İbtidai Mərkəzi Sinir Sistemi Lenfoma nədir?
Birincili CNS limfoma (PMSSL) bütün beyin şişlərinin 4% -ni və ekstranodal limfomaların 4-6% -ni təşkil edir. İllik nisbət 0-5 / 100 000. İmmuniteti olan xəstələrdə orta yaş 60 il idi. Diffuz böyük B hüceyrəli limfoma (DBBHL) PMSSL-nin təxminən 90-95% -ni təşkil edir. İmmuniteti pozulmuş xəstələrdə PMSSL halları HİV xəstələri üçün hazırlanmış çox güclü antiviral agentlərlə azalır. Beyin parenximası, onurğa beyni, gözlər, kranial sinir və menenjlər cəlb edilə bilər və klinik təqdimat iştirak sahəsi ilə bağlıdır. Kimyaterapiya müalicənin əsas komponentidir. Bununla birlikdə, müalicədə seçiləcək agentlər mərkəzi sinir sistemi (CNS) maneəsini aşmalı və kifayət qədər dozada verilməlidir. Müqayisəli olmayan tədqiqatlar, yüksək doza metotreksat (MTX) sağ qalmağı yaxşılaşdırmaq üçün yüksək dozalı ARA-C əlavə edilməsini dəstəklədi. CNS nüfuz etməsi üçün MTX-nin tələb olunan dozası> 3g / m2-dir və 3 saat ərzində verilməlidir. Rituksimab və intratekal kemoterapinin rolu hələ müəyyənləşdirilməyib. Radioterapiya PMSSL-də təsirli olur, lakin müalicənin ilk seriyasında neyrotoksiklik və yaşamaq üstünlüyünü təmin etmədiyi üçün bunun qarşısını almaq lazımdır. Kök hüceyrə köməyi ilə yüksək dozalı kemoterapi yaşlılarda relaps və temozolomid olan gənc xəstələrdə istifadə edilə bilər.
Patogenezi
PMSSL, gen ifadə profilindən və nodal DBBHL gen ifadə profilindən fərqlidir. PMSSL-də İL-4 yolunun və onun əsas vasitəçisi olan STAT6 aktiv transkripsiyası amillərinin rolu vurğulanmış və STAT6 ifadəsi yüksək dozlu metotreksat müqavimətinin (1) və SPP1 ifadəsinin artmasında göstərilmişdir.
Epidemiyoloji
İmmuniteti olan xəstələrdə orta yaş 60 il idi. Kişi / qadın xəstə nisbəti 1,5 / 1-dir və kişilərdə daha çox görülür (3). İmmuniteti zəif xəstələrdə orta yaş 30 ilə 40 arasındadır. Aktiv antiviral agentlərin ortaya çıxmasından əvvəl PMSSL riski mövcud riskdən (4) 3000 dəfə yüksək idi. PMSSL halları immuniteti pozulmuş orqan köçürülməsi xəstələrində də artır (5). B simptomatologiyası PMSSL-də müşahidə edilmir.
Klinik təqdimat
Beyin parenximası, onurğa beyni, gözlər, kəllə sinirləri və meninges iştirak edə bilər. Adətən həkimə intrakranial kütlə və əlaqəli baş ağrısı, qarışıqlıq, zəiflik və nevroloji çatışmazlığı ilə təqdim edirlər. Paresis, afazi və hiss çatışmazlığı, üzvi beyin sindromu, şəxsiyyət dəyişikliyi, kəllədaxili təzyiqin artması səbəbiylə baş ağrısı, ürək bulanması, qusma müşahidə edilə bilər. Əsasən dərin parenximanın iştirakı ilə baş verə biləcək nöbet nadirdir.
Göz iştirakı xəstələrin 20% -də görülür və bəzilərində görmə problemləri ola bilər. Göz iştirakı beynin cəlb edilməsindən birincili göz içi və ya ikincil ola bilər. Şişdə vitreöz maye, retina, xoroidal təbəqə və optik sinir ola bilər. Bulanık görmə, görmə sahəsində qüsur görülə bilər, iştirak tamamilə asimptomatik ola bilər.
