanos no Chile ou as mulheres de linhagens escandinavas. Isso é menos comum em outras populações.
Causas da colestase intra-hepática da gravidez
Alterações genéticas no gene ABCB11 ou ABCB4 podem aumentar a probabilidade de uma mulher desenvolver colestase intra-hepática na gravidez.
O gene ABCB11 envia instruções para fazer uma proteína chamada bomba de entrega de sal biliar (BSEP). Esta proteína é produzida no fígado e seu principal papel é transportar sais biliares para fora do fígado. Alterações no gene ABCB11 associadas à colestase intra-hepática na gravidez reduzem a quantidade ou função da proteína BSEP. A pesquisa mostrou que os hormônios criados durante a gravidez, o estrogênio e a progesterona (e os produtos formados durante o colapso) reduzem ainda mais a função do BSEP, levando à secreção biliar prejudicada e às características da colestase intra-hepática da gravidez.
O gene ABCB4 produz instruções para a produção de uma proteína que ajuda a mover os chamados fosfolipídios pelas membranas celulares e liberá-los na bílis. Os fosfolipídios se ligam aos ácidos biliares (um componente biliar). Grandes quantidades de ácido biliar podem ser tóxicas se não estiverem ligadas aos fosfolipídios. Um gene de mutação em uma cópia do ABCB4 reduz levemente a produção da proteína ABCB4. Na maioria dos casos, no entanto, existe proteína suficiente para transportar uma quantidade suficiente de fosfolípido das células do fígado para se ligar aos ácidos biliares. Embora o mecanismo não seja totalmente conhecido, a proteína ABCB4 restante parece ser interrompida durante a gravidez, o que pode reduzir ainda mais a passagem de fosfolipídios na bile. Falta de fosfolipídios adequados para a ligação a ácidos biliares,
A maioria das mulheres com colestase intra-hepática da gravidez não apresenta alteração genética no gene ABCB11 ou ABCB4. Outros fatores genéticos e ambientais desempenham um papel importante no aumento da sensibilidade a essa condição.
Fator hereditário na colestase intra-hepática da gravidez
A sensibilidade à colestase intra-hepática da gravidez é hereditária em um padrão autossômico dominante. Isso significa que uma cópia do gene alterado em cada célula é suficiente para aumentar o risco de desenvolver o distúrbio. Algumas mulheres cujos genes foram alterados não desenvolvem colestase intra-hepática da gravidez. Muitos outros fatores contribuem para o risco de desenvolver esse distúrbio complexo.
Colestase intra-hepática da gravidez
Para colestase intra-hepática da gravidez, outras doenças devem ser excluídas primeiro. Doenças como doenças hepáticas, hepatites virais, obstruções ou estenoses biliares ou hepatites autoimunes estão entre as causas da colestase.
Ácido biliar sérico (ácido biliar total)
O teste de ácido biliar no soro é o primeiro exame de sangue para diagnóstico. Ácidos biliares acima de 10 olmol / L indicam colestase na gravidez. Como os ácidos biliares altos são prejudiciais ao bebê, o tratamento deve ser iniciado para a gravidez e a proteção do bebê.
Não se pensa que os ácidos biliares causem comichão na colestase intra-hepática da gravidez. No entanto, foi provado que não há correlação entre a quantidade de coceira e os níveis de ácido biliar. Ela se correlaciona bem com o nível de outra substância chamada LPA ou ácido lisofosfatídico, que aumenta durante a colestase na gravidez, mas não pode ser testado em um ambiente típico de laboratório. Portanto, é possível que os ácidos biliares sejam normais por semanas ou até meses após o início da coceira. Se seus testes iniciais parecerem normais, mas você continuar com os sintomas, eles devem ser testados novamente a cada semana ou quinzenalmente, enquanto os sintomas persistirem.
Testes de função hepática (painel metabólico completo)
Gravidez intra-hepática Aproximadamente 60% das mulheres com colestase desenvolvem função hepática durante a gravidez. Os testes de função pulmonar podem aumentar antes e depois dos ácidos biliares simultâneos. Existem muitos itens analisados neste conjunto de testes. Os seguintes testes são importantes para a colestase intra-hepática da gravidez.
- ALT (Alanina Aminotransferase) e AST (Aspartato Aminotransferase) são as funções hepáticas mais sensíveis para auxiliar no diagnóstico de colestase intra-hepática da gravidez.
