O que é endocardite infecciosa?

Endocardite geralmente se refere a infecção endocárdica (isto é, endocardite infecciosa). O termo também pode incluir endocardite não infecciosa na qual plaquetas estéreis e trombo de fibrina ocorrem nas válvulas cardíacas e no endocárdio adjacente. Às vezes, endocardite não infecciosa pode levar a endocardite infecciosa. Ambos podem causar embolização e comprometimento da função cardíaca.

O diagnóstico de endocardite infecciosa geralmente é baseado na integridade dos achados clínicos, e não em um único resultado definitivo do teste.

Endocardite infecciosa pode ocorrer em qualquer idade. Os homens são afetados duas vezes mais que as mulheres. Usuários de drogas intravenosas, pacientes imunossuprimidos e pacientes com válvulas cardíacas protéticas e outros dispositivos intracardíacos estão em maior risco.

Causas de endocardite infecciosa

O coração normal é relativamente resistente à infecção por sua natureza. Bactérias e fungos não aderem facilmente à superfície endocárdica, o fluxo sanguíneo contínuo ajuda a impedir que bactérias e fungos se estabeleçam nas estruturas endocárdicas. Portanto, dois fatores são normalmente necessários para endocardite:

• Uma anormalidade do endocárdio causadora de doença
• Microrganismos na corrente sanguínea (bacteremia)

Raramente, bacteremia grande ou microorganismos especialmente virulentos causam endocardite em válvulas normais.

Fatores endocárdicos

A endocardite geralmente afeta as válvulas cardíacas. As principais causas são cardiopatias congênitas, doença valvar reumática, valvas aórticas bissépidas ou calcificadas, prolapso da válvula mitral, cardiomiopatia hipertrófica e endocardite prévia. Válvulas protéticas e outros dispositivos intracardíacos também são um risco. Ocasionalmente, trombo na parede, defeitos do septo ventricular e áreas do canal arterial patente são infectados. O local real da infecção geralmente é uma área estéril de plaquetas de fibrina que ocorre quando as células endoteliais danificadas liberam o fator tecidual.

A endocardite infecciosa é mais comum no lado esquerdo (por exemplo, válvula mitral ou aórtica). Aproximadamente 10 a 20% dos casos são do lado direito (válvula tricúspide ou pulmonar). A incidência de endocardite do lado direito é muito maior (aproximadamente 30% a 70%) na endocardite induzida por drogas intravenosas.

microrganismos

Os microrganismos que infectam o endocárdio podem ser causados ​​por áreas infectadas distantes (por exemplo, abscesso cutâneo, gengivas inflamadas ou infectadas, infecção do trato urinário). Também pode se originar de pontos de entrada óbvios, como um cateter venoso central ou um local de injeção de drogas. Quase todo material estranho implantado (por exemplo, derivação ventricular ou peritoneal, dispositivo protético) está em risco de colonização bacteriana, tornando-se uma fonte de bacteremia e, portanto, de endocardite. A endocardite também pode resultar de bacteremia assintomática, que geralmente ocorre durante procedimentos odontológicos, médicos ou cirúrgicos invasivos. Mesmo escovar e mastigar dentes pode causar bacteremia (geralmente devido a estreptococos viridans) em pacientes com gengivite.

Os microrganismos causadores variam de acordo com o local da infecção, a fonte da bacteremia e os fatores de risco do hospedeiro (por exemplo, abuso de drogas), mas, em geral, o estreptococo e o  Staphylococcus aureus  causam 80 a 90% dos casos. Enterococos, bacilos gram-negativos, organismos HACEK (   espécies Haemophilus ,  Actinobacillus actinomycetemcomitans  ,  Cardiobacterium hominis  ,  Eikenella corrodens  e  Kingella kingae  ) e fungos causam a maior parte do restante.

A doença se desenvolve em 3 etapas:

• Bacteremia: Microrganismos no sangue.
• Adesão: O microorganismo adere ao endotélio anormal ou danificado por aderências superficiais.
• Colonização: A proliferação do organismo com inflamação leva à formação de uma colônia madura.

