Algoritmo di trattamento dell’anafilassi

Pronto soccorso per anafilassi

In pronto soccorso per l’ anafilassi, dovresti seguire i passaggi seguenti.

1. Rimuovere l’allergene (come ago d’ape, ago di scorpione).
2. Cerca assistenza medica.
3. Fai sdraiare il paziente. Non lasciarli stare in piedi o camminare.
   Non tenere i bambini in posizione verticale.
   Se la respirazione è difficile, lasciali sedersi.
   
4. L’adrenalina (epinefrina) è il trattamento di prima linea per l’anafilassi. Se il paziente ha accanto un iniettore automatico di adrenalina, questo deve essere applicato per primo. Utilizzando l’iniettore automatico, somministrare l’adrenalina come iniezione intramuscolare (IM) nella parte centrale esterna della coscia. Se non è presente un iniettore automatico, il bulbo di adrenalina viene somministrato solo da operatori sanitari.
5. Dare ossigeno (se disponibile).
6. Se la respirazione e / o il cuore del paziente si arresta, iniziare la RCP (rianimazione cardiopolmonare).

Dare SEMPRE l’adrenalina PRIMA, quindi somministrare farmaci per l’asma, anche se non ci sono sintomi della pelle, se qualcuno con asma, cibo noto, insetti o allergie a farmaci ha UNA RICHIESTA RESPIRATORIA IMPROVVISA (inclusi respiro sibilante, tosse persistente o voce rauca).

Inneschi di anafilassi e tempi di reazione

I fattori scatenanti più comuni dell’anafilassi sono cibo, punture di insetti e farmaci. I trigger meno comuni includono elementi come lattice e zecche.

L’anafilassi di solito si verifica nelle allergie alimentari entro una o due ore dall’ingestione del cibo. L’inizio della reazione può avvenire rapidamente (entro 30 minuti) o essere ritardato di diverse ore. Si può osservare anafilassi, che può verificarsi durante l’esercizio dopo l’assunzione dell’allergene.

L’anafilassi da punture e farmaci iniettati (inclusi agenti di radiocontrasto e vaccini) di solito si verifica entro 5-30 minuti, ma può essere ritardata. L’anafilassi può verificarsi anche con i farmaci orali, ma meno spesso rispetto ai farmaci iniettati.

Somministrazione e dosaggi di adrenalina

L’adrenalina è la terapia di prima linea per l’anafilassi e agisce per ridurre l’edema della mucosa delle vie aeree, indurre la broncodilatazione, indurre la vasocostrizione e aumentare la forza della contrazione cardiaca.

INIEZIONE INTRAMUSCOLARE DI ADRENALINA (IM) (1: 1000): somministrare immediatamente la parte esterna della coscia (fino a 0,01 mg per kg, fino a 0,5 mg per dose) utilizzando un autoiniettore di adrenalina OPPURE la fiala di adrenalina e la siringa come segue:

Tabella di dosaggio dell’adrenalina (epinefrina)
Anni di vita)	Peso (kg)	Volume adrenalina 1: 1000	Iniettore automatico di adrenalina
~ <1	<7.5k	0,1 mL	Non disponibile
~ 1-2	10	0,1 mL	7,5-20 kg (~ <5 anni) 0,15 mg di dispositivo (ad esempio EpiPen Jr)
~ 2-3	15	0,15 mL
~ 4-6	20	0,2 mL
~ 7-10	30	0,3 mL	Dispositivo> 20 kg (~> 5 anni) 0,3 mg (ad es. EpiPen)
~ 10-12	40	0,4 mL
~> 12 e adulti	> 50	0,5 mL

Non:

• Se sono necessarie dosi multiple per una reazione grave (p. Es., Somministrare 2-3 dosi a intervalli di 5 minuti), prendere in considerazione l’infusione di adrenalina se sono disponibili abilità e attrezzature.
• Per il trattamento di emergenza dell’anafilassi, devono essere utilizzate sia le dosi IM che le fiale di adrenalina 1: 1000 per l’infusione, se necessario (l’adrenalina 1: 10.000 non deve essere utilizzata).

