Lymphome lié au SIDA (VIH)

On sait qu’environ 30 à 40% des patients séropositifs développent un cancer. L’incidence des tumeurs malignes définies et non définies par le SIDA est significativement accrue chez les patients VIH +. Les tumeurs malignes qui définissent le sida comprennent le lymphome non hodgkinien ( lymphome associé au sida ou LNH, également appelé LRA), le sarcome de Kaposi et le cancer du col de l’utérus. Les tumeurs malignes non descriptives du SIDA comprennent le lymphome de Hodgkin (HL), le cancer de l’anus, le cancer du foie, le cancer de la peau, le cancer de la tête et du cou, le cancer des testicules, le myélome multiple et le cancer colorectal. En raison de l’utilisation répandue de la thérapie antirétrovirale combinée très active (HAART, cART), l’incidence globale du LAR a été réduite, mais elle est significativement plus élevée que dans la population non-VIH.

Les ARL sont constitués de sous-types de LNH à lymphocytes B agressifs et très agressifs. Les LNH systémiques représentent plus de 80% des LRA avec 75 à 80% de lymphomes à grandes cellules B diffuses (DBBHL), d’histologie centroblastique ou immunoblastique et de 20 à 25% du lymphome de Burkitt (BL). Le lymphome primitif du système nerveux central (PCNSL) représente 10 à 15% des LAR. Les lymphomes à épanchement primaire (PEL) et les lymphomes plasmablastiques, anciennement appelés «lymphomes de la cavité corporelle oluştur», représentent chacun moins de 5% des LAR. 

Dans le diagnostic du lymphome lié au SIDA, les autres maladies pouvant être observées chez les patients VIH + pouvant imiter le lymphome associé au SIDA doivent être exclues. Il peut imiter des maladies;

  • infections

– VIH avancé ou progressif, tuberculose, toxoplasmose, infections virales (en particulier EBV ou cytomégalovirus), infections fongiques (notamment histoplasmose, coccidiomycose ou Cryptococcus), infections bactériennes (y compris Bartonella ou Syphilis).

  • Autres tumeurs malignes

Leucémie, métastases tumorales solides (par exemple, ganglion supraclaviculaire gauche dans les tumeurs malignes gastriques ou abdominales de Virchow, nodule ombilical de Sister Mary Joseph dans les cancers gastro-intestinal ou gynécologiques), sarcome de Kaposi, maladie de Castler multicentrique.

  • Maladies inflammatoires

– Un certain nombre de maladies inflammatoires peuvent provoquer une adénopathie chez les patients VIH + ou VIH-négatifs. Cela inclut le lupus, la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Still, le syndrome de Churg-Strauss, la maladie de Kawasaki, la maladie de Kikuchi, la sarcoïdose, l’amylose.

  • Causes rares de lymphadénopathie

– Le diagnostic différentiel de l’adénopathie chez les patients VIH + ou séronégatifs comprend également des affections rares telles que les maladies lysosomales, les maladies chroniques granulomateuses ou les maladies sériques. En outre, certains médicaments peuvent être associés à une adénopathie, notamment à la phénytoïne, à l’allopurinol, aux antibiotiques sulfamides, à la pénicilline et à l’hydralazine.

Diagnostic du lymphome associé au sida

Des tests sanguins, des biopsies de ganglions lymphatiques, des biopsies de la moelle osseuse, la PET-CT, la CT et l’IRM sont utilisés pour le diagnostic. 

Traitement du lymphome associé au sida

Traitement antirétroviral d’association hautement actif

Bien que certains traitements HAART puissent interférer avec le métabolisme de la chimiothérapie, l’initiation et l’optimisation de la multithérapie sont des composants essentiels du traitement du LRA.

  • Les résultats cliniques des patients atteints de LRA au cours de la multithérapie (CART) s’approchent de LNH séronégatif
  • La multithérapie (CART) est une composante essentielle du traitement du LRA.

– La multithérapie augmente les taux de réponse généraux et la survie globale et réduit les infections opportunistes chez les patients recevant une chimiothérapie avec ARL. Certains médecins administrent la multithérapie avec la chimiothérapie, tandis que d’autres interrompent la multithérapie de façon temporaire au cours de la chimiothérapie, car certains pensent que la biologie du lymphome VIH + peut changer en réponse à la multithérapie simultanée. Comme discuté ci-dessus, certains types de multithérapie peuvent interférer avec le métabolisme de la chimiothérapie, il est donc toujours conseillé de consulter Infectious Disease sur l’optimisation de la multithérapie dans la LRA. La zidovudine doit être évitée en raison de ses effets myélosuppresseurs.

