Linfoma relacionado à AIDS (HIV)

Sabe-se que aproximadamente 30-40% dos pacientes HIV positivos desenvolvem câncer. A incidência de malignidades definidas e não definidas pela AIDS é significativamente aumentada em pacientes HIV +. Os malignos que definem a AIDS incluem linfoma não-Hodgkin ( linfoma associado à AIDS ou NHL, também conhecido como ARL), sarcoma de Kaposi e câncer do colo do útero. As doenças malignas descritivas não relacionadas à AIDS incluem linfoma de Hodgkin (HL), câncer anal, câncer de fígado, câncer de pele, câncer de cabeça e pescoço, câncer de testículo, mieloma múltiplo e câncer colorretal. Devido ao amplo uso da terapia antirretroviral combinada altamente ativa (HAART, cART), a incidência geral de LRA foi reduzida, mas é significativamente maior do que na população não-HIV.

As ARLs consistem em subtipos de células B agressivos e altamente agressivos de NHL. O NHL sistêmico é responsável por mais de 80% dos ARLs com 75-80% de linfoma difuso de células B grandes (DBBHL), histologia centroblástica ou imunoblástica e 20 a 25% do linfoma de Burkitt (BL). O linfoma primário do sistema nervoso central (PCNSL) é responsável por 10-15% dos ARLs. O linfoma de derrame primário (PEL) e o linfoma plasmático-plástico, anteriormente chamado de “linfoma de cavidade corporal oluştur”, representam cada um menos de 5% do LRA. 

No diagnóstico do linfoma relacionado à AIDS, outras doenças que podem ser observadas em pacientes HIV + que podem imitar o linfoma relacionado à AIDS devem ser excluídas. Pode simular doenças;

  • infecções

– HIV avançado ou progressivo, tuberculose, toxoplasmose, infecções virais (especialmente EBV ou citomegalovírus), infecções fúngicas (especialmente histoplasmose, coccidiomicose ou Cryptococcus), infecções bacterianas (incluindo Bartonella ou sífilis).

  • Outras neoplasias

Leucemia, metástases tumorais sólidas (por exemplo, nó supraclavicular esquerdo nas malignidades gástricas ou abdominais de Virchow, nódulo umbilical da irmã Mary Joseph em câncer gastrointestinal ou ginecológico), sarcoma de Kaposi, doença multicêntrica de Castleman.

  • Doenças inflamatórias

– Várias doenças inflamatórias podem causar linfadenopatia em pacientes HIV + ou HIV negativos. Isso inclui lúpus, artrite reumatóide, doença de Still, síndrome de Churg-Strauss, doença de Kawasaki, doença de Kikuchi, sarcoidose, amiloidose.

  • Causas raras de linfadenopatia

– O diagnóstico diferencial de linfadenopatia em pacientes HIV + ou HIV negativos também inclui condições raras, como doenças de armazenamento lisossômico, doenças granulomatosas crônicas ou doenças séricas. Além disso, alguns medicamentos podem estar associados à linfadenopatia, incluindo fenitoína, alopurinol, antibióticos sulfa, penicilina e hidralazina.

Diagnóstico de linfoma associado à Aids

Exames de sangue, biópsias de linfonodos, biópsias de medula óssea, PET-CT, CT e RM são utilizados para o diagnóstico. 

Ajuda ao tratamento de linfoma associado

Terapia antirretroviral combinada de alta atividade

Embora alguns regimes de HAART possam interferir no metabolismo da quimioterapia, o início e a otimização do HAART são componentes essenciais do tratamento da LRA.

  • Resultados clínicos de pacientes com LRA durante HAART (CART) se aproximam do LNH HIV negativo
  • HAART (CART) é um componente essencial do tratamento ARL.

– A HAART aumenta as taxas gerais de resposta e a sobrevida geral e reduz infecções oportunistas em pacientes recebendo quimioterapia com LRA. Alguns médicos administram HAART com quimioterapia, enquanto outros descontinuam temporariamente a HAART durante a quimioterapia, pois há algum debate em que a biologia do linfoma de HIV + pode mudar em resposta à HAART simultânea. Como discutido acima, alguns tipos de HAART podem interferir no metabolismo da quimioterapia, por isso é sempre aconselhável consultar as Doenças Infecciosas sobre a otimização da HAART na ARL. A zidovudina deve ser evitada devido aos efeitos mielossupressores.