Trattamento di anafilassi per i bambini

Mentre la precedente linea guida sul peso per un dispositivo autoiniettore di adrenalina da 0,15 mg era di 10-20 kg, ora i dispositivi da 0,15 mg possono essere prescritti per i bambini che pesano 7,5-10 kg. L’utilizzo di un dispositivo da 0,15 mg per il trattamento di neonati di peso pari o superiore a 7,5 kg comporta un rischio inferiore rispetto a un bulbo di adrenalina, soprattutto se utilizzato senza formazione medica.

Nei bambini con anafilassi, il pallore può persistere nonostante 2-3 dosi di adrenalina e questo può migliorare senza ulteriori dosi. Più di 2-3 dosi di adrenalina nei neonati possono causare ipertensione e tachicardia, che vengono interpretate erroneamente come rischio cardiovascolare o anafilassi in corso. La misurazione della pressione sanguigna può fornire una guida all’efficacia del trattamento per verificare se sono necessarie dosi aggiuntive di adrenalina.

Gestione dell’anafilassi in gravidanza 

La gestione dell’anafilassi nelle donne in gravidanza è la stessa delle donne che non sono in gravidanza. Il trattamento di prima linea per l’anafilassi in gravidanza deve essere l’adrenalina e l’adrenalina (1: 1000 di adrenalina IM da 0,01 mg per kg a 0,5 mg per dose) non deve essere interrotta per timore di causare una diminuzione della perfusione placentare. La posizione laterale sinistra è consigliata alle pazienti in gravidanza al fine di ridurre il rischio di compressione della vena cava inferiore da parte dell’utero gravido e quindi non compromettere il ritorno venoso al cuore. 

Posizionamento del paziente

• Se il paziente si alza improvvisamente o cammina, può verificarsi una situazione grave, che può provocare la morte entro pochi minuti.
• I pazienti non dovrebbero essere attivi e funzionanti, anche se sembrano essere migliorati.
  Utilizzare una sedia a rotelle, una barella o un letto con ruote per trasportare il paziente: 

• Stendere il paziente in posizione orizzontale migliorerà il ritorno del sangue venoso al cuore. Al contrario, mantenere il paziente in posizione eretta può impedire il ritorno del sangue al cuore, con conseguente insufficienza di sangue per la circolazione e abbassamento della pressione sanguigna.
• Il modo corretto per tenere in braccio un bambino è orizzontale, come mostrato in questa immagine. Non dovrebbe essere tenuto in posizione verticale sopra la spalla.
  
• La posizione laterale sinistra   è consigliata per le pazienti in gravidanza (mostrata nella foto sotto). Ciò riduce il rischio di compressione della vena cava inferiore da parte dell’utero gravido e migliora il ritorno venoso al cuore.
  
• In caso di vomito, posizionare il paziente su un fianco nella posizione laterale sinistra.
• Spesso i pazienti con sintomi respiratori possono preferire sedersi, il che può aiutare a sostenere la respirazione e migliorare la ventilazione. Il paziente deve sedersi con le gambe distese (non su una sedia). Tieni presente che anche stare seduti può scatenare l’ipotensione. Guarda attentamente. In caso di cambiamento della coscienza o calo della pressione sanguigna, distendere immediatamente il paziente in posizione orizzontale.
• Non consentire al paziente di stare in piedi o di camminare finché non è emodinamicamente stabile; questo di solito avviene un minimo di 1 ora dopo 1 dose di adrenalina e 4 ore dopo più di 1 dose di adrenalina.

Gestione di supporto, quando sono disponibili risorse umane e attrezzature competenti

• Controllare il polso, la pressione sanguigna, l’ECG, il pulsossimetro, lo stato di coscienza.
• Fornire ossigeno ad alto flusso se possibile e fornire supporto per le vie aeree se necessario.
• Fornire accesso EV negli adulti e nei bambini tachicardici e / o ipotesi. Il primo segno di deterioramento cardiovascolare nei bambini è la tachicardia in atto. L’ipotensione può verificarsi in seguito, quindi l’accesso IV può essere difficile da ottenere, il che prolunga in modo significativo il processo di guarigione.
• Se ipotensivo, somministrare soluzione fisiologica endovenosa normale 20 ml / kg e prendere in considerazione un ulteriore accesso IV di grandi dimensioni.

Precauzioni aggiuntive, infusione endovenosa di adrenalina in ambiente clinico

In caso di risposta inadeguata o peggioramento dopo 2-3 dosi di adrenalina, iniziare l’infusione di adrenalina EV somministrata da personale addestrato al suo utilizzo o in contatto con uno specialista di emergenza / terapia intensiva.