şiş; beyin yarımkürələri 38%, talamus 16%, bazal ganglion 14%, korpus kallosum 14%, periventriküler bölgə 12%, beyincik 12,5%, meninges 20%, kəllə sinirləri 16% və onurğa sinirləri 1% tuta bilər. 16% hallarda menenksin iştirakı içki sitoloji müayinəsi ilə aşkar edilə bilər. İzolyasiya edilmiş leptomeningeal iştirak lenfoma hallarının 5% -dən azında baş verir. Onurğa beyni limfoması PMSSL-nin ən nadir formasıdır və çox zəif bir proqnoza malikdir. Aşağı servikal və ya yuxarı torakal bölgəni əhatə edə bilər və cəlb olunan bölgəyə uyğun simptomlar verə bilər. Geniş kütləvi lezyon MRİ-də görünə bilər. Diferensial diaqnoza glioma, metastatik şiş, toksoplazma infeksiyası, sarkoidoz, abses və mütərəqqi multifokal lökoensefalopatiya daxildir. Qəti diaqnoz üçün toxuma biopsiyası edilməlidir; rəhbər stereotaktik biopsiya və ya açıq biopsiya. Aqressiv cərrahi müdaxilə tövsiyə edilmir, çünki bu, kemoterapinin gecikməsinə, eləcə də nevroloji çatışmazlığa səbəb ola bilər (7,8). Biyopsiyadan əvvəl kortikosteroid başlanğıcı yalnız həyati təhlükəli beyin ödeminin qarşısını ala bilmədiyi bir şəraitdə istifadə edilməlidir. Onun istifadəsi histoloji qiymətləndirməyə mane ola bilər və diaqnoz və müalicədə gecikməyə səbəb ola bilər. Beynəlxalq PMSSL işçi qrupu standart diaqnostik qiymətləndirmə. Bütün beyin MR, kontrastlı qarın CT, serebrospinal maye (CSF) sitoloji, sümük iliyi biopsiyası, oftalmoloji müayinə (yarıq lampa müayinəsi daxil olmaqla), testis müayinəsi və ultrasəs. IELSG (International Extranodal Lymphoma Study Group) qol xəstənin risk profilini və proqnozunu təyin etmək üçün istifadə olunur (Şəkil 1).
İbtidai Mərkəzi Sinir Sistemi Lenfomasının müalicəsi
Kimyaterapiya müalicənin əsas elementidir. Bununla birlikdə, müalicədə seçiləcək maddələr CNS maneəsini aşmalı və kifayət qədər dozada verilməlidir. Makroskopik total rezeksiyanın sağ qalma baxımından faydalı olmadığı üçün şişin ümumi rezeksiyası tövsiyə edilmir (10). Bu vəziyyətdə tiotepa, ifosfamid, CNS maneəsini aşağı səviyyədən orta səviyyəyə keçə bilən, lakin terapevtik konsentrasiyası baxımından yüksək dozada etibarlı şəkildə tətbiq oluna bilən maddələr metotreksat (MTX) və sitozin arabinosid (ARA-C) olur və adi dozalarda qan-beyin maneəsini keçə bilər. , temozolomide, nitrosure.