  • Pacientes com LRA que recebem quimioterapia têm um risco aumentado de infecção

– Pacientes em tratamento de linfoma em pacientes com LRA apresentam alto risco de infecção. O fator estimulador de colônias de granulócitos (GCSF) é administrado profilaticamente a todos os pacientes com LRA tratados com quimioterapia citotóxica. Todos os pacientes devem receber pneumocystisprophylaxis porque a quimioterapia reduzirá a contagem de CD4. Muitos centros também recomendam antibióticos entéricos de rotina, profilaxia anti-herpética e / ou antifúngica.

  • O rituximabe pode estar associado ao aumento da toxicidade infecciosa

– Alguns estudos sugerem que o rituximabe pode aumentar as taxas de remissão no CD20 + DBBHL, embora possa estar associado a um risco aumentado de morte por infecção em pacientes com linfopenia grave (CD4, inferior a 50 / mcL). Alguns profissionais evitam o uso nesse ambiente específico, enquanto outros o gerenciam de forma independente. Isso não é um problema com o BL, diferentemente de outros subtipos de LAR, uma vez que a contagem média de CD4 no LB é geralmente de 200 / μL ou mais.

  • A quimioterapia profilática do SNC pode ser considerada

– Devido ao aumento da incidência de SNC em pacientes com LRA, a quimioterapia profilática do SNC é rotineiramente aplicada a todos os pacientes com LRA em algumas instituições, enquanto em outros centros, a profilaxia do SNC é administrada apenas se houver fatores de risco adicionais. A profilaxia padrão do SNC inclui metotrexato intratecal ou citarabina intratecal.

Regimes de quimioterapia e o papel da radioterapia

Assim como nos linfomas HIV negativos, a escolha do regime de quimioterapia, a necessidade de profilaxia do SNC e o papel da radioterapia são determinados pelo subtipo patológico, estágio e preferência do médico.

Linfoma Difuso de Células B Grandes (DBBHL)

  • CHOP (siclofosfamida, doxorrubisina, vincristina e prednisona) +/- rituximabe

– Numerosos estudos demonstraram a tolerabilidade e eficácia do CHOP em doses completas com HAART concomitante no HIV + DBBHL, mais de 60% dos pacientes obtiveram uma resposta completa (RC) e uma sobrevida superior a 50%. . Se CD4 for maior que 50 / μL, a adição de rituximab é apropriada.

  • EPOCH ajustado por dose (DA) (etoposídeo infundido, vincristina, doxorrubicina com prednisona e ciclofosfamida com dose elevada titulada para neutropenia rara) +/- rituximabe

– O DA-EPOCH com HAART concorrente ou sequencial é altamente eficaz e bem tolerado no HIV + DBBHL, a RC é alcançada em mais de 70% dos pacientes e 50% sobrevive por um longo tempo. Possui altas taxas de proliferação (Ki67 maior que 80% e / ou presença de translocação de c-myc) e DA-EPOCH no DBBHL no BL é preferido sobre o CHOP. Se for utilizado rituximabe, o DA-EPOCH com rituximabe simultâneo é associado a uma RC mais alta que o DA-EPOCH e, em seguida, ao rituximabe.

Linfoma de Burkitt (BL)

  • DA-EPOCH + Rituximabe

O regime mais comumente usado para HIV + BL é o DA-EPOCH + rituximabe, com base em um estudo randomizado seminal em HIV + BL e DLBCL, no qual os pacientes são tratados com DA-EPOCH simultaneamente ou sequencialmente com rituximabe; Os resultados deste estudo apoiaram o rituximabe e o DA-EPOCH simultâneos. A HAART pode ser administrada simultânea ou sequencialmente após a quimioterapia.

  • Regime de Magrath modificado + rituximabe (RCODOX-M / IVAC) (troca com rituximabe, ciclofosfamida, vincristina e doxorrubicina, metotrexato em altas doses, ifosfamida, etoposídeo e citarabina em altas doses

– Embora um estudo retrospectivo tenha relatado resultados positivos com RCODOX-M / IVAC em pacientes HIV + e BL negativos para HIV, poucos pacientes HIV + desenvolveram complicações sépticas recebendo rituximabe.