Le infusioni di adrenalina EV devono essere utilizzate con la pompa per infusione e le valvole anti-reflusso, ove possibile.

ATTENZIONE: L’adrenalina in bolo EV NON è consigliata senza un addestramento speciale in quanto potrebbe aumentare il rischio di aritmia cardiaca.

Misure aggiuntive da considerare se l’infusione di adrenalina EV è inefficace

Per l’ostruzione delle vie aeree superiori	Adrenalina nebulizzata (5 ml, ad esempio 5 fiale 1: 1000). Se sono disponibili competenze e attrezzature, considerare la necessità di una migliore gestione della compagnia aerea.
Per ipotensione / shock persistente	Somministrare soluzione fisiologica normale (massimo 50 ml / kg nei primi 30 minuti). Glucagone Negli adulti, i vasocostrittori selettivi vengono somministrati solo su raccomandazione di un medico di emergenza / terapia intensiva.
Per respiro sibilante persistente	Broncodilatatori: Salbutamolo 8-12 erogazioni 100 µg (spaziatore) o 5 mg (nebulizzatore) Nota: i broncodilatatori non prevengono l’ostruzione delle vie aeree superiori, l’ipotensione o lo shock. Pertanto, non dovrebbe essere usato come farmaco di prima linea per l’anafilassi. Corticosteroidi: prednisolone orale 1 mg / kg (massimo 50 mg) o idrocortisone endovenoso 5 mg / kg (massimo 200 mg) Nota: gli steroidi non devono essere usati come farmaci di prima linea al posto dell’adrenalina.

Antistaminici e corticosteroidi

Antistaminico:

• Gli antistaminici non hanno alcun ruolo nel trattamento o nella prevenzione dei sintomi respiratori o cardiovascolari dell’anafilassi.
• Non utilizzare antistaminici sedativi orali poiché gli effetti collaterali (sonnolenza o sonnolenza) possono imitare alcuni dei sintomi dell’anafilassi.
• La prometazina iniettabile  non deve essere usata in anafilassi poiché può peggiorare l’ipotensione e causare necrosi muscolare   .

Corticosteroidi:

• Il beneficio dei corticosteroidi nell’anafilassi non è stato dimostrato.

Osservare il paziente per almeno 4 ore dopo l’ultima dose di adrenalina.

Possono verificarsi recidive, reazioni prolungate e / o bifasiche. L’osservazione notturna è altamente raccomandata nelle seguenti situazioni:

• In caso di anafilassi grave o prolungata (ad esempio, sono necessarie dosi ripetute di adrenalina o rianimazione con liquidi EV), OPPURE
• Ha una storia di anafilassi grave / prolungata OPPURE
• Se ha altre malattie concomitanti (ad es. Asma grave, anamnesi di aritmia, mastocitosi sistemica), OPPURE
• Vivere da solo o non ricevere cure mediche

Si stima che le vere reazioni bifasiche si verifichino dopo il 3-20% delle reazioni anafilattiche.

Consulenza per dimissioni ospedaliere e dopo

Iniettore automatico di adrenalina

• In caso di rischio di riesposizione (es. Punture, cibo, cause sconosciute), prescrivere un iniettore di adrenalina e, se possibile, ottenerlo prima della dimissione e sensibilizzare sul suo utilizzo.
• Inviare il paziente allo specialista appropriato per la valutazione di immunologia clinica / allergologo.

Attrezzatura necessaria per il trattamento acuto dell’anafilassi

L’attrezzatura della tua auto di emergenza dovrebbe includere:

• Adrenalina 1: 1000 (per la somministrazione iniziale da parte del personale infermieristico, considerare la presenza di un autoiniettore di adrenalina, soprattutto nelle zone rurali)
• Siringhe da 1 mL; Gli aghi da 22-25 G (lunghezza 25 mm) sono consigliati per iniezioni IM di tutte le età.
• Ossigeno
• Maschere per ossigeno respiratorio, maschere per nebulizzatore e apparecchiature per le vie aeree interne.
• Defibrillatore
• Bracciale manuale per la pressione sanguigna
• Attrezzatura di accesso IV (cannule)
• Almeno 3 litri di soluzione salina normale
• Il telefono vivavoce nella sala di rianimazione consente agli operatori sanitari in località remote di ricevere istruzioni per telefono mantenendo le mani libere per la rianimazione.

