Qu’est-ce que l’endocardite infectieuse?

L’endocardite fait généralement référence à une infection endocardique (c’est-à-dire une endocardite infectieuse). Le terme peut également inclure une endocardite non infectieuse dans laquelle des plaquettes stériles et un thrombus de fibrine se produisent sur les valves cardiaques et l’endocarde adjacent. L’endocardite non infectieuse peut parfois conduire à une endocardite infectieuse. Les deux peuvent provoquer une embolisation et une altération de la fonction cardiaque.

Le diagnostic de l’endocardite infectieuse est généralement basé sur l’intégrité des résultats cliniques plutôt que sur un seul résultat de test définitif.

L’endocardite infectieuse peut survenir à tout âge. Les hommes sont touchés environ deux fois plus souvent que les femmes. Les utilisateurs de drogues injectables, les patients immunodéprimés et les patients porteurs de valves cardiaques prothétiques et d’autres dispositifs intracardiaques sont les plus à risque.

Les causes de l’endocardite infectieuse

Le cœur normal est relativement résistant aux infections de par sa nature. Les bactéries et les champignons n’adhèrent pas facilement à la surface endocardique, le flux sanguin continu aide à empêcher les bactéries et les champignons de se déposer dans les structures endocardiques. Par conséquent, 2 facteurs sont généralement requis pour l’endocardite:

• Une anomalie endocardique pathogène
• Microorganismes dans la circulation sanguine (bactériémie)

Rarement, une bactériémie importante ou des micro-organismes particulièrement virulents provoquent une endocardite dans les valves normales.

Facteurs endocardiques

L’endocardite affecte généralement les valves cardiaques. Les principales causes sont les malformations cardiaques congénitales, les maladies valvulaires rhumatismales, les valves aortiques bisuspides ou calcifiées, le prolapsus valvulaire mitral, la cardiomyopathie hypertrophique et l’endocardite antérieure. Les valves prothétiques et autres dispositifs intracardiaques représentent également un risque. Parfois, le thrombus de la paroi, les défauts du septum ventriculaire et les zones du canal artériel perméable sont infectés. Le site réel d’infection est généralement une zone stérile de fibrine et de plaquettes qui se produit lorsque les cellules endothéliales endommagées libèrent le facteur tissulaire.

L’endocardite infectieuse est le plus souvent observée sur le côté gauche (par exemple valvule mitrale ou aortique). Environ 10 à 20% des cas sont du côté droit (valve tricuspide ou pulmonaire). L’incidence de l’endocardite droite est beaucoup plus élevée (environ 30% à 70%) dans l’endocardite IV induite par les médicaments.

Des micro-organismes

Les micro-organismes qui infectent l’endocarde peuvent être causés par des zones infectées éloignées (par exemple, abcès cutané, gencives enflammées ou infectées, infection des voies urinaires). Il peut également provenir de points d’entrée évidents, tels qu’un cathéter veineux central ou un site d’injection de médicament. Presque tous les matériaux étrangers implantés (par exemple, shunt ventriculaire ou péritonéal, dispositif de prothèse) sont à risque de colonisation bactérienne, devenant ainsi une source de bactériémie et donc d’endocardite. L’endocardite peut également résulter d’une bactériémie asymptomatique, qui survient généralement lors d’interventions dentaires, médicales ou chirurgicales invasives. Même le brossage et la mastication des dents peuvent provoquer une bactériémie (généralement due à des streptocoques viridans) chez les patients atteints de gingivite.

Les micro-organismes responsables varient selon le site de l’infection, la source de la bactériémie et les facteurs de risque de l’hôte (par exemple, l’abus de drogues), mais en général le streptocoque et le  Staphylococcus aureus sont à l’  origine de 80 à 90% des cas. Les entérocoques, les bacilles à Gram négatif, les organismes HACEK ( espèces Haemophilus ,  Actinobacillus actinomycetemcomitans  ,  Cardiobacterium hominis  ,  Eikenella corrodens  et  Kingella kingae  ) et les champignons sont à l’origine de la majeure partie du reste.

La maladie se développe en 3 étapes:

• Bactériémie: micro-organismes dans le sang.
• Adhésion: Le micro-organisme adhère à l’endothélium anormal ou endommagé par des adhérences de surface.
• Colonisation: La prolifération de l’organisme avec inflammation conduit à la formation d’une colonie mature.