A maioria dos microrganismos ativos produz biofilmes de polissacarídeos que protegem contra as defesas imunológicas do hospedeiro e impedem a penetração de antibióticos.

Resultados de endocardite infecciosa

Endocardite tem conseqüências locais e sistêmicas.

Resultados locais

As consequências locais da endocardite infecciosa incluem:

• Abscessos do miocárdio (geralmente abscesso septal baixo) com destruição do tecido e, às vezes, anormalidades no sistema de condução
• Insuficiência valvar súbita e grave leva a insuficiência cardíaca e morte (geralmente devido a lesões valvares mitrais ou aórticas)
• Aortite devido à propagação adjacente da infecção

As infecções valvares protéticas provavelmente incluem abscessos no anel valvar, vegetações oclusivas, abscessos do miocárdio e aneurismas micóticos, manifestados especialmente por obstruções valvares, dissociação e distúrbios de condução.

Resultados sistêmicos

As consequências sistêmicas da endocardite causam principalmente:

• Embolização de material infectado da válvula cardíaca
• Fenômenos imunomediados (principalmente na infecção crônica)

As lesões do lado direito geralmente produzem embolia pulmonar séptica, o que pode resultar em infarto pulmonar, pneumonia ou empiema. As lesões do lado esquerdo podem embolizar-se em qualquer tecido, principalmente nos rins, baço e sistema nervoso central. Aneurismas micóticos podem ocorrer em qualquer artéria grande. Embolia cutânea e retiniana é comum. Glomerulonefrite difusa pode resultar do acúmulo de complexos imunes.

Classificação de endocardite infecciosa

A endocardite infecciosa pode ter um curso subagudo com alto potencial de falência rápida de órgãos ou um curso mais agudo, de rápido desenvolvimento e rápido progresso.

A endocardite bacteriana subaguda , embora agressiva, geralmente se desenvolve de maneira insidiosa e progride lentamente (pode se desenvolver em semanas ou até meses). Freqüentemente, a fonte de infecção ou o porto de entrada não é aparente. SBEE mais comumente Streptococcus (especialmente viridans, microaerofílica, anaeróbico e grupo nonenterokok D estreptococos e enterococos) e menos comumente  S. aureus  ,  Staphylococcus epidermidis  ,  Gemella morbillorum  ,  Abiotrophi Um defeito  (anteriormente,   Streptoccusus ,  Granatek  espécies   Streptoccusus ) Haemophilus meticulosoCausa tipos. O SBE geralmente se desenvolve em válvulas anormais após bacteremia assintomática devido a infecções periodontais, gastrointestinais ou geniturinárias.

A endocardite bacteriana aguda  (ABE) geralmente se desenvolve repentinamente e progride rapidamente (isto é, em dias). Uma fonte de infecção ou porta de entrada é geralmente evidente. A ABE pode afetar as válvulas normais quando as bactérias são virulentas ou se a exposição bacteriana é grande. Geralmente é  causada por S. aureus  , estreptococo hemolítico do grupo A, pneumococo ou gonococo.

A endocardite protética da válvula  (PVE) se desenvolve em 2 a 3% dos pacientes dentro de 1 ano após a troca valvar e, em seguida, 0,5% / ano após a troca valvar. É mais comum após a substituição da válvula mitral aórtica e afeta igualmente as válvulas mecânicas e bioprotéticas. As infecções precoces (<2 meses após a cirurgia) são causadas principalmente pela transmissão com bactérias resistentes a antimicrobianos (por exemplo,  S. epidermidis  , diftroides, bacilos coliformes,  Candida  spp.,   Aspergillus spp.). As infecções de início tardio são causadas principalmente pela contaminação com organismos virulentos baixos durante a cirurgia ou bacteremia principalmente assintomática, principalmente estreptococos; S. epidermidis; Diphteroids diante; e bacilos gram-negativos meticulosos,   espécies de Haemophilus ,  Actinobacillus actinomycetemcomitans  e  Cardiobacterium hominis  .

Sintomas de endocardite infecciosa

Os sinais e sintomas variam dependendo da classificação, mas não são específicos.

