Sabe-se que aproximadamente 30-40% dos pacientes HIV-positivos desenvolvem câncer. A incidência de doenças malignas relacionadas e não relacionadas à AIDS aumenta significativamente em pacientes HIV-positivos. As malignidades relacionadas à AIDS incluem linfoma não-Hodgkin (LNH, também conhecido como linfoma relacionado à AIDS ou ARL), sarcoma de Kaposi e câncer cervical. As malignidades não relacionadas à AIDS incluem linfoma de Hodgkin (HL), câncer retal, câncer de fígado, câncer de pele, câncer de cabeça e pescoço, câncer testicular, mieloma múltiplo e câncer colorretal. Devido ao uso generalizado da terapia antirretroviral combinada altamente ativa (HAART, cART), a incidência geral de linfoma associado à AIDS diminuiu, mas é significativamente maior em comparação com a população não HIV.
Os linfomas associados à AIDS consistem em subtipos de linfoma não Hodgkin de células B agressivos e altamente agressivos. Linfoma difuso de grandes células B (DLBCL) é responsável por aproximadamente 70-75 % dos linfomas relacionados à AIDS, linfoma de Burkitt (BL) aproximadamente 15-20 % , linfoma primário do sistema nervoso central (PCNSL) aproximadamente 10-15% , e Efusão primária linfoma (PEL) e linfoma plasmablástico, anteriormente referido como “linfoma da cavidade corporal”, representam menos de 5%.
Sintomas do linfoma associado à AIDS
Os sintomas do linfoma relacionado à AIDS estão listados abaixo:
- Perda de peso
- Fraqueza
- Suor noturno
- Febre inexplicável
- Aumento dos gânglios linfáticos
- Inchaço no abdômen
- Dor de estômago
- Perda de apetite
Diagnóstico de Linfoma Associado à AIDS
Análise de sangue, biópsia de linfonodo, biópsia de medula óssea, PET-CT, CT e MRI são usados para o diagnóstico.
No diagnóstico de linfoma associado à AIDS, outras doenças que podem mimetizar o linfoma associado à AIDS que podem ser observadas em pacientes HIV-positivos devem ser excluídas. Doenças que podem simular linfoma relacionado à AIDS;
- Infecções
– HIV avançado ou progressivo, tuberculose, toxoplasmose, infecções virais (especialmente EBV ou Citomegalovírus), infecções fúngicas (especialmente histoplasmose, coccidiomicose ou Cryptococcus), infecções bacterianas (incluindo Bartonella ou sífilis).
- Outras malignidades
– Leucemia, metástases de tumores sólidos (por exemplo, nódulo supraclavicular esquerdo de Virchow em malignidades gástricas ou abdominais, nódulo umbilical Sister Mary Joseph em cânceres GI ou ginecológicos), sarcoma de Kaposi, doença multicêntrica de Castleman.
- Doenças inflamatórias
– Várias doenças inflamatórias podem causar linfadenopatia em pacientes HIV+ ou HIV-negativos. Isso inclui lúpus , artrite reumatóide, doença de Still, síndrome de Churg-Strauss, doença de Kawasaki, doença de Kikuchi, sarcoidose, amiloidose.
- Causas raras de linfadenopatia
– O diagnóstico diferencial de linfadenopatia em pacientes HIV positivo ou HIV negativo também inclui condições raras, como doenças de depósito lisossômico, doenças granulomatosas crônicas ou doenças do soro. Além disso, alguns medicamentos podem estar associados à linfadenopatia, incluindo fenitoína, alopurinol, antibióticos sulfa, penicilina e hidralazina.
Tratamento do Linfoma Associado à Aids
Terapia antirretroviral combinada altamente ativa (HAART)
Embora alguns regimes de HAART possam interferir no metabolismo da quimioterapia, o início e a otimização da HAART são componentes essenciais do tratamento do linfoma associado à AIDS.
- Os resultados clínicos de pacientes com linfoma relacionado à AIDS no período HAART se aproximam do linfoma não Hodgkin HIV negativo.
- A HAART é um componente essencial do tratamento do linfoma associado à AIDS.
– A HAART aumenta as taxas de resposta completa e a sobrevida global e reduz as infecções oportunistas em pacientes que recebem quimioterapia com linfoma relacionado à AIDS . Alguns médicos administram HAART em conjunto com quimioterapia, enquanto outros descontinuam temporariamente a HAART durante a quimioterapia, pois há algum debate de que a biologia do linfoma HIV positivo pode mudar em resposta à HAART concomitante. Conforme discutido acima, alguns tipos de HAART podem interferir no metabolismo da quimioterapia, portanto, a consulta de doenças infecciosas é recomendada para otimização da HAART no linfoma associado à AIDS. A zidovudina não é preferida devido aos seus efeitos mielossupressores.