La plupart des micro-organismes actifs produisent des biofilms polysaccharidiques qui protègent contre les défenses immunitaires de l’hôte et empêchent la pénétration des antibiotiques.

Résultats de l’endocardite infectieuse

L’endocardite a des conséquences locales et systémiques.

Résultats locaux

Les conséquences locales de l’endocardite infectieuse comprennent:

• Abcès myocardiques (généralement un abcès septal bas) avec destruction des tissus et parfois anomalies du système de conduction
• Une insuffisance valvulaire soudaine et grave entraîne une insuffisance cardiaque et la mort (généralement en raison de lésions de la valve mitrale ou aortique)
• Aortite due à une propagation adjacente de l’infection

Les infections prothétiques valvulaires sont susceptibles d’inclure des abcès de l’anneau valvulaire, des végétations occlusives, des abcès myocardiques et des anévrismes mycotiques, se manifestant notamment par l’obstruction valvulaire, la dissociation et les troubles de la conduction.

Résultats systémiques

Les conséquences systémiques de l’endocardite provoquent principalement:

• Embolisation de matériel infecté de la valve cardiaque
• Phénomènes à médiation immunitaire (principalement dans les infections chroniques)

Les lésions du côté droit produisent généralement une embolie pulmonaire septique, qui peut entraîner un infarctus pulmonaire, une pneumonie ou un empyème. Les lésions du côté gauche peuvent emboliser dans n’importe quel tissu, en particulier les reins, la rate et le système nerveux central. Des anévrismes mycotiques peuvent se produire dans n’importe quelle grande artère. L’embolie cutanée et rétinienne est courante. Une glomérulonéphrite diffuse peut résulter de l’accumulation de complexes immuns.

Classification de l’endocardite infectieuse

L’endocardite infectieuse peut avoir une évolution subaiguë avec un potentiel élevé de défaillance d’organe rapide ou une évolution plus aiguë, évoluant rapidement et évoluant rapidement.

L’endocardite bactérienne subaiguë , bien qu’agressive, se développe généralement de façon insidieuse et progresse lentement (elle peut se développer en quelques semaines, voire plusieurs mois). Souvent, la source de l’infection ou le port d’entrée n’est pas apparent. SBEE le plus souvent streptocoque ( en particulier viridans, microaérophile, les streptocoques du groupe D anaérobie et nonenterokok et entérocoques) et moins souvent  S. aureus  ,  Staphylococcus epidermidis  ,  Gemella morbillorum  ,  Abiotrophi A défectueux  (anciennement,   Streptoccusus ,  Granatek  espèces   Streptoccusus ) méticuleux HaemophilusProvoque des types. SBE se développe souvent dans les valves anormales après une bactériémie asymptomatique due à des infections parodontales, gastro-intestinales ou génito-urinaires.

L’endocardite bactérienne aiguë  (ABE) se développe généralement soudainement et progresse rapidement (c’est-à-dire en quelques jours). Une source d’infection ou un point d’entrée est généralement évident. L’ABE peut affecter les valves normales lorsque les bactéries sont virulentes ou si l’exposition bactérienne est importante. Elle est généralement  causée par S. aureus  , streptocoque hémolytique du groupe A, pneumocoque ou gonocoque.

L’endocardite valvulaire prothétique  (EVP) se développe chez 2 à 3% des patients dans l’année suivant le remplacement de la valve, puis 0,5% / an après le remplacement de la valve. Il est plus fréquent après le remplacement de la valve mitrale aortique et affecte également les valves mécaniques et bioprothétiques. Les infections précoces (<2 mois après la chirurgie) sont principalement causées par la transmission avec des bactéries résistantes aux antimicrobiens (par exemple  S. epidermidis  , diftroids, bacilles coliformes,  Candida  spp.,   Aspergillus spp.). Les infections tardives sont principalement causées par une contamination par des organismes faiblement virulents pendant la chirurgie ou principalement une bactériémie asymptomatique, principalement des streptocoques; S. epidermidis; Diphteroids sur; et des bacilles gram négatifs méticuleux, des   espèces Haemophilus ,  Actinobacillus actinomycetemcomitans  et  Cardiobacterium hominis  .

Les symptômes de l’endocardite infectieuse

Les signes et symptômes varient selon la classification, mais ne sont pas spécifiques.

