Leucemia Linfocítica Crônica

A leucemia linfocítica crônica (LLC) é um tipo de câncer de sangue e medula óssea.

O termo “ide crônico na leucemia linfocítica crônica geralmente resulta de uma progressão mais lenta do que outros tipos de leucemia. Na leucemia linfocítica crônica, o termo “gelir linfocítico vem de células afetadas pela doença (um grupo de glóbulos brancos chamados linfócitos que ajudam seu corpo a combater a infecção).

A leucemia linfocítica crônica afeta mais comumente os idosos. Embora a idade média no momento do diagnóstico seja de 65 anos, sua frequência aumenta com a idade e chega a 50 / 100.000 no grupo populacional acima de 70 anos. Apenas 10% dos casos têm menos de 55 anos de idade.

Sintomas da leucemia linfocítica crônica

Muitas pessoas com leucemia linfocítica crônica não apresentam sintomas em um estágio inicial. Os seguintes sintomas podem ser observados em pacientes com sintomas.

  • Linfonodos aumentados, mas indolores
  • fadiga
  • fogo
  • Dor no abdômen superior esquerdo, que pode ser causada por um baço aumentado
  • Suores noturnos
  • Perda de peso
  • Infecções comuns

Curso Clínico e Prognóstico em Leucemia Linfocítica Crônica

Na leucemia linfocítica crônica (LLC), que tem um curso clínico altamente variável, alguns pacientes são extremamente silenciosos e assintomáticos após o diagnóstico, enquanto vivem sem progresso por muitos anos e alguns tendem a progredir rapidamente, embora estejam em estágio avançado ou em estágio inicial. A sobrevivência em pacientes idosos com doença silenciosa deve-se principalmente a causas não-LLC. No entanto, em pacientes jovens com progressão rápida ou avançada, a sobrevida esperada é bastante curta devido à falta de tratamento curativo. Embora a sobrevida mediana no momento do diagnóstico varie de 1 ano a mais de 10 anos, ela varia entre 7,5 e 10 anos na maioria dos casos. Ausência de mutações no gene variável da cadeia pesada de imunoglobulina, expressões de ZAP-70 e CD38, nível de ß2-microglobulina,
Embora fatores prognósticos forneçam informações importantes ao clínico para o curso silencioso ou progressivo da doença, infelizmente, poucos estudos clínicos prospectivos para esclarecer esse problema ainda não foram concluídos.

Como é diagnosticada a leucemia linfocítica crônica?

A LLC é uma doença caracterizada pelo acúmulo de pequenos linfócitos morfologicamente maduros. Para o diagnóstico, o número de linfócitos B monoclonais no sangue periférico deve ser superior a 5000 por mm 3 e esses linfócitos devem ter propriedades imunofenotípicas específicas para a citometria de fluxo de LLC. O imunofenótipo característico é CD5 +, CD19 +, CD20 + (baixo), CD23 +, sIg (imunoglobulina de superfície, baixo), CD79b + (baixo), negatividade FMC7. Deve ser diferenciada da linfocitose B monoclonal com um imunofenótipo semelhante (contagem de linfócitos B monoclonal <5000 / mm3, tamanho do linfonodo <1,5 cm e ausência de anemia e / ou trombocitopenia). O exame imunofenotípico permite a diferenciação de subtipos de linfoma, como linfoma de células do manto e linfoma da zona marginal esplênica que podem ser confundidos com LLC, e também podem fornecer informações importantes em termos de prognóstico. Ao contrário de outras leucemias, o exame da medula óssea não é necessário, a menos que haja citopenias que não possam ser explicadas pela LLC. Ao contrário de outras doenças linfoproliferativas, a biópsia de linfonodo não é recomendada, a menos que haja uma melhora sugestiva da transformação de Richter, como crescimento rápido do tumor e agravamento clínico.

Estágios da leucemia linfocítica crônica

Estágio 0:  Há um aumento no número absoluto de linfócitos, principalmente capturados por acaso apenas no sangue. A proporção de linfócitos da medula óssea também aumentou.
Estágio 1:  Com o aumento do número absoluto de linfócitos, os linfonodos cresceram.
Estágio 2: O baço cresceu com o aumento da contagem absoluta de linfócitos.
Etapa 3: A anemia começa a se desenvolver.
Etapa 4: Redução de plaquetas.

Tratamento da leucemia linfocítica crônica

Na abordagem geral, na recém-diagnosticada doença assintomática em estágio inicial (Rai 0, Binet A), o acompanhamento sem tratamento é recomendado em 3-6 meses, a menos que haja progressão.