- Pacientes com linfoma relacionado à AIDS que recebem quimioterapia têm um risco aumentado de infecção.
– Pacientes com linfoma relacionado à AIDS, que são tratados para linfoma, apresentam alto risco de infecção. O fator estimulador de colônias de granulócitos (GCSF) é administrado profilaticamente a todos os pacientes com linfoma associado à AIDS tratados com quimioterapia citotóxica . Todos os pacientes devem receber profilaxia Pneumocystis, pois a quimioterapia reduzirá a contagem de CD4. Muitos centros também recomendam profilaxia antibiótica entérica, anti-herpética e/ou antifúngica de rotina.
- O rituximab pode estar associado ao aumento da toxicidade infecciosa.
– Alguns estudos sugerem que, embora o rituximabe aumente as taxas de remissão no linfoma difuso de grandes células B CD20+, ele pode estar associado a um risco aumentado de infecção e morte em pacientes com linfopenia grave (CD4 menor que 50/mcL). Como a contagem mediana de CD4 no linfoma de Burkitt é geralmente 200/mcL ou mais, não é um problema no linfoma de Burkitt, ao contrário de outros subtipos de linfoma relacionados à AIDS.
- A quimioterapia profilática do sistema nervoso central pode ser considerada.
– Devido ao aumento do envolvimento do sistema nervoso central em pacientes com linfoma relacionado à AIDS, a quimioterapia profilática do sistema nervoso central é rotineiramente administrada a todos os pacientes com linfoma relacionado à AIDS em alguns centros, enquanto a profilaxia do sistema nervoso central é administrada apenas se fatores de risco adicionais estiverem presentes em alguns centros. A profilaxia padrão do sistema nervoso central inclui metotrexato intratecal ou citarabina intratecal.
Regimes de quimioterapia e o papel da radioterapia
Assim como nos linfomas HIV-negativos, a escolha do regime quimioterápico, a necessidade de profilaxia do sistema nervoso central e o papel da radioterapia são determinados pelo subtipo patológico, estágio e preferência do médico.
Linfoma difuso de grandes células B (DLBCL)
- CHOP (ciclofosfamida, doxorrubisina, vincristina e prednisona) +/- rituximab
– Vários estudos demonstraram a tolerabilidade e eficácia da dose total de CHOP com HAART concomitante no linfoma difuso de grandes células B HIV positivo, com mais de 60% dos pacientes alcançando uma resposta completa (CR) e 50% de sobrevida a longo prazo . Se CD4 for maior que 50/mcL, a adição de rituximabe é apropriada.
- EPOCH com dose ajustada (DA) (etoposídeo infusional, vincristina, doxorrubicina com prednisona e ciclofosfamida com dose aumentada titulada para neutropenia rara) +/- rituximabe
– DA-EPOCH com HAART concomitante ou sequencial é altamente eficaz e bem tolerado em HIV + DLBCL, com mais de 70% dos pacientes alcançando remissão completa e 50% de sobrevida a longo prazo. O DA-EPOCH é preferido ao CHOP em DLBCL em BL com altas taxas de proliferação (Ki67 maior que 80% e/ou presença de translocação de c-myc). Se o rituximabe for usado, o DA-EPOCH com rituximabe concomitante tem taxas mais altas de remissão completa em comparação com o DA-EPOCH.
Linfoma de Burkitt (BL)
- DA-EPOCH + Rituximabe
– O regime mais comumente usado para BL HIV positivo é DA-EPOCH + rituximabe. A HAART pode ser administrada simultaneamente ou sequencialmente após a quimioterapia.
- Regime Magrath modificado + rituximab (RCODOX-M/IVAC) (alternando com rituximab, ciclofosfamida, vincristina e doxorrubicina, metotrexato em altas doses, ifosfamida, etoposido e citarabina em altas doses)
– Embora resultados positivos com RCODOX-M/IVAC tenham sido relatados em pacientes HIV positivos e HIV negativos BL em um estudo retrospectivo, um pequeno número de pacientes HIV+ desenvolveu complicações sépticas associadas ao rituximabe.
