On sait qu’environ 30 à 40 % des patients séropositifs développent un cancer. L’incidence des tumeurs malignes liées au SIDA et non liées au SIDA est significativement augmentée chez les patients séropositifs. Les tumeurs malignes liées au SIDA comprennent le lymphome non hodgkinien (LNH, également connu sous le nom de lymphome lié au SIDA ou ARL), le sarcome de Kaposi et le cancer du col de l’utérus. Les tumeurs malignes non liées au SIDA comprennent le lymphome hodgkinien (HL), le cancer rectal, le cancer du foie, le cancer de la peau, le cancer de la tête et du cou, le cancer des testicules, le myélome multiple et le cancer colorectal. En raison de l’utilisation généralisée de la thérapie antirétrovirale combinée hautement active (HAART, cART), l’incidence globale du lymphome associé au SIDA a diminué, mais est significativement plus élevée par rapport à la population non-VIH.
Les lymphomes associés au SIDA se composent de sous-types agressifs et très agressifs de lymphome non hodgkinien à cellules B. Le lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) représente environ 70 à 75 % des lymphomes liés au SIDA , le lymphome de Burkitt (BL) environ 15 à 20 %, le lymphome primitif du système nerveux central (PCNSL) environ 10 à 15 %, e épanchement primaire le lymphome (PEL) et le lymphome plasmablastique, anciennement appelés « lymphome des cavités corporelles », en représentent moins de 5 %.
Symptômes du lymphome associé au sida
Les symptômes du lymphome lié au sida sont énumérés ci-dessous :
- Perte de poids
- Faiblesse
- Sueurs nocturnes
- Fièvre inexpliquée
- Hypertrophie des ganglions lymphatiques
- Gonflement dans l’abdomen
- Maux d’estomac
- Perte d’appétit
Diagnostic du lymphome associé au sida
L’analyse sanguine, la biopsie des ganglions lymphatiques, la biopsie de la moelle osseuse, la TEP-CT, la TDM et l’IRM sont utilisées pour le diagnostic.
Dans le diagnostic du lymphome associé au SIDA, d’autres maladies qui peuvent imiter le lymphome associé au SIDA et qui peuvent être observées chez les patients séropositifs doivent être exclues. Maladies pouvant imiter un lymphome lié au SIDA ;
- Infections
– VIH avancé ou évolutif, tuberculose, toxoplasmose, infections virales (notamment EBV ou Cytomégalovirus), infections fongiques (notamment histoplasmose, coccidiomycose ou Cryptococcus), infections bactériennes (dont Bartonella ou syphilis).
- Autres tumeurs malignes
– Leucémie, métastases tumorales solides (par exemple, ganglion supraclaviculaire gauche de Virchow dans les tumeurs malignes gastriques ou abdominales, nodule ombilical Sister Mary Joseph dans les cancers gastro-intestinaux ou gynécologiques), sarcome de Kaposi, maladie de Castleman multicentrique.
- Maladies inflammatoires
– Un certain nombre de maladies inflammatoires peuvent provoquer une lymphadénopathie chez les patients VIH+ ou VIH-négatifs. Cela inclut le lupus, la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Still, le syndrome de Churg-Strauss, la maladie de Kawasaki, la maladie de Kikuchi, la sarcoïdose, l’amylose.
- Causes rares de lymphadénopathie
– Le diagnostic différentiel des adénopathies chez les patients séropositifs ou séronégatifs inclut également des affections rares telles que les maladies de surcharge lysosomale, les maladies granulomateuses chroniques ou les maladies sériques. De plus, certains médicaments peuvent être associés à une lymphadénopathie, notamment la phénytoïne, l’allopurinol, les sulfamides, la pénicilline et l’hydralazine.
Traitement du lymphome associé au sida
Thérapie antirétrovirale combinée hautement active (HAART)
Bien que certains régimes HAART puissent interférer avec le métabolisme de la chimiothérapie, l’initiation et l’optimisation du HAART sont des éléments essentiels du traitement du lymphome associé au SIDA.
- Les résultats cliniques des patients atteints d’un lymphome lié au SIDA pendant la période de HAART se rapprochent du lymphome non hodgkinien VIH-négatif.
- Le HAART est une composante essentielle du traitement du lymphome associé au SIDA.
– Le HAART augmente les taux de réponse complète et la survie globale, et réduit les infections opportunistes chez les patients recevant une chimiothérapie avec un lymphome lié au SIDA . Certains médecins administrent le HAART en conjonction avec la chimiothérapie, tandis que d’autres arrêtent temporairement le HAART pendant la chimiothérapie, car il existe un débat sur le fait que la biologie du lymphome VIH-positif peut changer en réponse au HAART concomitant. Comme indiqué ci-dessus, certains types de HAART peuvent interférer avec le métabolisme de la chimiothérapie, c’est pourquoi une consultation sur les maladies infectieuses est recommandée concernant l’optimisation de la HAART dans le lymphome associé au SIDA. La zidovudine n’est pas préférée en raison de ses effets myélosuppresseurs.