Sintomas de endocardite bacteriana subaguda

Inicialmente, os sintomas da endocardite bacteriana subaguda não são claros: febre baixa (<39 ° C), suores noturnos, fadiga, fraqueza e perda de peso, tremores e dores nas articulações. Sintomas e sinais de falha da válvula podem ser a primeira pista. Inicialmente, 15 15% dos pacientes têm febre ou sopro, mas eventualmente ambos se desenvolvem. O exame físico pode ser normal ou incluir murcha, febre, alteração em um sopro preexistente ou um novo sopro regurgitante e taquicardia.

A embolia retiniana pode causar lesões hemorrágicas retinianas redondas ou ovais com pequenos centros brancos (manchas de Roth). Os sintomas cutâneos incluem petéquias (tronco superior, conjuntiva, mucosas e extremidades distais), nódulos subcutâneos eritematosos dolorosos (nódulos de Osler) nas palmas das mãos ou plantas dos pés, máculas sangüíneas lascadas sob as unhas e sangramento lascivo. Aproximadamente 35% dos pacientes  têm efeitos no sistema nervoso central, incluindo ataques isquêmicos transitórios e  acidente vascular cerebral Podem ser observados encefalopatia tóxica, ruptura de um aneurisma cerebral micótico , abscesso cerebral e hemorragia subaracnóidea. A embolia renal pode causar dor lateral e raramente hematúria. A embolia do baço pode causar dor no quadrante superior esquerdo. A infecção prolongada pode causar esplenomegalia ou baqueteamento dos dedos das mãos e dos pés.

Sintomas de endocardite bacteriana aguda e endocardite protética da válvula

Os sinais e sintomas de endocardite bacteriana aguda e endocardite valvar protética são semelhantes aos da endocardite bacteriana subaguda, mas o desenvolvimento é mais rápido. A febre está presente inicialmente quase o tempo todo e os pacientes parecem tóxicos; às vezes desenvolve choque séptico. O sopro cardíaco está presente em cerca de 50% a 80% no início e> 90% no final. Raramente, ocorre meningite purulenta.

Sintomas de endocardite do lado direito

A embolia pulmonar séptica pode causar tosse, dor no peito pleurítico e, às vezes, hemoptise. O sopro da regurgitação tricúspide é típico.

Diagnóstico de endocardite infecciosa

O diagnóstico requer um alto índice de suspeita, pois os sintomas e sinais são inespecíficos, variam muito e podem se desenvolver de maneira insidiosa. Deve-se suspeitar de endocardite em pacientes com febre e sem uma fonte significativa de infecção, principalmente se houver sopro cardíaco. Se as hemoculturas forem positivas em pacientes com histórico de doença valvar cardíaca, procedimentos invasivos recentes ou uso de drogas intravenosas, a suspeita de endocardite deve ser muito alta. Pacientes com bacteremia documentada devem ser exaustivamente e repetidamente examinados quanto a novos sopros valvares e sinais de embolia.

Não há achados laboratoriais específicos além de hemoculturas positivas. As infecções residentes geralmente causam anemia normocítica-normocrômica, aumento da contagem de glóbulos brancos, aumento da taxa de sedimentação de eritrócitos, aumento dos níveis de imunoglobulina e presença de complexos imunes circulantes e fator reumatóide, mas esses achados não são úteis para o diagnóstico. A análise da urina geralmente mostra hematúria microscópica e, às vezes, quebra de glóbulos vermelhos, piúria ou bacteriúria.

Em geral, as seguintes vias são usadas para o diagnóstico:

• História detalhada e exame físico
• Hemoculturas e outros exames de sangue
• Ecocardiografia e algumas vezes outros métodos de imagem
• Existência de critérios de diagnóstico

Identificação de organismos causadores de endocardite infecciosa

A identificação do organismo e sua suscetibilidade antimicrobiana é vital para orientar o tratamento.