  • Les patients sous ARL recevant une chimiothérapie ont un risque d’infection accru

– Les patients sous traitement de lymphome chez les patients atteints de LRA présentent un risque d’infection élevé. Le facteur stimulant la formation de colonies de granulocytes (GCSF) est administré à titre prophylactique à tous les patients atteints de LRA traités par chimiothérapie cytotoxique. Tous les patients devraient recevoir une pneumocystisprophylaxie, car la chimiothérapie réduira le nombre de CD4. De nombreux centres recommandent également une prophylaxie systématique aux antibiotiques, aux antiherpétiques et / ou aux antifongiques.

  • Le rituximab peut être associé à une toxicité infectieuse accrue

– Certaines études suggèrent que le rituximab pourrait augmenter les taux de rémission dans CD20 + DBBHL, alors qu’il pourrait être associé à un risque accru de décès par infection chez les patients atteints de lymphopénie sévère (CD4, inférieur à 50 / mcL). Certains praticiens évitent d’utiliser dans cet environnement particulier, tandis que d’autres le gèrent de manière indépendante. Ce n’est pas un problème avec BL, contrairement à d’autres sous-types ARL, puisque le nombre médian de CD4 dans BL est généralement de 200 / μL ou plus.

  • Une chimiothérapie prophylactique du SNC peut être envisagée

– En raison de l’augmentation de l’incidence du SNC chez les patients atteints de LRA, une chimiothérapie prophylactique pour le SNC est systématiquement appliquée à tous les patients atteints de LRA dans certains établissements, tandis que dans d’autres centres, une prophylaxie du système nerveux central n’est administrée que s’il existe des facteurs de risque supplémentaires. La prophylaxie standard du SNC comprend le méthotrexate intrathécal ou la cytarabine intrathécale.

Schémas thérapeutiques et rôle de la radiothérapie

Comme pour les lymphomes séronégatifs pour le VIH, le choix du schéma de chimiothérapie, la nécessité d’une prophylaxie du système nerveux central et le rôle de la radiothérapie sont déterminés par le sous-type, le stade et la préférence du médecin.

Lymphome diffus à grandes cellules B (DBBHL)

  • CHOP (syclophosphamide, doxorubisine, vincristine et prednisone) +/- rituximab

– De nombreuses études ont démontré la tolérabilité et l’efficacité de la dose complète de CHOP avec une multithérapie simultanée sous VIH + DBBHL, plus de 60% des patients ont obtenu une réponse complète et une survie supérieure à 50%. . Si CD4 est supérieur à 50 / μL, l’ajout de rituximab est approprié.

  • EPOCH (DA) ajusté à la dose (étoposide, vincristine, doxorubicine perfusée avec prednisone et cyclophosphamide à dose élevée ajustée à une neutropénie rare) +/- rituximab

– DA-EPOCH avec HAART simultanée ou séquentielle est très efficace et bien toléré dans le traitement de la DBBHL / VIH, la RC est atteinte chez plus de 70% des patients et 50% survit longtemps. Il a des taux de prolifération élevés (Ki67 supérieur à 80% et / ou présence de translocation de c-myc) et DA-EPOCH dans DBBHL dans BL est préféré à CHOP. Si le rituximab est utilisé, DA-EPOCH avec rituximab simultané est associé à une RC plus élevée que DA-EPOCH, puis au rituximab.

Lymphome de Burkitt (BL)

  • DA-EPOCH + Rituximab

Le schéma thérapeutique le plus couramment utilisé pour le VIH + BL est le DA-EPOCH + rituximab, basé sur un essai randomisé séminal sur VIH + BL et DLBCL, dans lequel les patients sont traités par DA-EPOCH simultanément ou séquentiellement avec le rituximab; Les résultats de cette étude ont montré que le rituximab et le DA-EPOCH étaient des médicaments concurrents. La multithérapie peut être administrée simultanément ou séquentiellement après la chimiothérapie.

  • Schéma Magrath modifié + rituximab (RCODOX-M / IVAC) (en fonction du rituximab, du cyclophosphamide, de la vincristine et de la doxorubicine, du méthotrexate à haute dose, de l’ifosfamide, de l’étoposide et de la cytarabine à forte dose)

– Bien qu’une étude rétrospective ait rapporté des résultats positifs avec RCODOX-M / IVAC chez des patients VIH + et séronégatifs pour le VIH, peu de patients VIH + ont présenté des complications septiques sous rituximab.