Pacientes com Rai moderado e moderado (Grau I e II) e alto risco (Grau III e IV), ou B e C, de acordo com a classificação Binet, geralmente se beneficiam do tratamento. Alguns desses pacientes (risco moderado de Rai e estágio Binet Binet) podem ser seguidos sem tratamento, a menos que haja sintomas ou sinais de progressão.
Para a definição de doença ativa ou progressiva, é necessário pelo menos um dos seguintes critérios;

  1. Achados progressivos de insuficiência da medula óssea.
    Anemia leve nova ou emergente e / ou aprofundamento da trombocitopenia
  2. Esplenomegalia progressiva ou sintomática (pelo menos 6 cm além da margem da costela esquerda)
  3. Linfadenopatia maciça (com mais de 10 cm de diâmetro) ou progressiva ou sintomática
  4. Linfocitose progressiva. A contagem de linfócitos aumentou mais de 50% em 2 meses ou o tempo de duplicação de linfócitos é inferior a 6 meses. Em pacientes com contagem de linfócitos menor que 30.000 / µL no momento do diagnóstico, o tempo de duplicação de linfócitos como parâmetro único não deve ser considerado como critério para o início do tratamento.
  5. Anemia hemolítica auto-imune e / ou trombocitopenia que não respondem a corticosteróides ou abordagens padrão de tratamento.
  6. Presença de sintomas sistêmicos
    a. Perda de peso superior a 10% do peso corporal nos últimos 6 meses Fraqueza e fadiga significativas
    b.Febre superior a 38 graus por 2 semanas ou mais sem sinais de infecção
    c.Sudorese noturna por 1 mês ou mais sem sinais de infecção
    Hipogamaglobulinemia ou a presença de proteína monoclonal ou oligoclonal sem outros critérios, bem como a
    contagem absoluta de linfócitos, não devem ser consideradas como uma única medida de início do tratamento .
    Em pacientes com doença ativa ou progressiva e indicado para tratamento, recomenda- se a exclusão de 17p primeiro .
    •R-FC é a abordagem de tratamento recomendada para pacientes sem deleção 17p e com menos de 70 anos de idade com conformidade médica. R + F, P (pentostatina) + C + R, B (bendamustin) + R e FC também podem ser administrados a esse grupo de pacientes.
    •Clorambucil de medicamento único , combinações de medicamentos alquilantes com ou sem rituximabe (como R ± CVP), fludarabina (R ± F) ou bendamustina (R ± B), R-FC com dose reduzida (FCR-lite) ou FC).
    •Clorambucil ± R, agente único rituximabe ou esteróides em altas doses podem ser administrados a pacientes que não têm deleção 17p, mas não podem usar doença concomitante ou análogo de purina.
    • Pacientes com deleção 17p podem receber alemtuzumabe (menos eficaz em massas> 5 cm), metilprednisolona + dose alta de rituximabe, bendamustina ou CFAR em altas doses. Mesmo que uma resposta seja obtida, a duração da resposta será muito curta, e o transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas é recomendado ao doador apropriado que tenha resposta total ou parcial e pacientes clinicamente apropriados. As expectativas são baixas em pacientes que não têm doadores apropriados ou que não têm adesão médica e em pacientes com recorrência após a primeira resposta. R-CHOP, hyperCAD, ofatumumab ou GA-101 podem ser experimentados neste grupo de pacientes.
    • Pacientes com deleção 17p e recidiva subsequente e pacientes com resistência primária à fludarabina: Geralmente, as recorrências que ocorrem dentro de 24 meses após a imunoquimioterapia ou dentro de 12 meses após a quimioterapia são consideradas como recidiva precoce.

    o No caso de recorrências tardias, o tratamento de primeira linha pode ser aplicado novamente.

    o R-FC, R-PC, B ± R, FluCAM, CHOP ± R, hyperCVAD, EPOCH ± R, CFAR, OFAR, ofatumomab, GA-101, alemtuzumabe ± R, alta dose de metilprednisolona + R O cladribine ± R também pode ser experimentado.

    o Pacientes acima de 70 anos de idade podem receber R-FC com dose reduzida, R-PC com dose reduzida, B ± R, metilprednisolona + R em altas doses, clorambucil ± R, ofatumomab, clorambucil ± ofatumomab, GA-101 ou agente único com dose elevada de rituximabe.