Se houver suspeita de endocardite, três amostras de sangue (20 mL cada) devem ser coletadas para cultura dentro de 24 horas (se a condição mostrar endocardite bacteriana aguda, duas culturas devem ser coletadas nas primeiras 1-2 horas). Cada conjunto de cultura deve ser obtido a partir de uma veia fresca separada (isto é, não de cateteres vasculares pré-existentes). Como a maioria dos pacientes tem bacteremia contínua, as hemoculturas não são necessárias durante tremores ou febre. Se houver endocardite e nenhum tratamento prévio com antibióticos, as três hemoculturas geralmente são positivas porque a bacteremia é persistente; pelo menos uma cultura é 99% positiva. O uso precoce de antibioticoterapia empírica deve ser evitado em pacientes com lesões adquiridas ou congênitas de válvula ou shunt para prevenir endocardite negativa por cultura.

As hemoculturas podem exigir de 3 a 4 semanas de incubação para alguns organismos; no entanto, alguns sistemas proprietários e automatizados de monitoramento de cultura podem identificar culturas positivas dentro de uma semana. Outros organismos (por exemplo,  Aspergillus  ) não podem produzir culturas positivas. Alguns organismos (por exemplo,  Coxiella burnetii  ,  Bartonella  spp.,  Chlamydia psittaci  ,  Brucella  spp.) Requer sorodiagnóstico; outros (por exemplo,  Legionella pneumophila  ) requerem meio de cultura especial ou reação em cadeia da polimerase (por exemplo,  Tropheryma whippelii)). Resultados negativos da hemocultura podem indicar supressão devido a terapia antimicrobiana anterior, infecção por organismos que não crescem nos meios de cultura padrão ou outro diagnóstico (por exemplo, endocardite não infecciosa, mixoma atrial com fenômeno embólico, vasculite).

Métodos de imagem no diagnóstico de endocardite infecciosa

O ecocardiograma transesofágico (ETE) deve ser realizado primeiro, em vez do ecocardiograma transtorácico (ETE), em vez do ecocardiograma. O ecocardiograma transesofágico é mais sensível (ou seja, pode revelar vegetações muito pequenas para serem observadas no ETT).

O ecocardiograma transesofágico deve ser realizado nos seguintes casos

• Pacientes com válvulas protéticas
• Se o ecocardiograma transtorácico não for diagnóstico
• Endocardite infecciosa diagnosticada clinicamente (para detectar perfurações, abscessos e fístulas)

 Às vezes, a TC é usada quando o ETE não consegue identificar totalmente abscessos paravalvulares e detectar aneurismas micóticos. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é uma nova ferramenta para o diagnóstico de endocardite causada por próteses e dispositivos intracardíacos. Anormalidades na TC e PET agora são incluídas como o principal critério para o diagnóstico nas diretrizes européias.

Critérios de diagnóstico para endocardite infecciosa

As vegetações endocárdicas obtidas durante endocardite infecciosa, cirurgia cardíaca, embolectomia ou autópsia são diagnosticadas com precisão quando os microrganismos são histologicamente detectados (ou cultivados). Como a proliferação celular geralmente não está disponível para exame, existem vários critérios clínicos para o diagnóstico. Isso inclui os critérios Duke Critérios revisados ​​(sensibilidade e especificidade> 90% – Tabela de Requisitos de Diagnóstico para Endocardite Infecciosa e os Critérios Diagnósticos de Diagnóstico Clínicos Duke Revisados) e os critérios modificados da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de 2015.

Os critérios ESC são semelhantes aos critérios Duke modificados, mas incluem resultados estendidos de imagem como os principais critérios, a seguir:

• Nova separação parcial da válvula protética definida pela comunidade do organismo, abscesso, pseudoaneurisma, fístula intracardíaca, perfuração da válvula ou aneurisma ou ecocardiografia
• Atividade anormal ao redor de uma válvula protética (implantada antes de 3 meses) detectada por leucócitos radioativos marcados por PET / CT ou tomografia computadorizada de emissão de fóton único (SPECT) / CT
• Lesões paravalvulares identificadas por TC cardíaca

O ESC também difere dos critérios secundários modificados de Duke, indicando que eventos vasculares silenciosos são suficientes para detectar apenas por imagem.