  • Outros esquemas quimioterápicos intensivos

– Hyper-CVAD (ciclofosfamida hiperfracionada, vincristina, doxorrubicina e dexametasona) + rituximab com metotrexato em altas doses e citarabina em altas doses.

– LMB86 (regime trifásico contendo ciclofosfamida, vincristina, prednisona, doxorrubicina, metotrexato em altas doses, etoposídeo e AraC em altas doses) se o CD4 for maior que 200 / μL.

– regime de PETHEMA (ciclofosfamida, prednisona, vincristina, metotrexato em altas doses, ifosfamida, teniposídeo, citarabina, doxorrubicina e metotrexato / citarabina / hidrocortisona intratecal).

Linfoma do Sistema Nervoso Central (MSSL)

Os resultados do MSSL são geralmente ruins devido à infecção avançada pelo HIV, mas o prognóstico melhorou durante o período HAART, com algumas séries com sobrevida média de mais de 18 meses. O tratamento ideal para o HIV + MSSL permanece incerto; WBRT com corticosteróide e HAART é um padrão aceito de tratamento e tratamento paliativo eficaz. Alguns estudos apóiam o uso de quimioterapia isoladamente (por exemplo, metotrexato em altas doses) ou terapia de modalidade combinada com quimioterapia (por exemplo, procarbazina, lomustina, vincristina ou metotrexato em altas doses) e WBRT. Como observado acima, o risco de atraso na neurotoxicidade / leucoencefalopatia aumenta com os regimes combinados de modalidades, especialmente quando o metotrexato em altas doses é administrado após o WBRT.

Linfoma de efusão primário (PEL)

Os resultados do PEL geralmente são insuficientes, com curtos tempos de resposta. O tratamento ideal para PEL permanece incerto. Alguns relatos de casos descrevem a aquisição de CR apenas pela HAART. O CHOP ou quimioterapia semelhante ao CHOP está associado a uma sobrevida média de aproximadamente 6 meses. Outras opções de quimioterapia incluem DA-EPOCH ou CDE (ciclofosfamida, doxorrubicina, etoposídeo). Os relatos de casos descrevem a atividade antitumoral com interferon alfa em combinação com zidovudina, cidofovir intracavitário (para inibir a replicação do HHV-8), bortezomibe ou antraciclina lipossômica. Como o PEL é negativo para CD20, não há papel para o rituximabe.

Linfoma plasmático

Os resultados para o tratamento do linfoma plasmático-plástico são geralmente ruins. A quimioterapia citotóxica (CHOP, ACVBP [doroxubicina, ciclofosfamida, vindesina, bleomicina, prednisona], hiper-CVAD ou EPOCH) pode ser usada, embora alguns pacientes que sobrevivem à quimioterapia + HAART tenham sobrevivido por meses. anos. Há relatos de casos de regressão transitória do tumor somente após HAART. Assim como no PEL, o rituximabe não tem papel, uma vez que o linfoma plasmático-plástico da cavidade oral é negativo para CD20.

Linfoma de Hodgkin (PA)

O tratamento do HIV + HL é semelhante ao do HIV negativo pela adição de HAART + GCSF. Os resultados são geralmente positivos. Assim como no HL negativo para o HIV, pacientes com HL + HIV com doença em estágio limitado (estágio I-IIA) geralmente são tratados com quimioterapia reduzida, radiação, enquanto o tratamento com doença em estágio avançado (estágio IIB-IV) apenas com quimioterapia a longo prazo. ele é. Note-se que a maioria dos pacientes com HIV + PA está presente em doença avançada.

Os regimes quimioterápicos padrão para HIV + HL incluem ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vincristina e dacarbazina) e Stanford V (doxorrubicina, vinblastina, mecloretamina, vincristina, bleomicina, etoposídeo e prednisona). O BEACOPP, um regime agressivo de quimioterapia multiagente, o tratamento padrão para LH negativo na Europa, é muito tóxico para pacientes com infecção por HIV e não é recomendado para o tratamento de LH +. Estudos de fase II relatam que mais de 80% dos pacientes com HIV + HL recebem CR com tratamento padrão.

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