* Le eccezioni sono i neonati pretermine / molto piccoli (lunghezza dell’ago 23-25 ​​G 16 mm) e gli adulti molto grandi / obesi (22-25 G e lunghezza dell’ago fino a 38 mm).

Trattamento avanzato dell’anafilassi acuta

Queste informazioni aggiuntive sono destinate agli operatori sanitari che lavorano in pronto soccorso, servizi di ambulanza e aree rurali o regionali e forniscono cure di emergenza.

Gestione di supporto (quando sono disponibili competenze e attrezzature)

• Monitorare il polso, la pressione sanguigna, la frequenza respiratoria, il pulsossimetro, lo stato di coscienza.
• Fornire ossigeno ad alto flusso (6-8 L / min) e supporto per le vie aeree secondo necessità.
• A tutti i pazienti con difficoltà respiratoria, coscienza ridotta e che richiedono dosi ripetute di adrenalina deve essere somministrato ossigeno supplementare.
• L’ossigeno supplementare dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti con asma, altre malattie respiratorie croniche o malattie cardiovascolari.
• Fornire accesso endovenoso (IV) negli adulti e nei bambini ipotesi.
• Se ipotensivo:
• Somministrare soluzione fisiologica normale per via endovenosa (a una velocità di 20 ml / kg sotto pressione) e ripetere il bolo se l’ipotensione persiste.
• Considerare un accesso endovenoso aggiuntivo di grande diametro (14 o 16 gauge per gli adulti).

Durante una grave anafilassi con ipotensione, può verificarsi una significativa perdita di fluido nei tessuti: NON DIMENTICARE LA RIANIMAZIONE DEI FLUIDI.

Valutare la circolazione per ridurre il rischio di un trattamento eccessivo

• Presta attenzione ai segni di un trattamento eccessivo (soprattutto se inizialmente non c’è sofferenza respiratoria o ipotensione), inclusi edema polmonare, ipertensione.
• In questa situazione (anafilassi), si consiglia, se possibile, una semplice misurazione della pressione sanguigna sistolica palpabile (SBP):
• Attaccare un bracciale BP manuale di dimensioni adeguate e trovare il polso brachiale o radiale.
• Determinare la pressione alla quale questo polso scompare / riappare (PA sistolica “palpabile”).
• Questa è una misura affidabile della gravità iniziale e della risposta al trattamento.
• La SBP palpabile può essere più difficile da misurare nei bambini.

Nota: se un paziente ha nausea, tremori, vomito o tachicardia ma ha una SBP normale o alta, potrebbe trattarsi di tossicità da adrenalina piuttosto che peggioramento dell’anafilassi.

Infusione endovenosa di adrenalina

Le infusioni di adrenalina EV devono essere somministrate solo da o in contatto con un medico di emergenza / professionista di cure intensive.

Se il centro dispone di un protocollo per l’infusione endovenosa di adrenalina per terapia intensiva, questo protocollo deve essere utilizzato e titolato per rispondere con un attento monitoraggio cardio-respiratorio.

Se non esiste un protocollo impostato per il centro, vengono forniti due protocolli per l’infusione di adrenalina EV; uno per le strutture preospedaliere e uno per i servizi di emergenza / solo ambiente ospedaliero.

E  ‘importante notare che i due protocolli di infusione hanno  diverse  concentrazioni e  differenti IV fluido velocità di infusione conseguente alla stessa velocità di infusione adrenalina iniziale.

È molto importante utilizzare le infusioni di adrenalina EV quando possibile con la seguente attrezzatura:

• Linea privata.
• Pompa di infusione.
• Valvole anti-reflusso nella linea endovenosa.

Infusione endovenosa di adrenalina per ambienti pre-ospedalieri

Se c’è una risposta inadeguata o un peggioramento dell’adrenalina IM, iniziare un’infusione endovenosa di adrenalina. Le infusioni di adrenalina EV devono essere somministrate solo da o in contatto con un medico di emergenza / professionista di cure intensive.

