O que é infecção do pé diabético?

A infecção do pé diabético é uma complicação comum do diabetes e é a causa mais comum de hospitalizações relacionadas ao diabetes e amputações de membros inferiores. Progresso significativo foi alcançado nas últimas três décadas em relação às infecções e manejo de pés diabéticos. O tratamento ideal para infecções nos pés diabéticos requer uma abordagem multidisciplinar.

As infecções nos pés diabéticos são diagnosticadas clinicamente com base na presença de pelo menos duas inflamações clássicas ou achados purulentos. As infecções são classificadas como leves, moderadas ou graves. A maioria das infecções nos pés por diabéticos são polimicrobianos. Os patógenos mais comuns são os cocos Gram-positivos aeróbicos, especialmente o  Staphylococcus. A osteomielite é uma complicação grave da infecção do pé diabético, que aumenta a probabilidade de intervenção cirúrgica. O tratamento é baseado no tamanho e gravidade da infecção e condições comórbidas. As infecções leves são tratadas com antibióticos orais, tratamento de feridas e alívio de pressão em ambulatórios. Pacientes selecionados com infecções moderadas e todos os pacientes com infecções graves devem ser hospitalizados, receber antibióticos intravenosos e avaliados para possível intervenção cirúrgica. A doença arterial periférica ocorre em 40% dos pacientes com infecção do pé diabético, tornando crítica a avaliação do suprimento vascular. Todos os pacientes com diabetes devem fazer um exame sistemático dos pés pelo menos uma vez por ano e com mais frequência se houver fatores de risco para úlceras nos pés diabéticos.

As infecções do pé diabético com infecções de tecidos moles ou ósseas nos maléolos são um problema clínico comum. A maioria das infecções ocorre na área de trauma ou ulceração da pele. O risco estimado de vida de uma pessoa com diabetes mellitus desenvolvendo uma úlcera no pé é de 15% a 25% e a incidência anual é de 3% a 10%. Os principais fatores predisponentes são neuropatia periférica, doença arterial periférica e imunidade comprometida. Mais da metade das amputações não traumáticas dos membros inferiores estão associadas a infecções diabéticas nos pés, e uma úlcera ocorre antes de 85% de todas as amputações dos membros inferiores em pacientes com diabetes.

Os patógenos mais comuns na infecção do pé diabético  são os cocos Gram-positivos aeróbicos , especialmente as  espécies de Staphylococcus . O Staphylococcus aureus resistente  à meticilina  é encontrado em 10% a 32% das infecções diabéticas e está associado a maior falha do tratamento em pacientes com infecção do pé diabético. Infecções moderadas a graves e feridas previamente tratadas com antibióticos são geralmente polimicrobianos, incluindo bacilos gram-negativos. Patógenos anaeróbicos são encontrados principalmente em feridas necróticas e infecções isquêmicas do pé.

Como é diagnosticada a infecção do pé diabético?

A infecção do pé diabético é um diagnóstico clínico baseado na presença de pelo menos duas inflamações clássicas ou achados purulentos.

A avaliação da suspeita de infecção do pé diabético deve incluir uma avaliação abrangente da ferida, dos membros e da saúde geral do paciente. Os sintomas da infecção local incluem vermelhidão, temperatura, ereção ou inchaço, dor ou sensibilidade e secreções purulentas. A falha na cicatrização de uma ferida, apesar do tratamento adequado, corrimento não purulento, odor desagradável e presença de tecido necrótico ou quebradiço, também indicam infecção.

A Associação Americana de Doenças Infecciosas e o Grupo de Trabalho Internacional Diabetic Foot classificam o status de infecção de feridas diabéticas com infecções leves, moderadas e graves. Esse sistema de classificação foi validado prospectivamente em um estudo longitudinal de 1.666 pacientes e constatou-se uma previsão confiável das necessidades de hospitalização e amputação de membros.