Les symptômes de l’endocardite bactérienne subaiguë

Initialement, les symptômes de l’endocardite bactérienne subaiguë ne sont pas clairs: fièvre de faible intensité (<39 ° C), sueurs nocturnes, fatigue, faiblesse et perte de poids, tremblements et douleurs articulaires peuvent survenir. Les symptômes et les signes de défaillance de la valve peuvent être le premier indice. Initialement, 15 à 15% des patients ont de la fièvre ou un murmure, mais finalement les deux se développent. L’examen physique peut être normal ou peut inclure un flétrissement, de la fièvre, une modification d’un murmure préexistant ou un nouveau murmure régurgitant et une tachycardie.

L’embolie rétinienne peut provoquer des lésions hémorragiques rondes ou ovales de la rétine avec de petits centres blancs (taches de Roth). Les symptômes cutanés comprennent des pétéchies (tronc supérieur, conjonctive, muqueuses et extrémités distales), des nodules sous-cutanés érythémateux douloureux (nœuds d’Osler) sur les paumes ou la plante des pieds, des macules saignantes sous les ongles et des saignements disséminés. Environ 35% des patients  ont des effets sur le système nerveux central, notamment des attaques ischémiques transitoires et un  accident vasculaire cérébral L’encéphalopathie toxique, la rupture d’ un anévrisme mycotique du cerveau , un abcès cérébral et une hémorragie sous-arachnoïdienne peuvent être observés. L’embolie rénale peut provoquer des douleurs latérales et rarement une hématurie. L’embolie rate peut provoquer une douleur dans le quadrant supérieur gauche. Une infection prolongée peut provoquer une splénomégalie ou une matraque des doigts et des orteils.

Symptômes d’endocardite bactérienne aiguë et d’endocardite valvulaire prothétique

Les signes et symptômes de l’endocardite bactérienne aiguë et de l’endocardite valvulaire prothétique sont similaires à ceux de l’endocardite bactérienne subaiguë, mais le développement est plus rapide. La fièvre se retrouve presque toujours au début et les patients semblent toxiques; développe parfois un choc septique. Le souffle cardiaque est présent à environ 50% à 80% au début et> 90% à la fin. Une méningite purulente survient rarement.

Les symptômes de l’endocardite droite

L’embolie pulmonaire septique peut provoquer une toux, des douleurs thoraciques pleurétiques et parfois une hémoptysie. Le murmure de la régurgitation tricuspide est typique.

Diagnostic de l’endocardite infectieuse

Le diagnostic nécessite un indice de suspicion élevé car les symptômes et les signes ne sont pas spécifiques, varient considérablement et peuvent se développer insidieusement. L’endocardite doit être suspectée chez les patients fiévreux et sans source d’infection significative, surtout en cas de souffle cardiaque. Si les hémocultures sont positives chez les patients ayant des antécédents de maladie valvulaire cardiaque, des procédures invasives récentes ou la prise de médicaments IV, la suspicion d’endocardite doit être très élevée. Les patients présentant une bactériémie documentée doivent être examinés de manière approfondie et répétée pour détecter de nouveaux murmures valvulaires et des signes d’embolie.

Il n’y a pas de résultats de laboratoire spécifiques autres que des hémocultures positives. Les infections résidentes provoquent généralement une anémie normocytaire-normochromique, une augmentation du nombre de globules blancs, une augmentation du taux de sédimentation des érythrocytes, une augmentation des taux d’immunoglobulines et la présence de complexes immuns circulants et de facteur rhumatoïde, mais ces résultats ne sont pas utiles au diagnostic. L’analyse d’urine montre souvent une hématurie microscopique et parfois une dégradation des globules rouges, une pyurie ou une bactériurie.

En général, les voies suivantes sont utilisées pour le diagnostic:

• Antécédents détaillés et examen physique
• Hémocultures et autres tests sanguins
• Échocardiographie et parfois d’autres méthodes d’imagerie
• Existence de critères diagnostiques

Identification des organismes provoquant une endocardite infectieuse

L’identification de l’organisme et de sa sensibilité aux antimicrobiens est essentielle pour guider le traitement.

