O linfoma folicular (LF) é um tipo de crescimento lento do linfoma não-Hodgkin (LNH), geralmente causado por linfócitos B. É da classe dos linfomas de células B. Esse subtipo de linfoma é responsável por 20 a 30% de todos os casos de LNH.
Os sintomas mais comuns da LF incluem aumento dos gânglios linfáticos no pescoço, axilas, abdômen ou virilha, além de fadiga, falta de ar, suores noturnos e perda de peso. Geralmente, não há sintoma significativo da doença no momento do diagnóstico em pacientes com LF.
O linfoma folicular é geralmente considerado uma doença crônica, não uma espécie totalmente curável. Os pacientes podem sobreviver por muitos anos na forma deste linfoma. A taxa de sobrevida média de 5 anos no grupo de pacientes de baixo risco é de cerca de 91%.
Diagnóstico no linfoma folicular
A biópsia excisional dos linfonodos deve ser preferida para o diagnóstico. O relatório histológico deve ser fornecido de acordo com a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) (Tabela 1). O linfoma folicular é dividido nos graus 1, 2 e 3 de acordo com o número de centroblastos (grandes células foliculares livres de entalhes) em cada grande área de crescimento; os casos de grau 3 são divididos em 3A e 3B. Os graus 1, 2 e 3A têm propriedades histológicas e moleculares semelhantes e seguem um curso indolente (lento). O grau 3B é histologicamente semelhante ao linfoma difuso de grandes células B, possui diferentes características moleculares e é mais clinicamente agressivo. O envolvimento da medula óssea é frequentemente observado como agregados linfoides paratrabeculares.
Estadiamento no linfoma folicular
Como a escolha do tratamento no linfoma folicular será planejada de acordo com o estágio da doença, o estadiamento correto é importante, especialmente em um pequeno número de pacientes em estágio inicial (10-15%). O sistema Ann Arbor revisado é usado para preparação. Tórax com contraste e tomografia computadorizada abdominopélvica (TC) devem ser realizados para fins de estadiamento. A tomografia computadorizada por tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) não é obrigatória, mas é recomendada para pacientes submetidos à radioterapia em estágio inicial ou curativa (TR). Biópsia da medula óssea, aspiração e citometria de fluxo devem ser examinadas.
De acordo com o sistema de estadiamento Ann Arbor, o estágio 1 e o estágio 2 são avaliados como estágio inicial 3 e o estágio 4 como estágio avançado.
No estágio 1, há linfonodo único ou envolvimento linfonodal adjacente.
No estágio 2, existem 2 ou mais linfonodos envolvidos no mesmo lado do diafragma.
No estágio 3, há envolvimento nodal ou envolvimento esplênico em ambos os lados do diafragma e envolvimento nodal no diafragma.
No estágio 4, há envolvimento linfático extra-adjacente.
Tratamento do linfoma folicular
Tratamento do estágio inicial (estágio 1-2) Linfoma folicular
Em pacientes em estágio inicial com carga tumoral assintomática e baixa, a radioterapia de campo envolvida (24-36 Gy) tem potencial curativo e altas doses (40-45 Gy) não foram demonstradas. Se se espera uma morbidade significativa da radioterapia, dependendo da localização do tumor (por exemplo, cervical, síndrome de cycka; supressão abdominal, mieloablativa) ou se o paciente não preferir a radioterapia, a espera é uma alternativa racional. A quimioterapia sistêmica pode ser preferida em pacientes com alta carga tumoral ou estágio inicial sintomático, como na doença em estágio avançado.
Tratamento do estágio avançado (estágio 3-4) Linfoma folicular
Não foi demonstrado que o tratamento precoce em pacientes com LF avançado em estágio assintomático beneficia a sobrevida global ou específica da doença. Devido à falta de modalidade de tratamento curativo, ao risco de neoplasia secundária e à possibilidade de regressão espontânea em 10 a 20% dos casos, o tratamento deve ser iniciado na presença de doença nodal ou extranodal sintomática, disfunção orgânica, sintomas B ou citopenias. Critérios GELF ou BNLI modificados são geralmente usados para iniciar o tratamento. Existem vários estudos randomizados que mostram a vantagem geral da sobrevida da adição de Rituximab (R) à quimioterapia inicial em pacientes em estágio avançado com indicações de tratamento. R-CHOP, R-bendamustina e R-CVP podem ser administrados. A sobrevida livre de progressão com R-CVP é menor do que com R-CHOP. A sobrevida livre de progressão com R-Bendamustina foi maior que a RCHOP. R-CHOP e R-Bendamustin podem ser administrados em pacientes com remissão completa e maior sobrevida livre de doença. Deve-se lembrar que não há informações suficientes sobre a eficácia do Bendamustine para LF de grau 3, uma vez que os pacientes de grau 1-2 de LF foram incluídos nos estudos. Os regimes à base de fludarabina (fludarabina / ciclofosfamida ou fludarabina / mitoxantrona) não são recomendados nos cuidados primários devido à alta toxicidade hematológica.
Em pacientes com contra-indicação para imunoquimioterapia intensiva, o rituximabe isolado, radioimunoterapia (RIT), agentes alquilantes de agente único (ciclofosfamida, clorambucil) ou combinações dos mesmos com R podem ser usados como abordagens de tratamento.
Terapia de manutenção no linfoma folicular
A terapia de manutenção com rituximabe por 2 anos melhora a sobrevida livre de progressão, mas não afeta a sobrevida global. O benefício de uma terapia de manutenção mais curta é baixo. A consolidação com radioimunoterapia prolonga apenas a sobrevida livre de progressão e tem um benefício menor em comparação ao rituximabe por 2 anos.
Na atenção primária, o benefício do transplante autólogo de células-tronco (OCIT) é limitado e só prolonga a sobrevida livre de progressão, sem vantagem sobre a sobrevida global. Portanto, a OCT não é recomendada em pacientes que respondem aos cuidados primários.
Tratamento de linfoma folicular recorrente / recidivado
Devido ao risco de transformação secundária em linfoma agressivo, recomenda-se fortemente a biópsia repetida.
Assim como na atenção primária, a espera-e-vê é uma abordagem recomendada em pacientes assintomáticos com baixa carga tumoral. A escolha da terapia de segunda linha em pacientes com indicação para tratamento depende da eficácia dos tratamentos anteriores. Nas recorrências precoces (<12-24 meses), os esquemas de tratamento sem resistência cruzada devem ser selecionados (bendamustina após CHOP ou vice-versa). O rituximabe deve ser adicionado ao esquema de tratamento se houver remissão> 6 meses no tratamento anterior.
A monoterapia com rituximabe pode ser usada em pacientes com baixa carga tumoral sintomática.
A manutenção em 2 anos do rituximabe tem um perfil de efeito colateral tolerável e, com base em metanálise sistemática, a administração de terapia com anticorpos durante a indução em pacientes que não receberam o rituximabe na atenção primária prolonga o tempo e a sobrevida sem progressão em comparação com uma metanálise.
A quimioterapia de alta dose assistida por células-tronco hematopoiéticas autólogas pode ser usada como terapia de reforço após a segunda ou terceira linha de tratamento.
O transplante de células-tronco hematopoiéticas alogênicas potencialmente curativas (preferencialmente com regimes de intensidade reduzida) em pacientes jovens de alto risco ou pacientes recorrentes após OCTT pode ser considerado, particularmente em recaídas precoces e doenças refratárias.