    • Casos com resistência primária à fludarabina;

    o O transplante alogênico de células-tronco pode ser aplicado a pacientes com doadores apropriados e pacientes com complacência médica.
    o R-FC com dose reduzida, R-PC com dose reduzida, B ± R, metilprednisolona + R em altas doses, clorambucil ± R, ofatumomab, clorambucil ± ofatumomab, GA-101 ou dose única densa para pacientes sem doador ou conformidade médica apropriada O agente pode ser administrado com rituximabe.

    • Pacientes com transformação histológica são tratados como linfoma agressivo.

Avaliação da resposta

A avaliação da resposta é realizada no final dos tratamentos planejados.

O exame físico e os parâmetros sanguíneos (hemograma) são utilizados na avaliação da resposta. Pode ser repetido se as técnicas de imagem tiverem sido usadas por qualquer motivo no início (como USG, radiografia do tórax PA e tomografia computadorizada).

Para uma resposta completa (pelo menos 2 meses após o término do tratamento), todos os seguintes critérios devem ser atendidos.
1. O número de linfócitos no sangue periférico deve ser <4000 / mm3
2. Não deve haver linfadenomegia palpável (1,5 cm ou menos)
3. Não há esplenomegalia ou hepatomegalia
4. Não há achados constitucionais (perda de peso, febre, suores noturnos, fadiga significativa)
5. O quadro sanguíneo deve retornar ao normal sem o suporte do fator de crescimento (Neutrófilos> 1500 / mm3, plaquetas> 100.000 / mm3, Hb> 11 g / dL)

Para uma resposta parcial, deve haver pelo menos 2 dos seguintes
itens e continuar por pelo menos 2 meses

  1. Diminuição da contagem de linfócitos do sangue periférico em 50% ou mais em comparação com a linha de base
  2. O tamanho total da linfadenomegalia afetada
    regrediu em 50% ou mais
  3. Afectados hepatomegalia e / ou tamanho esplenomegalia de 50%
    e em declínio
  4. Pelo menos uma das contagens sanguíneas retorna ao normal ou
    aumenta em 50% ou mais a partir da linha de base

A doença progressiva requer a presença de qualquer um dos seguintes:

  1. Aumento da contagem de linfócitos em 50% ou mais em comparação com a linha de base
  2. Aumento no tamanho dos linfonodos em 50% ou mais em comparação com o valor inicial
  3. Hepatomegalia ou esplenomegalia (
    aumento de tamanho em 50% ou mais)
  4. Presença de nova lesão

Acompanhamento em pacientes com LLC

Uma história, exame físico, hemograma, química sanguínea de rotina, esfregaço de sangue periférico e imagens, se necessário, são recomendados a cada 2-3 meses.

As funções cardíaca e pulmonar devem ser avaliadas quanto a complicações a longo prazo. Devido ao risco de malignidade secundária, os programas de rastreamento do câncer devem ser realizados regularmente durante o acompanhamento.

Tratamento de suporte em pacientes com LLC –

Recomenda-se vacina anual contra influenza e pneumocócica a cada 5 anos.

o Pacientes que necessitam de antibioticoterapia parenteral frequente e repetida devem ser tratados com antibióticos apropriados. Pacientes com níveis séricos de IgG <500 mg / dL também devem receber tratamento intravenoso com imunoglobulina mensalmente (dose 0,3-0,5 mg / kg).

o O aciclovir ou equivalente para a profilaxia do herpes vírus ou o trimetoprim-sulfametaxazol para Pneumocysitis carinii é recomendado para pacientes tratados com análogo da purina e / ou alemtuzumabe. Além disso, o alemtuzumab é recomendado para a antigenemia por citomeglovírus a cada 1-2 semanas ou para a profilaxia com valganciclovir, incluindo toda a duração do tratamento e 2 meses após o tratamento.

o Todos os pacientes submetidos ao rituximabe
devem ser testados para HBsAg e HBcAb para hepatite B. Se um dos testes de triagem for
positivo, a carga viral da hepatite B deve ser avaliada por PCR.
Cada paciente
com positividade para HBsAg ou HBcAb deve receber terapia antiviral empírica em combinação com quimioterapia . tratamento
O monitoramento da carga viral da hepatite B deve ser realizado por PCR todos os meses e depois a cada 3 meses .
a. Se a carga viral for negativa, o tratamento é profilático.
b. Se não houver diminuição da carga viral, a gastroenterologia deve ser consultada. A profilaxia deve ser continuada por pelo menos 6 meses após o final da quimioterapia. A duração do tratamento em pacientes com hepatite B ativa deve ser avaliada pelo gastroenterologista.

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