Si une endocardite est suspectée, 3 échantillons de sang (20 ml chacun) doivent être prélevés pour la culture dans les 24 heures (si la condition montre une endocardite bactérienne aiguë, 2 cultures doivent être prises dans les 1 à 2 premières heures). Chaque ensemble de culture doit être obtenu à partir d’une veine fraîche et distincte (c’est-à-dire pas à partir de cathéters vasculaires préexistants). Comme la plupart des patients ont une bactériémie continue, les hémocultures ne sont pas nécessaires pendant les frissons ou la fièvre. S’il y a une endocardite et aucun traitement antibiotique antérieur, les 3 hémocultures sont généralement positives car la bactériémie est persistante; au moins une culture est positive à 99%. L’utilisation précoce d’une antibiothérapie empirique doit être évitée chez les patients présentant une lésion valvulaire ou congénitale acquise ou des lésions de shunt afin de prévenir l’endocardite à culture négative.

Les hémocultures peuvent nécessiter 3 à 4 semaines d’incubation pour certains organismes; cependant, certains systèmes propriétaires et automatisés de surveillance des cultures peuvent identifier les cultures positives en une semaine. D’autres organismes (par exemple,  Aspergillus  ) ne peuvent pas produire de cultures positives. Certains organismes (par exemple,  Coxiella burnetii  ,  Bartonella  spp.,  Chlamydia psittaci  ,  Brucella  spp.) Nécessitent un sérodiagnostic; d’autres (par exemple,  Legionella pneumophila  ) nécessitent un milieu de culture spécial ou une réaction en chaîne par polymérase (par exemple  Tropheryma whippelii)). Des résultats d’hémoculture négatifs peuvent indiquer une suppression due à un traitement antimicrobien antérieur, une infection par des organismes qui ne se développent pas sur des milieux de culture standard ou un autre diagnostic (par exemple, endocardite non infectieuse, myxome auriculaire avec phénomène embolique, vasculite).

Méthodes d’imagerie dans le diagnostic de l’endocardite infectieuse

Une échocardiographie transœsophagienne (ETO) doit être effectuée en premier lieu, plutôt qu’une échocardiographie transthoracique (ETT), plutôt qu’une échocardiographie. L’échocardiographie transœsophagienne est plus sensible (c’est-à-dire qu’elle peut révéler des végétations trop petites pour être vues sur TTE).

Une échocardiographie transœsophagienne doit être réalisée dans les cas suivants

• Patients avec valves prothétiques
• Si l’échocardiogramme transthoracique n’est pas diagnostique
• Endocardite infectieuse diagnostiquée cliniquement (pour détecter les perforations, les abcès et les fistules)

La TDM est  parfois utilisée lorsque TEE ne peut pas identifier complètement les abcès paravalvulaires et détecter les anévrismes mycotiques. La tomographie par émission de positrons (TEP) est un nouvel outil pour le diagnostic de l’endocardite causée par les prothèses et les dispositifs intracardiaques. Les anomalies CT et TEP sont désormais incluses comme critère principal de diagnostic dans les recommandations européennes.

Critères diagnostiques de l’endocardite infectieuse

L’endocardite infectieuse, les végétations endocardiques obtenues lors d’une chirurgie cardiaque, d’une embolectomie ou d’une autopsie sont définitivement diagnostiquées lorsque des microorganismes sont histologiquement détectés (ou cultivés). Comme la prolifération cellulaire n’est souvent pas disponible pour examen, il existe plusieurs critères cliniques pour le diagnostic. Il s’agit notamment des critères Duke révisés (sensibilité et spécificité> 90% – Tableaux des exigences diagnostiques pour l’endocardite infectieuse et les critères diagnostiques diagnostiques révisés Duke) et des critères modifiés de la Société européenne de cardiologie (ESC) 2015.

Les critères ESC sont similaires aux critères Duke modifiés, mais incluent les résultats d’imagerie étendus comme principaux critères comme suit:

• Nouvelle séparation partielle de la valve prothétique définie par la communauté d’organismes, l’abcès, le pseudoanévrisme, la fistule intracardiaque, la perforation de la valve ou l’anévrisme ou l’échocardiographie
• Activité anormale autour d’une valve prothétique (implantée avant 3 mois) détectée par des leucocytes radioactifs marqués par TEP / TDM ou tomodensitométrie à émission de photons uniques (SPECT) / CT
• Lésions paravalvulaires identifiées par TDM cardiaque

L’ESC diffère également des critères mineurs modifiés de Duke, indiquant que les événements vasculaires silencieux sont suffisants pour détecter uniquement par imagerie.