Curso de endocardite infecciosa (prognóstico)

Endocardite infecciosa não tratada é sempre fatal. Mesmo no tratamento, a morte é mais provável e o prognóstico geralmente ocorre em idosos e naquelas com as seguintes condições;

• Infecção por organismos resistentes
• Um distúrbio subjacente
• Um longo atraso no tratamento
• Válvula aórtica ou envolvimento de múltiplas válvulas
• Grande área de reprodução de organismos
• Bacteremia polimicrobiana
• Infecções valvares protéticas
• Anevrizmalar micótico
• Abscesso do anel da válvula
• Grandes eventos embólicos
• Choque séptico
• Insuficiência renal aguda com diabetes 
•  Infecção por S. aureus
• Tamanho da vegetação> 15 mm e com sinais de infecção persistente

 os pacientes são mais prováveis. 

A taxa de mortalidade para endocardite estreptocócica por viridans sem complicações maiores após cirurgia valvar protética é <10%, mas   quase 100% para endocardite por Aspergillus .

O prognóstico com o lado direito é melhor que a endocardite do lado esquerdo, porque a disfunção da válvula tricúspide é mais bem tolerada, não há embolia sistêmica e a  endocardite por S. aureus do lado direito  responde melhor à terapia antimicrobiana.

Tratamento de endocardite infecciosa

O tratamento da endocardite infecciosa geralmente inclui os seguintes elementos:

• Antibióticos IV (baseados no organismo e na sensibilidade)
• Às vezes, desbridamento, reparo ou substituição da válvula
• Avaliação e tratamento dentário (para minimizar fontes de bacteremia oral)
• Remoção da fonte de bacteremia potencial (por exemplo, cateteres internos, dispositivos)

O tratamento consiste em terapia antimicrobiana a longo prazo. A cirurgia pode ser necessária para complicações mecânicas ou organismos resistentes. Normalmente, os antimicrobianos são administrados como IV. O tratamento IV em casa é freqüentemente usado, pois deve ser administrado por 2 a 8 semanas.

Qualquer fonte visível de bacteremia deve ser gerenciada: o tecido necrótico deve ser desfeito, os abscessos devem ser drenados e os materiais estranhos e os dispositivos infectados removidos. Pessoas com endocardite infecciosa devem ser avaliadas por um dentista e tratadas por doenças dentárias e gengivais que podem causar bacteremia e endocardite subsequente. Os cateteres intravenosos existentes (principalmente os venosos centrais) devem ser substituídos. Se a endocardite persistir em um paciente com um cateter venoso central recém-inserido, esse cateter também deve ser removido. Organismos dentro de biofilmes aderentes a cateteres e outros dispositivos podem não responder à terapia antimicrobiana, o que pode levar à falha ou recorrência do tratamento. Se infusões contínuas forem usadas em vez de bolus intermitentes, as infusões não devem ser interrompidas por muito tempo.

Tratamento antibiótico da endocardite infecciosa

Drogas e dosagens dependem do microrganismo e de sua sensibilidade antimicrobiana. 

Embora a maioria dos pacientes seja estável o suficiente para aguardar os resultados da cultura, pacientes graves podem precisar de tratamento antibiótico empírico antes que o organismo seja identificado. Antibióticos não devem ser administrados até que seja obtida hemocultura suficiente (2 ou 3 amostras de diferentes regiões durante 1 hora). Os antibióticos devem ser de amplo espectro para cobrir todos os organismos possíveis, tipicamente estafilococos sensíveis e resistentes, estreptococos e enterococos. Regimes antibióticos empíricos devem refletir padrões locais de infecção e resistência a antibióticos; no entanto, exemplos típicos de cobertura antibiótica de amplo espectro incluem;

• Cápsulas naturais: vancomicina a cada 15 a 20 mg / kg IV a cada 8 a 12 horas (não excedendo 2 g por dose)
• Válvula protética: vancomicina 15 a 20 mg / kg IV a cada 8 a 12 horas (para não exceder 2 g por dose) mais 1 mg / kg gentamicina a cada 8 horas mais cefepima 2 g IV a cada 8 horas ou 1 g a cada 6 horas Imipenem intravenoso até 8 horas (dose máxima de 4 g por dia)

Assim que possível, o regime empírico de antibióticos deve ser ajustado de acordo com os resultados da cultura.