Classificação da infecção do pé diabético

SINTOMA CLÍNICO DA INFECÇÃOCLASSIFICAÇÃO
Não há sinais de infecção sistêmica ou local1 (não infectado)
Infecção local envolvendo apenas pele ou tecido subcutâneo * (sem envolvimento de tecidos mais profundos e sem sinais de síndrome da resposta inflamatória sistêmica); Qualquer eritema presente se estende ao redor da ferida> 0,5 a ≤ 2 cm2 (infecção leve)
Infecção local com> 2 cm ao redor da ferida ou estruturas mais profundas que a pele e tecidos subcutâneos (por exemplo, abscesso, osteomielite, artrite séptica, fasciite)  e  sem sinais de síndrome da resposta inflamatória sistêmica3 (infecção moderada)
Infecção local com sintomas da síndrome da resposta inflamatória sistêmica4 (infecção grave)

As feridas devem ser cuidadosamente examinadas, desvitalizadas e livres de tecido necrótico e examinadas durante a avaliação. As culturas superficiais de zaragatoas não são recomendadas porque geralmente produzem contaminantes. Curetagem, patógenos verdadeiros e resultados mais precisos do fundo da úlcera ou amostras de tecidos profundos no detrito obtido adequadamente por biópsia. 

Como é diagnosticada a osteomielite do pé diabético?

O método definitivo para o diagnóstico de osteomielite é uma biópsia óssea com histopatologia e consistente com infecção óssea, ou resultado positivo na cultura óssea. Como esses métodos não estão amplamente disponíveis, os médicos devem confiar em uma combinação de achados clínicos, radiográficos e laboratoriais.

O estudo de imagem para diagnóstico mais preciso é a ressonância magnética . 

A infecção óssea é uma complicação grave da infecção do pé diabético, que aumenta o risco de falha do tratamento e amputação dos membros inferiores. A osteomielite do pé diabético pode ser encontrada em 20% das infecções leves e moderadas e em 50% a 60% das infecções graves.

Os médicos têm grande importância na suspeita de osteomielite do pé diabético em úlceras grandes (> 2 cm) ou profundas (> 3 mm).

A radiografia plana pode ajudar a avaliar a destruição óssea e a presença de ar ou corpo estranho, mas tem sensibilidade limitada à osteomielite do pé diabético, especialmente nos estágios iniciais da doença. A sensibilidade varia de 28% a 75%, dependendo do momento da radiografia simples e da gravidade da infecção ao realizar a radiografia. As infecções ou úlceras diabéticas de longa data no pé têm maior probabilidade de mostrar anormalidades ósseas subjacentes, porque a infecção óssea leva semanas para se tornar aparente radiograficamente.

A varredura óssea trifásica com 99m de metileno difosfonato de metileno é mais sensível que a radiografia plana com precisão de aproximadamente 90%, mas tem uma especificidade muito menor (46%). As varreduras de glóbulos brancos são mais específicas que as varreduras ósseas trifásicas e podem ser úteis quando a ressonância magnética não está disponível ou é contraindicada.

A ressonância magnética é o estudo de imagem mais preciso no diagnóstico da osteomielite e é 90% sensível e 80% específico. 

A sondagem óssea (com uma sonda de metal estéril, tentando tocar o osso através da úlcera) é uma ferramenta de diagnóstico barata usada para apoiar o diagnóstico de osteomielite. Isso deve ser feito após a desvitalização e desbridamento do tecido necrótico. Um resultado positivo (tocando uma superfície óssea dura) no teste de perfuração óssea aumenta a probabilidade de osteomielite. Um estudo realizado em pacientes ambulatoriais com úlcera no pé diabético constatou que o teste de sondagem óssea era 87% sensível e 91% específico para osteomielite.

O uso de exames de sangue no diagnóstico de infecções do pé diabético

Leucocitose (altura dos leucócitos) e alta taxa de sedimentação de eritrócitos aumentam o risco de infecção do pé diabético, mas sua ausência não exclui a doença.

Em um estudo multicêntrico, os pesquisadores descobriram que mais da metade dos pacientes com infecção aguda do pé diabético apresentava contagem normal de leucócitos e 83,7% apresentavam contagem normal de neutrófilos. A ausência de leucocitose, a ausência de escorregamento esquerdo no diferencial de glóbulos brancos ou o aumento de reagentes de fase aguda não exclui a infecção. Com suspeita clínica, foi demonstrado que a taxa de sedimentação de eritrócitos de mais de 70 mm por hora está associada a uma maior probabilidade de osteomielite. Por outro lado, a taxa normal de sedimentação de eritrócitos reduz a probabilidade de osteomielite, mas não a exclui.