Évolution de l’endocardite infectieuse (pronostic)

L’endocardite infectieuse non traitée est toujours mortelle. Même en cours de traitement, la mort est plus probable et le pronostic est généralement chez les personnes âgées et celles ayant les conditions suivantes;

• Infection par des organismes résistants
• Un trouble sous-jacent
• Un long retard de traitement
• Valvule aortique ou implication de plusieurs valves
• Zone de reproduction de grands organismes
• Bactériémie polymicrobienne
• Infections prothétiques valvulaires
• Mycotic anevrizmalar
• Abcès de la valve
• Grands événements emboliques
• Choc septique
• Insuffisance rénale aiguë avec diabète 
•  Infection à S. aureus
• Taille de la végétation> 15 mm et présentant des signes d’infection persistante

 les patients sont plus susceptibles. 

Le taux de mortalité des endocardites à streptocoques viridans sans complications majeures après chirurgie valvulaire prothétique est <10%, mais il  est  proche de 100% pour les endocardites à Aspergillus .

Le pronostic du côté droit est meilleur qu’avec l’ endocardite du côté gauche, car il est mieux toléré que le dysfonctionnement de la valve tricuspide, il n’y a pas d’ embolie systémique et du côté droit  S. aureus  endocardite donne une meilleure réponse à la thérapie antimicrobienne.

Traitement de l’endocardite infectieuse

Le traitement de l’endocardite infectieuse comprend généralement les éléments suivants:

• Antibiotiques IV (basés sur l’organisme et la sensibilité)
• Parfois débridement, réparation ou remplacement de valve
• Évaluation et traitement dentaires (pour minimiser les sources de bactériémie buccale)
• Élimination de la source de bactériémie potentielle (par exemple, cathéters internes, appareils)

Le traitement consiste en une thérapie antimicrobienne à long terme. La chirurgie peut être nécessaire pour des complications mécaniques ou des organismes résistants. En règle générale, les antimicrobiens sont administrés en IV. Le traitement IV à domicile est souvent utilisé car il doit être administré pendant 2 à 8 semaines.

Toute source visible de bactériémie doit être gérée: les tissus nécrotiques doivent être débridés, les abcès doivent être drainés et les matières étrangères et les dispositifs infectés doivent être retirés. Les personnes atteintes d’endocardite infectieuse doivent être évaluées par un dentiste et traitées pour les maladies dentaires et gingivales qui peuvent provoquer une bactériémie et une endocardite ultérieure. Les cathéters IV existants (en particulier ceux veineux centraux) doivent être remplacés. Si l’endocardite persiste chez un patient avec un cathéter veineux central nouvellement inséré, ce cathéter doit également être retiré. Les organismes contenus dans les biofilms adhérant aux cathéters et autres dispositifs peuvent ne pas répondre au traitement antimicrobien, ce qui peut entraîner un échec du traitement ou une récidive. Si des perfusions continues sont utilisées au lieu de bolus intermittents, les perfusions ne doivent pas être interrompues pendant une longue période.

Traitement antibiotique de l’endocardite infectieuse

Les médicaments et les dosages dépendent du micro-organisme et de sa sensibilité antimicrobienne. 

Bien que la plupart des patients soient suffisamment stables pour attendre les résultats de la culture, les patients graves peuvent nécessiter un traitement antibiotique empirique avant que l’organisme ne soit identifié. Les antibiotiques ne doivent pas être administrés tant que l’hémoculture n’est pas suffisante (2 ou 3 échantillons de différentes régions pendant 1 heure). Les antibiotiques doivent être à large spectre pour couvrir tous les organismes possibles, généralement les staphylocoques sensibles et résistants, les streptocoques et les entérocoques. Les schémas antibiotiques empiriques doivent refléter les profils d’infection locaux et la résistance aux antibiotiques; cependant, des exemples typiques de couverture antibiotique à large spectre comprennent;

• Capsules naturelles: vancomycine toutes les 15 à 20 mg / kg IV toutes les 8 à 12 heures (ne pas dépasser 2 g par dose)
• Valve prothétique: vancomycine 15 à 20 mg / kg IV toutes les 8 à 12 heures (ne pas dépasser 2 g par dose) plus 1 mg / kg gentamicine toutes les 8 heures plus céfépime 2 g IV toutes les 8 heures ou 1 g toutes les 6 heures Imipénème IV jusqu’à 8 heures (dose maximale de 4 g par jour)

Dès que possible, le régime antibiotique empirique doit être ajusté en fonction des résultats de la culture.