- Outros regimes de quimioterapia intensiva
– Hiper-CVAD alterado com altas doses de metotrexato e altas doses de citarabina (ciclofosfamida hiperfracionada, vincristina, doxorrubicina e dexametasona) + rituximabe.
– LMB86 se CD4 for maior que 200/mcL (regime trifásico contendo ciclofosfamida, vincristina, prednisona, doxorrubicina, metotrexato em alta dose, etoposídeo e AraC em alta dose).
– Regime PETHEMA (ciclofosfamida, prednisona, vincristina, metotrexato em altas doses, ifosfamida, teniposido, citarabina, doxorrubicina e metotrexato/citarabina/hidrocortisona intratecal).
Linfoma do Sistema Nervoso Central (MSSL)
Os resultados do MSSL são geralmente ruins devido à infecção avançada pelo HIV, mas o prognóstico melhorou com a administração de HAART, com uma sobrevida média de mais de 18 meses em muitas séries. O tratamento ideal do MSSL HIV positivo permanece incerto. WBRT com corticosteróides e HAART é um padrão aceito de tratamento e terapia paliativa eficaz. Alguns estudos apoiam o uso de quimioterapia isolada (por exemplo, metotrexato em altas doses) ou terapia de modalidade combinada com quimioterapia (por exemplo, procarbazina, lomustina, vincristina ou metotrexato em altas doses) e WBRT. Conforme observado acima, o risco de neurotoxicidade/leucoencefalopatia tardia aumenta com os regimes de modalidade combinada, particularmente quando o metotrexato em altas doses é administrado após o WBRT.
Linfoma de Efusão Primário (PEL)
Os resultados do PEL são geralmente insatisfatórios, com tempos de resposta curtos. O tratamento ideal da PEL permanece incerto. Alguns relatos de casos descrevem a obtenção de RC apenas com HAART. A quimioterapia CHOP ou CHOP-like está associada a uma sobrevida média de aproximadamente 6 meses. Outras opções de quimioterapia incluem DA-EPOCH ou CDE (ciclofosfamida, doxorrubicina, etoposídeo). Relatos de casos descreveram atividade antitumoral com interferon-alfa em combinação com zidovudina, cidofovir intracavitário (para inibir a replicação do HHV-8), bortezomibe ou antraciclina lipossomal. Não há função para o rituximabe, pois o PEL é CD20-negativo.
linfoma plasmablástico
Os resultados para o tratamento do linfoma plasmablástico são frequentemente pobres. Alguns pacientes que recebem quimioterapia citotóxica (CHOP, ACVBP [doroxubicina, ciclofosfamida, vindesina, bleomicina, prednisona], hiper-CVAD ou EPOCH), quimioterapia + HAART apresentam maior sobrevida. Existem apenas relatos de casos de regressão tumoral transitória após HAART. Como o linfoma plasmablástico e o linfoma plasmablástico da cavidade oral são CD20 negativos, o rituximabe não tem papel no tratamento.
Linfoma de Hodgkin (LH)
O tratamento do LH HIV positivo com a adição de HAART + GCSF produz resultados semelhantes aos do LH HIV negativo. Os resultados são geralmente positivos. Assim como no LH HIV negativo, os pacientes com LH HIV positivos com doença em estágio limitado (estágios I-IIA) são tratados com radiação, geralmente com quimioterapia abreviada, enquanto pacientes com doença em estágio avançado (estágio IIB-IV) são tratados com radioterapia prolongada. apenas quimioterapia a termo. Deve-se notar que a maioria dos pacientes com LH HIV-positivo está presente em doença avançada.
Os regimes de quimioterapia padrão para LH HIV-positivo incluem ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vincristina e dacarbazina) e Stanford V (doxorrubicina, vinblastina, mecloretamina, vincristina, bleomicina, etoposido e prednisona). BEACOPP, um regime de quimioterapia multiagente agressivo que é padrão de tratamento para LH HIV negativo na Europa, é altamente tóxico para pacientes infectados pelo HIV e não é recomendado para o tratamento de LH HIV positivo. Estudos de fase II relatam que mais de 80% dos pacientes HIV-positivos com LH atingem uma resposta completa com a terapia padrão.
Recursos:
1- AIDS-Related Lymphoma Treatment – https://www.cancer.gov/types/lymphoma/patient/aids-related-treatment-pdq
2- AIDS-related lymphomas: from pathogenesis to pathology – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16115121/
3- AIDS-related lymphoma – https://en.wikipedia.org/wiki/AIDS-related_lymphoma