A taxa de sedimentação de eritrócitos e a proteína C-reativa são marcadores bioquímicos úteis para monitorar a resposta terapêutica. As hemoculturas devem ser coletadas em pacientes com infecção grave do pé diabético.

Tratamento da infecção do pé diabético

O tratamento da infecção do pé diabético depende da extensão e gravidade da infecção. Nenhum regime de antibióticos é claramente superior a outro. Infecções leves devem ser tratadas com antibióticos orais em ambiente ambulatorial. Pacientes selecionados com infecções moderadas e todos os pacientes com infecções graves necessitam de hospitalização por antibióticos parenterais, consulta cirúrgica e avaliação adicional.

Foi demonstrado que os cuidados prestados por uma equipe multidisciplinar e bem coordenada melhoram os resultados nas infecções de pé diabético.

A primeira escolha de antibióticos empíricos depende da gravidade da infecção e do possível patógeno. Infecções leves que não foram tratadas anteriormente com antibióticos devem ser tratadas com uma a duas semanas de antibióticos orais, incluindo patógenos gram-positivos aeróbicos. Pacientes selecionados com infecção moderada (pacientes com controle glicêmico deficiente ou doença arterial periférica e pacientes que não aderem a um plano de tratamento que inclui uso de antibióticos, cuidados adequados com feridas, carga de pressão e retorno para acompanhamento mais próximo) e todos os pacientes com infecções graves Requer tratamento com antibióticos parenterais. As intervenções cirúrgicas podem incluir uma incisão e drenagem do abscesso, desbridamento extenso de tecido necrótico e desvitalizado, ressecção, amputação e revascularização, e devem ser feitas a tempo.

A duração recomendada de antibióticos para infecções de tecidos moles moderadas a graves é de duas a três semanas. Tradicionalmente, a duração da antibioticoterapia para osteomielite do pé diabético é prolongada, mas as pessoas que removeram cirurgicamente o osso infectado podem ser tratadas por um período mais curto de tempo.

Uma revisão sistemática de vários estudos randomizados, controlados e de coorte, do International Diabetic Foot Study Group, comparando diferentes regimes de antibióticos, mostrou que não havia um único regime superior, via de administração ou duração do tratamento para infecções nos pés diabéticos.

Além da fase inicial do tratamento, a seleção subsequente de antibióticos deve ser orientada pelo escopo da infecção, pelos resultados da cultura e pela resposta clínica ao tratamento empírico. Os médicos também devem considerar os padrões locais de resistência a antibióticos e a presença de organismos multirresistentes, insuficiência renal e hepática, alergias a medicamentos, imunossupressão, adesão ao paciente e custo do tratamento.

Qual é o papel da doença arterial periférica nas infecções de pé diabético?

A doença arterial periférica é um fator de risco independente para infecções no pé diabético e é o determinante mais importante dos resultados de úlcera no pé diabético.

40% dos pacientes com infecção do pé diabético têm doença arterial periférica. Apesar dos avanços nos tratamentos médicos e cirúrgicos, o risco de amputação e a taxa de mortalidade em cinco anos após a amputação permanecem altos. A avaliação do suprimento vascular é importante no tratamento da infecção do pé diabético. O exame deve incluir a cor e a temperatura da pele, palpação dos pulsos periféricos e sinais de insuficiência arterial, incluindo atrofia da pele e unhas. Índice de tornozelo-braço abaixo de 0,9 indica doença arterial obstrutiva; Um índice abaixo de 0,5 é compatível com a principal doença arterial periférica. Avaliações adicionais podem ser necessárias, incluindo a medição da pressão arterial dos dedos dos pés, pressão transcutânea de oxigênio ou exame Doppler arterial.

Prevenção da infecção do pé diabético

Todos os pacientes com diabetes devem realizar exames sistemáticos dos pés pelo menos uma vez por ano e com maior frequência se houver fatores de risco para úlceras nos pés diabéticos.Como medidas preventivas apropriadas, são mencionados cuidados com os pés dos pacientes, controle glicêmico e da pressão arterial, treinamento para parar de fumar, uso de sapatos de prescrição inclui cuidados podológicos intensivos e avaliação.

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