Les toxicomanes IV ne se conforment souvent pas au traitement et ont tendance à abuser des lignes d’accès IV et à quitter l’hôpital très tôt. Pour ces patients, une thérapie orale à court terme ou (moins préférablement) par voie orale peut être utilisée. Pour l’  endocardite du côté droit causée par S. aureus sensible à la  méthicilline , 2 g IV de naphsyline toutes les 4 heures plus gentamicine 1 mg / kg IV toutes les 8 heures toutes les 2 heures pendant 2 semaines, plus deux fois par semaine pendant quatre semaines mg de ciprofloxacine, plus 300 mg de rifampicine deux fois par jour. L’endocardite gauche ne répond pas aux cures de 2 semaines.

Les directives actuelles pour l’endocardite gauche recommandent une antibiothérapie parentérale de 6 semaines. Cependant, une récente étude multicentrique, randomisée, non aveugle, non compliquée d’endocardite du côté gauche a révélé que la transition aux antibiotiques oraux (après au moins 10 jours de traitement parentéral) était inférieure à celle du traitement parentéral en cours. De plus, la durée d’hospitalisation a été raccourcie chez les patients ayant subi un traitement oral. Cette approche a le potentiel de réduire certains des risques inhérents au stress psychologique et au traitement parentéral à long terme en milieu hospitalier.

Chirurgie valvulaire cardiaque

La chirurgie (débridement, réparation valvulaire ou remplacement valvulaire) peut parfois être nécessaire pour le traitement de l’endocardite infectieuse. La chirurgie est généralement

• Patients souffrant d’insuffisance cardiaque (en particulier les patients porteurs d’une prothèse, d’une endocardite aortique ou mitrale native de la valve et les patients présentant un œdème pulmonaire ou un choc cardiogénique)
• Patients atteints d’une infection incontrôlée (infection permanente, infection par des organismes fongiques ou résistants, endocardite prothétique récurrente valvulaire ou endocardite compliquée par un bloc cardiaque, un abcès, un anévrisme, une fistule ou une zone d’extension de l’organisme)
• Patients à risque d’embolie (en particulier les patients atteints d’endocardite prothétique, aortique ou mitrale de la valve native et une grande zone d’organisme [définie comme> 10 mm aux États-Unis] ou ceux présentant une embolie récurrente)

Le moment de la chirurgie nécessite un jugement clinique expérimenté. Si l’insuffisance cardiaque provoquée par une lésion corrigible s’aggrave (en particulier lorsque l’organisme est  S. aureus  , des bacilles à Gram négatif ou un champignon), une intervention chirurgicale peut être nécessaire uniquement après 24 à 72 heures de traitement antimicrobien.

Les prothèses valvulaires  patients  , la  chirurgie peut être nécessaire dans les cas suivants.

• L’échocardiographie transœsophagienne montre une séparation valvulaire dans l’abcès paravalvulaire
• Un dysfonctionnement valvulaire accélère l’insuffisance cardiaque
• Si une embolie récurrente est détectée
• Si l’infection est causée par un organisme résistant aux antimicrobiens

L’endocardite droite est  généralement prise en charge médicalement. Si une intervention chirurgicale est nécessaire (en raison d’une insuffisance cardiaque ou d’un manque de réponse thérapeutique), la réparation valvulaire est préférable pour prévenir une future infection de la valve prothétique due à l’utilisation continue de médicaments IV.

La chirurgie est généralement retardée d’un mois après une hémorragie intracrânienne ou un AVC ischémique majeur.

Réponse au traitement

Les patients atteints d’endocardite streptococcique sensibles à la pénicilline après le début du traitement se sentent généralement mieux et la fièvre diminue en 3 à 7 jours. La fièvre peut persister pour des raisons autres qu’une infection persistante (par exemple allergie médicamenteuse, phlébite, infarctus dû à une embolie). Les patients atteints d’endocardite staphylococcique ont tendance à réagir plus lentement. L’échocardiographie en série peut suivre la réduction de la taille de la végétation. Une échocardiographie doit être effectuée à la fin du traitement pour établir une nouvelle ligne de base pour l’apparence valvulaire (y compris les végétations stériles) et l’insuffisance.