CNS nüfuz etməsi üçün MTX dozası> 3g / m2 təşkil edir və 3 saat CSF-də sitotoksik konsentrasiyanı təmin edir, halbuki 24 saat ərzində 8 q / m2 dozada bu təsir əldə edilə bilməz. Müqayisəli olmayan araşdırmalar, sağ qalmağı yaxşılaşdırmaq üçün yüksək dozalı ARA-C-nin yüksək dozalı MTX-a əlavə edilməsini dəstəkləyir. Ferreri və başqalarının MTX və ARA-C birləşməsini ehtiva edən kemoterapi protokolu, aşağı remissiya dərəcəsinin (CR) aşağı olduğu üçün tənqid edildi və MTX-nin 2 həftəlik fasilələr əvəzinə 3 həftə ərzində tətbiq olunması təklif edildi. MTX və ARA-C birləşməsini özündə cəmləşdirən IELSG-20 protokolu yeni kemoterapi standartı sayıla bilər. Temozolomide asanlıqla tolere edilen bir alkilatandır. Yaşlı xəstələrdə MTX ilə birləşdirilə bilər. Yaşlı xəstələrdə birinci dərəcəli terapiya vahid bir agent temozolomid olaraq istifadə edildikdə, CR nisbəti 47%, medianın sağ qalması isə 21 ay idi. Yaşlı xəstələrdə bu agent MTX və rituximab ilə də birləşdirilə bilər və üçlü birləşmədə 63% CR və 3 illik inkişafsız 50% yaşama (PFS) var. Yüksək dozalı MTX-dən sonra təkrarlanma dərəcəsi temozolomid ilə 31%, 1 illik ümumi yaşaması ilə 31% olmuşdur. Sistemli DBBHL-də rituksimabın effektivliyinə baxmayaraq, onun ilkin CNS lenfomasında effektivliyi barədə kifayət qədər məlumat yoxdur. Səmərəliliyi ilə əlaqəli kiçik bir sıra araşdırmalar olsa da, qan-beyin baryerini keçdiyinə şübhə var və gündəlik istifadədən əvvəl təsadüfi sınaqlarla daha etibarlı məlumatlar tələb olunur. Radioimmunoterapiyanın effektivliyi barədə məlumatlar daha qiymətlidir. MTX-ARA-C birləşməsi intraorbital limfomalarda təsirli olur, lakin göz içi mayesindəki konsentrasiyası çox dəyişkən ola bilər. Buna görə erkən təkrarlanma baş verə bilər və posterior 2/3 globada 35-45 Gy radioterapiya (RT) tövsiyə olunur. Mövcud məlumatlara əsasən, intrathekal kemoterapi PMSSL-in standart müalicəsinin bir hissəsi hesab edilməməlidir.
Radioterapiya
PMSSL radiosensiv bir şişdir. Xəstəliyin diffuz infiltrativ xüsusiyyətinə görə bütün beynin şüalanması tövsiyə olunur. Kraniospinal şüalanmanın əlavə bir fayda vermədiyi və xəstəliklərin artması ilə əlaqələndirildiyi bildirilir. Kimyaterapiya tətbiq edilə bilməyən xəstələrdə, 40-50 Gy ilə beyin şüalanması qeyri-terapevtikdir, lakin 10-18 aylıq bir sağ qalma variantıdır. Xəstəliyin yaxşı idarə edilməsinə MZL, SLL, limfoplazmozik lenfoma kimi menenşlərdən yaranan lenfomalarda yerli müalicə ilə nail olmaq mümkündür. RT ümumiyyətlə PMSSL-də yüksək dozalı MTX-dən sonra konsolidasiya üçün istifadə olunur, lakin xüsusilə yaşlılarda ciddi neyrotoksikliyə səbəb olur. RT-nin mənfi təsirini azaltmaq üçün üç fərqli strategiya tətbiq edilə bilər. Birincisi, kemoterapi sonrası RT tətbiq etməmək, Əslində, 551 xəstənin randomizə olunmuş 3 mərhələli sınaqları PFS-də əhəmiyyətli dəyişikliklər göstərdi, lakin ümumi həyatda bir dəyişiklik yaratmadı. Digər bir tətbiq RT parametrlərini düzəltmək olmalıdır. Müvafiq olaraq, 23-30 Gy birləşdirici RT eyni effektivliyi və artan nörotolerabilite göstərdi. PSSSL xəstələrinin mümkün qədər tədqiqat protokollarına daxil edilməsi bu mövzuda itkin məlumatların tamamlanmasına kömək edəcəkdir. Bu məqsədlə yüksək dozalı CT və otoloji kök hüceyrə transplantasiyasını nəzərdən keçirməyə dəyər. 23-30 Gy birləşdirici RT-nin eyni effektivliyi və artan nörotolerabilite olduğu göstərilmişdir. PSSSL xəstələrinin mümkün qədər tədqiqat protokollarına daxil edilməsi bu mövzuda itkin məlumatların tamamlanmasına kömək edəcəkdir. Bu məqsədlə yüksək dozalı CT və otoloji kök hüceyrə transplantasiyasını nəzərdən keçirməyə dəyər. 23-30 Gy birləşdirici RT-nin eyni effektivliyi və artan nörotolerabilite olduğu göstərilmişdir. PSSSL xəstələrinin mümkün qədər tədqiqat protokollarına daxil edilməsi bu mövzuda itkin məlumatların tamamlanmasına kömək edəcəkdir. Bu məqsədlə yüksək dozalı CT və otoloji kök hüceyrə transplantasiyasını nəzərdən keçirməyə dəyər.