- Les patients atteints d’un lymphome lié au SIDA recevant une chimiothérapie ont un risque accru d’infection.
– Les patients atteints d’un lymphome lié au SIDA, qui sont traités pour un lymphome, présentent un risque élevé d’infection. Le facteur de stimulation des colonies de granulocytes (GCSF) est administré à titre prophylactique à tous les patients atteints d’un lymphome associé au SIDA traités par chimiothérapie cytotoxique . Tous les patients doivent recevoir une prophylaxie contre la pneumocystose, car la chimiothérapie réduira le nombre de CD4. De nombreux centres recommandent également une antibiothérapie entérique, une prophylaxie antiherpétique et/ou antifongique de routine.
- Le rituximab peut être associé à une toxicité infectieuse accrue.
– Certaines études suggèrent que si le rituximab augmente les taux de rémission dans le lymphome diffus à grandes cellules B CD20+, il peut être associé à un risque accru d’infection et de décès chez les patients atteints de lymphopénie sévère (CD4 inférieur à 50/mcL). Étant donné que le nombre médian de CD4 dans le lymphome de Burkitt est généralement de 200/mcL ou plus, ce n’est pas un problème dans le lymphome de Burkitt, contrairement à d’autres sous-types de lymphomes liés au SIDA.
- Une chimiothérapie prophylactique du système nerveux central peut être envisagée.
– En raison de l’atteinte accrue du système nerveux central chez les patients atteints d’un lymphome lié au SIDA, une chimiothérapie prophylactique du système nerveux central est systématiquement administrée à tous les patients atteints d’un lymphome lié au SIDA dans certains centres, tandis que la prophylaxie du système nerveux central n’est administrée que si des facteurs de risque supplémentaires sont présents dans certains centres. La prophylaxie standard du système nerveux central comprend le méthotrexate intrathécal ou la cytarabine intrathécale.
Schémas de chimiothérapie et rôle de la radiothérapie
Comme pour les lymphomes séronégatifs, le choix du schéma de chimiothérapie, la nécessité d’une prophylaxie du système nerveux central et le rôle de la radiothérapie sont déterminés par le sous-type pathologique, le stade et la préférence du médecin.
Lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL)
- CHOP (cyclophosphamide, doxorubisine, vincristine et prednisone) +/- rituximab
– De nombreuses études ont démontré la tolérabilité et l’efficacité de CHOP à pleine dose avec une multithérapie antirétrovirale concomitante dans le lymphome diffus à grandes cellules b VIH-positif, avec plus de 60 % des patients obtenant une réponse complète (RC) et 50 % de la survie à long terme . Si les CD4 sont supérieurs à 50/mcL, l’ajout de rituximab est approprié.
- EPOCH à dose ajustée (DA) (étoposide en perfusion, vincristine, doxorubicine avec prednisone et cyclophosphamide à dose augmentée titré pour la neutropénie rare) +/- rituximab
– DA-EPOCH avec HAART concomitant ou séquentiel est très efficace et bien toléré dans le VIH + DLBCL, avec plus de 70 % des patients obtenant une rémission complète et 50 % de survie à long terme. DA-EPOCH est préféré à CHOP dans le DLBCL dans le BL avec des taux de prolifération élevés (Ki67 supérieur à 80% et/ou présence de translocation c-myc). Si le rituximab est utilisé, DA-EPOCH avec rituximab concomitant a des taux de rémission complète plus élevés que DA-EPOCH.
Lymphome de Burkitt (BL)
- DA-EPOCH + Rituximab
– Le schéma thérapeutique le plus couramment utilisé pour la BL séropositive est DA-EPOCH + rituximab. Le HAART peut être administré simultanément ou séquentiellement après la chimiothérapie.
- Régime modifié de Magrath + rituximab (RCODOX-M/IVAC) (en alternance avec rituximab, cyclophosphamide, vincristine et doxorubicine, méthotrexate à haute dose, ifosfamide, étoposide et cytarabine à haute dose)
– Bien que des résultats positifs avec RCODOX-M/IVAC aient été rapportés chez des patients BL VIH positifs et VIH négatifs dans une étude rétrospective, un petit nombre de patients VIH+ ont développé des complications septiques associées au rituximab.