La rechute se produit généralement dans les 4 semaines. Le traitement antibiotique peut être efficace, mais une intervention chirurgicale peut être nécessaire. Chez les patients sans valve prothétique, la récidive de l’endocardite après 6 semaines est généralement causée par une nouvelle infection plutôt que par une récidive. Même après un traitement antimicrobien réussi, une embolie stérile et une rupture valvulaire peuvent survenir jusqu’à un an plus tard. Le risque de rechute est important, une hygiène dentaire et cutanée à vie est donc recommandée. Au moins 3 séries d’hémocultures doivent être prises avant de commencer les antibiotiques chez les patients nécessitant une antibiothérapie pour une raison quelconque.

Prophylaxie de l’endocardite infectieuse (traitement préventif)

Un examen et un traitement dentaires préventifs sont recommandés avant la chirurgie pour réparer les valves cardiaques ou les lésions cardiaques congénitales.

Les mesures prises pour réduire la bactériémie acquise auprès des services de santé visent à réduire l’incidence de la bactériémie iatrogène et de l’endocardite subséquente.

Pour la population générale, l’hygiène dentaire et cutanée n’est recommandée que pour les patients à risque modéré (ceux atteints de maladie valvulaire naturelle) et les patients à haut risque.

Prophylaxie pour les patients à haut risque

L’American Heart Association (AHA) recommande la prophylaxie antimicrobienne pour les patients à haut risque d’effets indésirables d’une endocardite infectieuse. Parmi ces patients;

• Valvules cardiaques prothétiques, y compris les prothèses implantées par transcathéter
• Matériau prothétique utilisé pour la réparation des valves cardiaques (p. Ex. Anneaux d’annuloplastie, accords)
• Endocardite infectieuse antérieure
• Certaines maladies cardiaques congénitales: Réparation complète de l’EPI pendant les 6 premiers mois après la chirurgie à l’aide d’une cardiopathie cyanotique non réparée (y compris les shunts et canaux palliatifs), du matériel ou un appareil prothétique
• Bénéficiaires d’une transplantation cardiaque avec valvulopathie

Procédures nécessitant une prophylaxie antibiotique

La plupart des procédures dans lesquelles une prophylaxie est requise pour les patients à haut risque sont des procédures bucco-dentaires qui manipulent la région périapicale des gencives ou des dents ou perforent la muqueuse buccale. D’autres procédures comprennent des procédures des voies respiratoires où la muqueuse est coupée, un accouchement vaginal chez certains patients à haut risque (patients avec du matériel prothétique utilisé pour la réparation de la valve cardiaque et la réparation cardiaque prothétique), et une zone d’infection gastro-intestinale pour les patients atteints de cardiopathie congénitale cyanotique non réparée et suivie. procédures génito-urinaires ou musculo-squelettiques. Les directives pour la prophylaxie de l’endocardite diffèrent géographiquement.

Schémas antibiotiques prophylactiques

Pour la plupart des patients et des procédures, une dose unique est efficace peu de temps avant la procédure. Un médicament efficace contre les streptocoques du groupe des viridans est utilisé pour les procédures bucco-dentaires et respiratoires. Pour l’accouchement par voie vaginale, ampicilline 2 g IV ou IM plus gentamicine 1,5 mg / kg (maximum 120 mg) IV administré 30 minutes avant l’accouchement, suivi de 1 g IV ou IM (ou amoxicilline 1 g [sous forme de trihydrate] par voie orale) de 1,5 mg / kg (maximum 120 mg) IV.

Pour les procédures gastro-intestinales, génito-urinaires et musculo-squelettiques dans les zones contenant des tissus infectés, les antibiotiques doivent être sélectionnés en fonction de l’organisme et de la sensibilité connus. Si l’infection est présente mais que l’organisme infectieux n’est pas identifié, les antibiotiques pour la prophylaxie gastro-intestinale et génito-urinaire devraient être efficaces contre les entérocoques (par exemple, l’amoxicilline ou la vancomycine pour les patients allergiques à l’ampicilline ou à la pénicilline). Les antibiotiques pour la prophylaxie cutanée et musculo-squelettique devraient être efficaces contre le staphylocoque et les streptocoques bêta-hémolytiques (par exemple, si une infection par des staphylocoques résistants à la méthicilline est possible), une céphalosporine ou de la vancomycine ou de la clindamycine.