Kök hüceyrəsi Pmssl-də Yüksək Doz Kimyaterapiyası (Khd-Ydk)
HRV-IAC, ilk növbədə, təkrarlanan odadavamlı xəstələrdə tətbiq edildi. İlk sınaq 1992-ci ildə Fransız praktikası idi. ARA-C – 2 kursundan sonra – təkrarlanan göz içi limfoma və təkrarlanan PSSSL olan xəstələrdə, müalicə ilə əlaqəli ölüm 23%, kemotensiv müalicədən sonra tiotepa-busülfan və siklofosfamid ilə müalicə olunduqda ümumi sağalma 64% təşkil etmişdir. Ciddi nörotoksikliyə səbəb olan bir müalicə olsa da, tədqiqatçıların diqqətini çəkdi və geniş istifadə tapdı. Bu gün birinci pilləli müalicə yüksək dozalı MTX (indiki dövrdə tək agent, 2-5 dövr) ilə 14-21% nisbətində bir CRX dərəcəsi ilə induksiyadır, MTX (3 g / m2), BCNU, etoposid, metil prednizolon əlavə edilmiş rejim (MVBP) 44% -dir. çatdı. Hazırlıq rejimi BEAM və tiotepaya əsaslanan rejimlərdir. Busulfanthiotepa rejimi zəhərlidir və bunun qarşısını almaq lazımdır.
PMSSL-də bərpa müalicəsi
Gündəlik praktikada qurtarma müalicəsi yaşa, performansa, relaps bölgəsinə, əvvəlki müalicəyə və əvvəlki cavabın müddətinə görə seçilməlidir. Təkrarlanmadan sonra medianın sağ qalması 16 aydır (32), lakin neyrotoksiklik riski artır (35,36). Bəzi tədqiqatlar, əvvəllər yayımlanmamış xəstələrə köçürüldükdə neyrotoksikliyi azaltmaq və xəstəliklərə nəzarət etmək üçün müalicə verdi; YD-MTX ilə yenidən induksiya buna misaldır (37). Radioterapiyanın bir çox xilasetmə kemoterapiyasından daha aktiv olduğunu və bu sitostatik birləşmələrin əksəriyyətinin perspektiv tədqiqatlar olmadığını nəzərə alsaq, əvvəllər radiasiya terapiyası almayan xəstələrdə bütöv beyin radioterapiyası tətbiq edilməlidir. Tək dərman və ya kemoterapi birləşmələri və LCP / OCHT, Kimoradioterapiyadan sonra təkrarlanan hallarda ürəkaçan nəticələr göstərmişdir. Xüsusi anti-limfoma kemoterapi olan xəstələrin təcrid olunmuş sistematik (CNS olmayan) istilası [3-7% (7)], CNS təkrarlanmalarına nisbətən daha yaxşı sağ qalmışdır.
Yaşlı xəstələrin müalicəsi
Altmış yaşdan yuxarı xəstələrin əksəriyyəti yalnız RT ilə müalicə olunur və təəssüf ki, zəif proqnoza malikdir. Daha yüksək dozada olan MTX xəstələrində daha yaxşı bir proqnoz var.