- ALP / ALK elevado (fosfatase alcalina) por si só não é uma indicação de colestase intra-hepática na gravidez. Essa enzima hepática é menos específica do fígado e é produzida pela placenta e também é um subproduto da formação óssea. É normal que esta enzima aumente em qualquer gravidez.
- A bilirrubina total aumentou em uma pequena minoria (estimada em menos de 10%). A bilirrubina alta também pode ser icterícia. Quando a bilirrubina aumenta, geralmente aumenta apenas um pouco.
- GGT raramente aumenta
- Outros testes na função hepática ou no painel metabólico completo não são específicos para a colestase intra-hepática da gravidez, mas se anormal, discuta com seu médico o que isso pode significar.
Ultrassonografia (USG)
A imagem abdominal com USG está entre os testes utilizados na colestase da gravidez intra-hepática.
Colestase intra-hepática da gravidez
O manejo ativo da colestase intra-hepática da gravidez é fundamental, pois acredita-se que o risco de natimorto e parto ativo seja o mesmo que uma gravidez sem complicações. A administração ativa pode conter muitos componentes, mas o mais importante é a medicação e o parto prematuro.
Terapia medicamentosa na colestase intra-hepática da gravidez
Ácido ursodeoxicólico (UDCA, Ursodiol, Actigall)
Pré-tratamento da colestase intra-hepática UDCA na gravidez com doses de 600-2000 mg por dia. Este medicamento demonstrou ser superior a todos os outros medicamentos no tratamento da colestase na gravidez e é seguro para a mãe e o bebê. A pesquisa identificou várias maneiras pelas quais ele pode ajudar a proteger o bebê por nascer até o nascimento. O UDCA tenta reduzir o total de ácidos biliares na corrente sanguínea. É um ácido biliar que é produzido naturalmente no corpo em pequenas concentrações, mas não é tóxico, ao contrário de outros ácidos biliares. Ele substitui outros ácidos biliares tóxicos no sangue.
Existem várias maneiras de este medicamento ajudar a proteger o bebê, prevenir o envelhecimento prematuro da placenta, reduzir o risco de manchas de mecônio, proteger o coração do bebê das alterações causadas pelos ácidos biliares e restaurar a capacidade da placenta de transportar os ácidos biliares para longe.
Em casos particularmente difíceis, o UDCA pode ser combinado com medicamentos adicionais para ajudar a controlar os ácidos biliares. Alguns destes outros medicamentos estão listados abaixo.
Kolestiramin (Questran, Colestipol)
Pensa-se que esta droga é inofensiva para o feto porque não é levada para a corrente sanguínea. Em vez disso, permanece no trato digestivo, onde liga o excesso de ácidos biliares e os remove com as fezes. Não remove ativamente os ácidos biliares da corrente sanguínea. No entanto, não é mais recomendado usá-lo com Colestase Intra-Hepática na Gravidez, porque as vitaminas lipossolúveis, como a vitamina K, também estão ligadas, porque as mulheres com a doença já correm risco de deficiência de vitamina K; O risco de sangramento materno é maior. Às vezes, a colestiramina é prescrita juntamente com o UDCA. Nesses casos, a colestiramina não deve ser tomada poucas horas após a ingestão de UDCA, porque liga o medicamento e impede sua absorção.
Dexametasona
Para algumas mulheres, a dexametasona ou outros esteróides podem ajudar a reduzir a coceira. No entanto, o UDCA geralmente demonstrou ser mais eficaz. Os esteróides também são ineficazes na redução de ácidos biliares totais. Além disso, o uso repetido de esteróides durante a gravidez pode causar problemas com o peso ao nascer e o desenvolvimento do cérebro do bebê.
MESMO (S-adenosil-L-metiyonina)
O mesmo não é tão eficaz quanto o UDCA, mas é muito eficaz quando combinado. Combinar o UDCA com o UDCA sozinho é uma boa opção se o UDCA sozinho não controlar bem os ácidos biliares.
Rifampin
Este medicamento é um antibiótico usado no tratamento da tuberculose. É capaz de reduzir os sintomas colestáticos por razões desconhecidas. Ela nunca passou por ensaios clínicos na gravidez e existem muitos efeitos colaterais, alguns dos quais podem ser graves. Não se sabe como esses efeitos colaterais podem afetar o feto, portanto, ele deve ser usado apenas nos casos mais graves. Há um estudo retrospectivo recente de uma pequena população tratada com UDCA e rifampicina combinados. Neste pequeno estudo, verificou-se que a terapia combinada reduziu os ácidos biliares mais do que apenas o UDCA.