  • Autres schémas de chimiothérapie intensive

– Hyper-CVAD (cyclophosphamide hyperfractionnée, vincristine, doxorubicine et dexaméthasone) + rituximab avec méthotrexate à haute dose et cytarabine à forte dose.

– LMB86 (schéma thérapeutique en trois phases contenant de la cyclophosphamide, de la vincristine, de la prednisone, de la doxorubicine, du méthotrexate à haute dose, de l’étoposide et de l’AraC à forte dose) si le taux de CD4 est supérieur à 200 / μL.

– schéma thérapeutique PETHEMA (cyclophosphamide, prednisone, vincristine, méthotrexate à haute dose, ifosfamide, téniposide, cytarabine, doxorubicine et méthotrexate / cytarabine / hydrocortisone intrathécal).

Lymphome du système nerveux central (MSSL)

Les résultats de la MSSL sont généralement médiocres en raison d’une infection à VIH avancée, mais le pronostic s’est amélioré pendant la période de multithérapie, avec certaines séries ayant une survie médiane supérieure à 18 mois. Le traitement optimal des VIH + MSSL reste flou; La WBRT avec corticostéroïde et multithérapie est une norme de soins acceptée et un traitement palliatif efficace. Certaines études soutiennent l’utilisation de la chimiothérapie seule (par exemple, le méthotrexate à haute dose) ou d’un traitement associé à une chimiothérapie (par exemple, la procarbazine, la lomustine, la vincristine ou le méthotrexate à haute dose) et de la WBRT. Comme indiqué ci-dessus, le risque de neurotoxicité retardée / de leucoencéphalopathie augmente avec les schémas thérapeutiques combinés, en particulier lorsque le méthotrexate à haute dose est administré après une WBRT.

Lymphome à effusion primaire (PEL)

Les résultats de PEL sont généralement insuffisants, avec des temps de réponse courts. Le traitement optimal de la PEL reste incertain. Certains rapports de cas décrivent l’acquisition de CR par HAART uniquement. Une chimiothérapie de type CHOP ou de type CHOP est associée à une survie médiane d’environ 6 mois. Les autres options de chimiothérapie incluent le DA-EPOCH ou le CDE (cyclophosphamide, doxorubicine, étoposide). Les rapports de cas décrivent une activité anti-tumorale avec l’interféron alpha en association avec la zidovudine, le cidofovir intracavitaire (pour inhiber la réplication de HHV-8), le bortézomib ou l’anthracycline liposomale. Étant donné que PEL est négatif pour CD20, le rituximab n’a aucun rôle à jouer.

Lymphome plasmablastique

Les résultats pour le traitement du lymphome plasmablastique sont généralement médiocres. Une chimiothérapie cytotoxique (CHOP, ACVBP [doroxubicine, cyclophosphamide, vindésine, bléomycine, prednisone], hyper-CVAD ou EPOCH) peut être utilisée, bien que certains patients ayant survécu à la chimiothérapie + HAART aient survécu pendant des mois. années. Des cas de régression tumorale transitoire ont été rapportés uniquement après la multithérapie. Comme avec la PEL, le rituximab n’a aucun rôle à jouer car le lymphome plasmablastique de la cavité buccale est CD20 négatif.

Lymphome de Hodgkin (HL)

Le traitement du VIH + HL est similaire à celui du HL négatif par l’addition de HAART + GCSF. Les résultats sont généralement positifs. Comme pour les HL VIH négatives, les patients VIH + HL présentant une maladie au stade limité (stades I-IIA) sont généralement traités par une chimiothérapie raccourcie, une radiothérapie, alors que le traitement par une maladie au stade avancé (stades IIB-IV) uniquement par une chimiothérapie à long terme. il est. Il convient de noter que la plupart des patients atteints du VIH + HL sont présents dans la maladie avancée.

Les schémas de chimiothérapie standard pour le VIH + HL comprennent l’ABVD (doxorubicine, la bléomycine, la vincristine et la dacarbazine) et le Stanford V (la doxorubicine, la vinblastine, la méchloréthamine, la vincristine, la bléomycine, l’étoposide et la prednisone). BEACOPP, un schéma de chimiothérapie multi-agents agressif, le traitement standard pour les HL séronégatifs pour le VIH en Europe, est très toxique pour les patients infectés par le VIH et n’est pas recommandé pour le traitement du VIH + HL. Les études de phase II indiquent que plus de 80% des patients VIH + HL sont traités par un traitement standard.

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