Os viciados em drogas injetáveis ​​frequentemente não cumprem o tratamento e tendem a abusar das linhas de acesso intravenoso e deixam o hospital muito cedo. Para esses pacientes, pode ser usada terapia IV por curto prazo ou (menos preferencialmente) por via oral. Para  endocardite do lado direito causada por S. aureus sensível à  meticilina , 2 g IV de nafsilina a cada 4 horas mais gentamicina 1 mg / kg IV a cada 8 horas a cada 8 horas a cada 2 horas por 2 semanas, mais duas vezes por semana por quatro semanas mg de ciprofloxacina, mais 300 mg de rifampicina duas vezes ao dia. A endocardite do lado esquerdo não responde a curas de 2 semanas.

As diretrizes atuais para endocardite do lado esquerdo recomendam antibioticoterapia parenteral por 6 semanas. No entanto, um recente estudo multicêntrico, randomizado, não cego e sem complicação de endocardite do lado esquerdo descobriu que a transição para antibióticos orais (após pelo menos 10 dias de tratamento parenteral) foi menor do que a do tratamento parenteral em andamento. Além disso, a duração da hospitalização foi reduzida em pacientes submetidos a tratamento oral. Essa abordagem tem o potencial de reduzir alguns dos riscos inerentes ao estresse psicológico e ao tratamento parenteral de longo prazo em pacientes internados.

Cirurgia de válvula cardíaca

Às vezes, a cirurgia (desbridamento, reparo da válvula ou substituição da válvula) pode ser necessária para o tratamento da endocardite infecciosa. A cirurgia é tipicamente

• Pacientes com insuficiência cardíaca (especialmente pacientes com prótese, endocardite valvar nativa aórtica ou mitral e pacientes com edema pulmonar ou choque cardiogênico)
• Pacientes com infecção não controlada (infecção permanente, infecção por organismos fúngicos ou resistentes, endocardite valvar protética recorrente ou endocardite complicada por bloqueio cardíaco, abscesso, aneurisma, fístula ou área do organismo em expansão)
• Pacientes com risco de embolia (especialmente pacientes com endocardite valvar nativa protética, aórtica ou mitral e grande área do organismo [definida como> 10 mm nos EUA] ou com embolia recorrente)

O momento da cirurgia requer julgamento clínico experiente. Se a insuficiência cardíaca causada por uma lesão corrigível estiver piorando (especialmente quando o organismo for  S. aureus  , bacilos ou fungos gram-negativos), a cirurgia poderá ser necessária somente após 24 a 72 horas de tratamento antimicrobiano.

As válvulas protéticas  pacientes  ,  a cirurgia pode ser necessária nos seguintes casos.

• O ecocardiograma transesofágico mostra separação valvar no abscesso paravalvar
• A disfunção da válvula acelera a insuficiência cardíaca
• Se for detectada embolia recorrente
• Se a infecção é causada por um organismo resistente a antimicrobianos

A endocardite do lado direito é  geralmente tratada clinicamente. Se a cirurgia for necessária (devido a insuficiência cardíaca ou falta de resposta terapêutica), é preferível o reparo da válvula para evitar futuras infecções valvares protéticas devido ao uso contínuo de drogas intravenosas.

A cirurgia geralmente é adiada por um mês após hemorragia intracraniana ou derrame isquêmico maior.

Resposta ao tratamento

Pacientes com endocardite estreptocócica sensível à penicilina geralmente se sentem melhor após o início do tratamento e a febre diminui dentro de 3 a 7 dias. A febre pode persistir por outros motivos que não a infecção persistente (por exemplo, alergia a medicamentos, flebite, infarto devido a embolia). Pacientes com endocardite estafilocócica tendem a reagir mais lentamente. O ecocardiograma em série pode acompanhar a redução do tamanho da vegetação. A ecocardiografia deve ser realizada no final do tratamento para estabelecer uma nova linha de base para a aparência valvar (incluindo vegetações estéreis) e insuficiência.