- Autres schémas de chimiothérapie intensive
– Hyper-CVAD altérée avec méthotrexate à haute dose et cytarabine à haute dose (cyclophosphamide hyperfractionné, vincristine, doxorubicine et dexaméthasone) + rituximab.
– LMB86 si CD4 supérieur à 200/mcL (schéma triphasé contenant cyclophosphamide, vincristine, prednisone, doxorubicine, méthotrexate à forte dose, étoposide et AraC à forte dose).
– Schéma PETHEMA (cyclophosphamide, prednisone, vincristine, méthotrexate à haute dose, ifosfamide, téniposide, cytarabine, doxorubicine et méthotrexate intrathécal/cytarabine/hydrocortisone).
Lymphome du système nerveux central (MSSL)
Les résultats du MSSL sont généralement médiocres en raison d’une infection à VIH avancée, mais le pronostic s’est amélioré avec l’administration de HAART, avec une survie médiane de plus de 18 mois dans de nombreuses séries. Le traitement optimal du MSSL VIH-positif reste incertain. WBRT avec corticostéroïdes et HAART est une norme de soins acceptée et une thérapie palliative efficace. Certaines études soutiennent l’utilisation d’une chimiothérapie seule (p. ex., méthotrexate à forte dose) ou d’un traitement combiné à la chimiothérapie (p. ex., procarbazine, lomustine, vincristine ou méthotrexate à forte dose) et WBRT. Comme indiqué ci-dessus, le risque de neurotoxicité retardée/leucoencéphalopathie est accru avec les schémas thérapeutiques combinés, en particulier lorsqu’une dose élevée de méthotrexate est administrée après la WBRT.
Lymphome primaire de l’épanchement (PEL)
Les résultats PEL sont généralement insatisfaisants, avec des temps de réponse courts. Le traitement optimal de la PEL reste incertain. Certains rapports de cas décrivent l’obtention d’une RC avec le HAART seul. CHOP ou CHOP-like chimiothérapie est associée à une survie médiane d’environ 6 mois. D’autres options de chimiothérapie incluent DA-EPOCH ou CDE (cyclophosphamide, doxorubicine, étoposide). Des rapports de cas ont décrit une activité antitumorale avec l’interféron-alpha en association avec la zidovudine, le cidofovir intracavitaire (pour inhiber la réplication du HHV-8), le bortézomib ou l’anthracycline liposomale. Le rituximab n’a aucun rôle car le PEL est CD20 négatif.
lymphome plasmablastique
Les résultats du traitement du lymphome plasmablastique sont souvent médiocres. Certains patients qui reçoivent une chimiothérapie cytotoxique (CHOP, ACVBP [doroxubicine, cyclophosphamide, vindésine, bléomycine, prednisone], hyper-CVAD ou EPOCH), chimiothérapie + HAART montrent une survie plus longue. Il n’y a que des rapports de cas de régression tumorale transitoire après HAART. Étant donné que le lymphome plasmablastique et le lymphome plasmablastique de la cavité buccale sont CD20 négatifs, le rituximab n’a aucun rôle dans le traitement.
Lymphome de Hodgkin (LH)
Le traitement du LH VIH-positif avec l’ajout de HAART + GCSF produit des résultats similaires à ceux du LH VIH-négatif. Les résultats sont généralement positifs. Comme pour le LH séronégatif, les patients LH séropositifs atteints d’une maladie à un stade limité (stades I-IIA) sont traités par radiothérapie, généralement avec une chimiothérapie abrégée, tandis que les patients atteints d’une maladie à un stade avancé (stades IIB-IV) sont traités avec une longue durée de vie. chimiothérapie à terme seulement. Il convient de noter que la plupart des patients atteints de LH VIH-positif sont présents à un stade avancé de la maladie.
Les protocoles de chimiothérapie standard pour le LH VIH-positif incluent ABVD (doxorubicine, bléomycine, vincristine et dacarbazine) et Stanford V (doxorubicine, vinblastine, méchloréthamine, vincristine, bléomycine, étoposide et prednisone). BEACOPP, un protocole de chimiothérapie multi-agents agressif qui est la norme de soins pour le LH séronégatif en Europe, est hautement toxique pour les patients infectés par le VIH et n’est pas recommandé pour le traitement du LH séropositif. Les études de phase II rapportent que plus de 80 % des patients HL séropositifs obtiennent une réponse complète avec un traitement standard.
Ressources:
1- AIDS-Related Lymphoma Treatment – https://www.cancer.gov/types/lymphoma/patient/aids-related-treatment-pdq
2- AIDS-related lymphomas: from pathogenesis to pathology – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16115121/
3- AIDS-related lymphoma – https://en.wikipedia.org/wiki/AIDS-related_lymphoma