Il protocollo per 1000 mL di soluzione fisiologica normale è il seguente:

•  Mescola 1 mL di adrenalina 1: 1000 in 1000 mL di soluzione fisiologica normale.
•  Iniziare l’ infusione a  ~ 5 mL / kg / ora (~ 0,1 microgrammi / kg / min).
• Se non si dispone di una pompa per infusione, un set standard di farmaci eroga ~ 20 gocce per ml; Pertanto, inizia con ~ 2 gocce al secondo per un adulto.
• Titolare il rapporto aumentandolo o diminuendolo in base alla reazione e agli effetti collaterali.
• Monitoraggio continuo – ECG e pulsossimetria minimi e misurazioni frequenti non invasive della pressione sanguigna per massimizzare i benefici e ridurre al minimo il rischio di trattamento eccessivo e tossicità da adrenalina.

Non:

• Questo protocollo è progettato per un uso temporaneo quando la pompa di infusione non è disponibile.
• La maggior parte delle reazioni anafilattiche si risolve con solo 1 mg di adrenalina per litro.
• La continuazione di un’infusione a bassa concentrazione aumenta indefinitamente il rischio di sovraccarico di liquidi.
• Attenzione – Quando il paziente NON è in arresto cardiaco, NON è consigliato un bolo endovenoso di adrenalina a causa del rischio di ischemia cardiaca o aritmia.

Infusione endovenosa di adrenalina solo per servizi di emergenza / ospedali

Questa infusione faciliterà la trasmissione più veloce su una linea periferica e  dovrebbe essere utilizzata solo in pronto soccorso e in ambienti ospedalieri.

Il protocollo per 100 mL di soluzione fisiologica normale è il seguente:

•  Mescola 1 mL di adrenalina 1: 1000 in 100 mL di soluzione fisiologica normale.
  • La velocità iniziale è stata fissata di conseguenza a  0,5 ml / kg / ora   (~ 0,1 microgrammi / kg / min).
  • Deve   essere somministrato solo con la pompa per infusione.
• Monitoraggio continuo – ECG e pulsossimetria minimi e misurazioni frequenti non invasive della pressione sanguigna per massimizzare i benefici e ridurre al minimo il rischio di trattamento eccessivo e tossicità da adrenalina.

Misure aggiuntive da considerare se l’infusione di adrenalina EV è inefficace

Per ipotensione / shock persistente:

• Somministrare soluzione fisiologica normale (massimo 50 ml / kg nei primi 30 minuti).
• In pazienti con shock cardiogeno (soprattutto se si usano beta-bloccanti) bolo di glucagone per via endovenosa:
  – 1-2 mg negli adulti –
  fino a 1 mg 20-30 microgrammi / kg nei bambini
  Questo può essere ripetuto o seguito da un 1-2 mg di infusione. / ora negli adulti.
• Negli adulti, il vasocostrittore selettivo metaraminolo (2-10 mg) o vasopressina (10-40 unità) solo su raccomandazione di un medico di emergenza / terapia intensiva. Fai attenzione agli effetti collaterali come aritmie, ipotensione grave ed edema polmonare.

Metaraminolo 10 microgrammi / kg / dose può essere usato nei bambini. L’infusione di noradrenalina può essere utilizzata solo in un ambiente di terapia intensiva con monitoraggio invasivo della pressione sanguigna.

Gestione avanzata della compagnia aerea

• L’ossigenazione è più importante dell’intubazione  .
• Cerca sempre l’aiuto della persona più esperta disponibile.
• Se è necessario il supporto delle vie aeree, utilizzare prima le abilità che si hanno più familiarità (ad es. Spinta del mento, Guedel o vie aeree nasofaringee, maschera a sacca con valvola ad alto flusso di ossigeno). Ciò salverà la maggior parte dei pazienti, compresi quelli con gonfiore delle vie aeree (questi pazienti hanno spesso smesso di respirare a causa del collasso circolatorio piuttosto che dell’ostruzione delle vie aeree e possono essere adeguatamente ventilati con procedure di supporto vitale di base).
• NON effettuare tentativi prolungati di intubazione – ricorda che il paziente non riceve ossigeno durante l’intubazione.

Se le vie aeree non sono in grado di mantenersi e la saturazione di ossigeno del paziente sta diminuendo, è necessario prendere in considerazione ulteriori approcci alle vie aeree (ad es. Cricotiroidotomia) in base ai protocolli di gestione delle vie aeree difficili stabiliti. È richiesta una formazione speciale per eseguire queste procedure.