A recaída geralmente ocorre dentro de 4 semanas. O tratamento com antibióticos pode ser eficaz, mas a cirurgia pode ser necessária. Em pacientes sem válvulas protéticas, a recorrência da endocardite após 6 semanas geralmente é causada por uma nova infecção, e não pela recorrência. Mesmo após o sucesso da terapia antimicrobiana, embolia estéril e ruptura da válvula podem ocorrer até um ano depois. O risco de recaída é importante, portanto recomenda-se a higiene dental e da pele durante toda a vida. Pelo menos 3 séries de hemoculturas devem ser tomadas antes do início dos antibióticos em pacientes que necessitam de antibioticoterapia por qualquer motivo.

Profilaxia da endocardite infecciosa (tratamento preventivo)

O exame e o tratamento dentário preventivo são recomendados antes da cirurgia para reparar válvulas cardíacas ou lesões cardíacas congênitas.

As medidas tomadas para reduzir a bacteremia adquirida nos serviços de saúde visam reduzir a incidência de bacteremia iatrogênica e subsequente endocardite.

Para a população em geral, a higiene dental e cutânea é recomendada apenas para pacientes de risco moderado (aqueles com doença valvar natural) e pacientes de alto risco.

Profilaxia para pacientes de alto risco

A American Heart Association (AHA) recomenda profilaxia antimicrobiana para pacientes com alto risco de resultados adversos de endocardite infecciosa. Entre esses pacientes;

• Válvulas cardíacas protéticas, incluindo próteses implantadas por transcateter
• Material protético usado para reparo da válvula cardíaca (por exemplo, anéis de anuloplastia, cordas)
• Endocardite infecciosa anterior
• Algumas doenças cardíacas congênitas: reparo completo do EPI durante os primeiros 6 meses após a cirurgia usando DCC cianótica não reparada (incluindo derivações paliativas e canais), material ou dispositivo protético
• Receptores de transplante de coração com valvulopatia

Procedimentos que requerem profilaxia com antibióticos

A maioria dos procedimentos nos quais a profilaxia é necessária para pacientes de alto risco são procedimentos odontológicos que manipulam a região periapical das gengivas ou dentes ou perfuram a mucosa oral. Outros procedimentos incluem procedimentos do trato respiratório nos quais a mucosa é cortada, parto vaginal em alguns pacientes de alto risco (pacientes com material protético usado para reparo da válvula cardíaca e reparo cardíaco protético) e uma área com infecção gastrointestinal para pacientes com doença cardíaca congênita cianótica não reparada e rastreada. procedimentos geniturinários ou musculoesqueléticos. As diretrizes para a profilaxia da endocardite diferem geograficamente.

Regimes antibióticos profiláticos

Para a maioria dos pacientes e procedimentos, uma dose única é eficaz logo antes do procedimento. Um medicamento eficaz contra os estreptococos do grupo viridans é usado para procedimentos bucais-dentários e respiratórios. Para o parto vaginal, ampicilina 2 g IV ou IM mais gentamicina 1,5 mg / kg (máximo de 120 mg) IV administrados 30 minutos antes do parto, seguidos por 1 g IV ou IM (ou amoxicilina 1 g [como tri-hidrato] por via oral).

Para procedimentos gastrointestinais, geniturinários e musculoesqueléticos em áreas contendo tecido infectado, os antibióticos devem ser selecionados de acordo com o organismo e a suscetibilidade conhecidos. Se houver infecção, mas o organismo infeccioso não for identificado, antibióticos para profilaxia gastrointestinal e geniturinária devem ser eficazes contra enterococos (por exemplo, amoxicilina ou vancomicina em pacientes com alergia a ampicilina ou penicilina). Antibióticos para profilaxia cutânea e musculoesquelética devem ser eficazes contra estafilococos e estreptococos beta-hemolíticos (por exemplo, se é possível a infecção por estafilococos resistentes à meticilina) uma cefalosporina ou vancomicina ou clindamicina.