Vitamina K
Alguns médicos optam por dar vitamina K a todos os pacientes com colestase intra-hepática durante a gravidez. Outros o fazem apenas quando há evidência de deficiência, como coagulação anormal, hematomas anormais ou fezes pálidas, como demonstrado pelos testes de PT (tempo de protrombina) e / ou PTT (tempo parcial de tromboplastina).
Trabalho de parto prematuro na colestase intra-hepática da gravidez
Como não é possível prever com precisão quais gestações estão em risco de natimortos, recomenda-se que o parto seja precoce em todas as colestase intra-hepática, leve e grave, embora os ácidos biliares séricos voltem ao normal após o tratamento com UDCA. Para esses pacientes, 36 + 0 a 37 + 0 nascimentos são recomendados pelo comitê de gravidez do American College of Obstetrics and Gynecology. Esta declaraçãoPublicado em fevereiro de 2019. Nos casos em que os ácidos biliares não são bem controlados, pode ser necessário antecipar o nascimento. Sabe-se que a maioria dos natimortos costuma se agrupar entre 37 e 39 semanas; portanto, é recomendável dar à luz antes dessas semanas.
Terapias adicionais para colestase intra-hepática da gravidez
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A maioria dos médicos optará por monitorar seus ácidos biliares uma ou duas vezes por semana durante o período entre o diagnóstico e o parto. O monitoramento durante esse período é recomendado, porque, se for constatado que os ácidos biliares não são bem controlados, podem ser feitos ajustes no seu plano de tratamento, incluindo o aumento da dose de UDCA, a adição de um segundo medicamento, como o SAME, ou a entrega mais cedo do que o planejado anteriormente. Em muitos casos, seu médico também monitorará as funções hepáticas para fornecer informações sobre como a mãe lida com a gravidez. As altas funções hepáticas não representam um risco para o bebê.
Se houver preocupação de que a mãe esteja sofrendo de deficiência de vitamina K, seu médico poderá realizar testes de coagulação do sangue. Esses testes são PT (tempo de protrombina) e PTT (tempo parcial de tromboplastina). Se esses testes forem anormais, a deficiência pode ser corrigida com suplementos orais de vitamina K.
Monitoramento fetal
O monitoramento fetal não pode eliminar completamente o risco de natimortos, e a pesquisa não estabeleceu completamente o tipo, duração ou frequência de uso. Não é recomendado o uso de monitoramento fetal em vez de parto prematuro, porque ainda existem relatos de natimortos que ocorrem fora do horário de monitoramento. No entanto, se o bebê estiver angustiado durante o monitoramento, seu médico poderá optar por dar à luz mais cedo do que o planejado originalmente. A gravidez intra-hepática é recomendada para colestase, pois há pouco risco e benefício potencial no monitoramento fetal. O monitoramento fetal pode incluir:
- CTG (cardiotografia) / NST (teste sem estresse) – examina a freqüência cardíaca fetal para verificar se há anormalidades que possam indicar sofrimento.
- BPP (perfil biofísico) – um exame mais detalhado e completo usando o ultrassom para medir vários fatores diferentes que podem indicar sofrimento.
- Estudos de fluxo Doppler – usa uma máquina especial de ultrassom para examinar o fluxo sanguíneo nas artérias e veias umbilicais, bem como vasos sanguíneos nos órgãos do bebê. Isso geralmente é feito quando há restrição de crescimento intra-uterino – quando o bebê é menor que o esperado.
Injeções de esteróides (por exemplo, betametasona)
A ACOG (Congresso Americano de Ginecologia e Ginecologia) e a SMFM (Associação de Medicina Mãe-Fetal) recomendam injeções de esteróides quando se espera que o parto ocorra antes da 37ª semana de gestação. Isso geralmente é feito em duas seqüências de injeção em intervalos de 24 horas. As injeções de esteróides são conhecidas por serem mais eficazes quando administradas pelo menos 24 horas e até 7 dias antes do nascimento. Se a entrega não ocorrer dentro de 7 dias, as injeções não poderão ser repetidas.
Amniocentese
Alguns médicos podem usar uma agulha especial para determinar se os pulmões do bebê amadureceram antes de tomar uma pequena quantidade de líquido amniótico. Isso pode ajudar a determinar quando o nascimento é planejado. Outros médicos não recomendam a amniocentese porque acreditam que o parto é necessário em uma determinada semana gestacional, independentemente de os pulmões estarem maduros. A maioria dos bebês tem pulmões maduros com 34 semanas de gestação.
