Estenose Do Ducto Biliar

A bile é uma substância que ajuda a A bile é uma substância que ajuda a digerir alimentos gordurosos e a remover substâncias nocivas. O ducto biliar é o tubo que transporta a bile do fígado para o intestino delgado. Quando o ducto biliar se estreita, torna-se difícil para a bile passar do fígado para o intestino delgado. Esse baixo influxo de bile no intestino delgado causa dificuldade na digestão de alimentos, especialmente alimentos gordurosos. Quando a bile não é excretada, ela se acumula no corpo e causa vários sintomas.

Pacientes com estenoses biliares leves podem não apresentar sintomas, mas a estenose causa anormalidades no sangue e um aumento em certas enzimas hepáticas. Os sintomas começam a se desenvolver à medida que a estenose se torna mais pronunciada.

A estenose do ducto biliar também é chamada de estenose biliar.

Sintomas de estenose do ducto biliar

  • Dor no lado superior direito do abdômen
  • Febre alta
  • Frio
  • Icterícia (amarelecimento da pele ou olhos)
  • Coceira
  • Náusea ou vômito
  • Fezes cinzentas, brancas ou amarelas

Causas da estenose do ducto biliar

As estenoses do ducto biliar podem ser benignas ou malignas.

Estenoses benignas do ducto biliar

As causas de estenoses benignas do ducto biliar incluem:

  • Lesão pós-operatória após colecistectomia: Aproximadamente 80% das estenoses benignas ocorrem após lesão durante a colecistectomia. A lesão do trato biliar pode ocorrer durante a colecistectomia laparoscópica ou aberta. A maioria das estenoses após um procedimento laparoscópico é curta e ocorre mais comumente no ducto hepático comum (isto é, distal à junção dos ductos hepáticos direito e esquerdo).
  • Após a colecistectomia aberta, as estenoses são mais comuns. Isso provavelmente se deve ao fato de essa área ser facilmente acessível pelo laparoscópio. A maioria das lesões iatrogênicas passa despercebida durante a operação. 
  • As causas de estenoses biliares benignas são geralmente inexperiência cirúrgica, anatomia biliar anormal e ignorância de anomalias congênitas, inflamação aguda, deslocamento de clipes, uso excessivo de cautério e dissecção excessiva resultando em lesão isquêmica ao redor do trato biliar principal. No entanto, uma taxa significativa de estenose pode ocorrer durante operações que são descritas como simples e não problemáticas. Estenoses biliares também podem ocorrer como complicações inesperadas após outras cirurgias, como gastrectomia, cirurgia pancreática ou cirurgia hepática e da veia porta.
  • Pancreatite: Icterícia devido à obstrução do segmento intra-pancreático dos ductos biliares ocorre em pacientes com pancreatite crônica e constitui aproximadamente 10% das estenoses benignas. Pancreatite aguda, pseudocisto e abscesso pancreático também raramente estão associados ao desenvolvimento de estenose do ducto biliar.
  • Colangite esclerosante primária: Colangite esclerosante primária é uma doença que causa estreitamento, pilling e irregularidades nos dutos biliares intra-hepáticos e extra-hepáticos. Cerca de 70% dos casos de colangite esclerosante primária estão associados à doença inflamatória intestinal. A extensão e distribuição do envolvimento do ducto biliar é variável.
  • Transplante ortotópico de fígado: Estenose do ducto biliar geralmente ocorre de 2 a 6 meses após o transplante. As estenoses anastomóticas são mais comuns, a estenose do local da coledocoledocostomia é mais comum do que a estenose do local da coledocoledocostomia. A isquemia da artéria hepática após o transplante ortotópico de fígado também pode se apresentar como estenose anastomótica, estenose hilar ou estreitamento difuso da árvore biliar. Outras causas de estenoses após o transplante ortotópico de fígado são incompatibilidade ABO, lesão de isquemia-reperfusão e rejeição crônica do aloenxerto.
  • Síndrome de Mirizzi: Essa condição ocorre em 1% dos pacientes com colecistectomia. A compressão externa do ducto hepático comum devido a um cálculo biliar embutido no saco de Hartmann ou ducto cístico causa icterícia e colangite. Episódios recorrentes de inflamação podem levar à necrose por pressão, levando à formação de uma estenose (tipo I) ou fístula de colecistocolédoco (tipo II).
  • Radiação: A estenose do ducto biliar pode ocorrer como uma complicação tardia da radioterapia no abdome superior para câncer ou linfoma e pode ocorrer algumas vezes anos após o tratamento.
  • Trauma abdominal contuso: Pode causar estenose do ducto biliar, que geralmente tem apresentação tardia.
  • Poliarterite nodosa e lúpus eritematoso sistêmico (LES): São doenças autoimunes que envolvem artérias de pequeno a médio porte. Eles podem se apresentar (raramente) como obstrução biliar extra-hepática secundária a estenoses biliares.
  • Tuberculose e histoplasmose: Raramente foi relatado que essas condições causam estenose do ducto biliar em indivíduos imunocompetentes.
  • Fármacos quimioterapêuticos: A infusão de 5-fluorodeoxiuridina (FdUrd, FUDR) na artéria hepática ou outros fármacos quimioterapêuticos pode causar estenose do ducto biliar.
  • Disfunção do esfíncter de Oddi ou estenose papilar: Os pacientes geralmente apresentam cólica biliar após colecistectomia. A anomalia está no músculo liso ao redor da porção terminal do ducto biliar comum com pressão do esfíncter basal anormal superior a 40 mm Hg.
  • Cistos de colédoco: os cistos de colédoco são anomalias raras do sistema biliar, manifestadas por dilatação cística da árvore biliar extra-hepática, da árvore biliar intra-hepática ou ambas. Essa condição é mais comumente encontrada em pessoas e mulheres asiáticas. As complicações hepatobiliares associadas incluem colangite recorrente, estenose do ducto biliar, colelitíase, coledocolitíase e pancreatite aguda recorrente.
  • Colangite piogênica recorrente: Esta condição (anteriormente conhecida como colangioepatite oriental) e hepatolitíase é comum no sudeste da Ásia e é difícil de tratar. A colangite piogênica recorrente é caracterizada por episódios recorrentes de colangite supurativa com estreitamento e dilatação do trato biliar e múltiplos cálculos de pigmento nos ductos biliares intra-hepático e extra-hepático. Acredita-se que seja precipitado pela infestação de parasitas hepáticos e vermes redondos. 
  • Estenoses inflamadas: Além da pancreatite, a coledocolitíase também pode causar inflamação crônica e fibrose, levando a estenoses no ducto biliar comum e no esfíncter de Oddi.
  • Estenoses relacionadas ao endoscópio: A estenose da esfincterotomia pós-endoscópica é possível.
  • Idiopática: Foram relatados alguns casos de estenose biliar benigna idiopática do ducto biliar.
  • Diversos: Divertículo duodenal, doença de Crohn, aneurisma da artéria hepática, fibrose cística com envolvimento do fígado , colecistite eosinofílica e estenoses associadas à colangite foram descritos.

Estreitamento maligno do ducto biliar

As causas malignas de estenoses do ducto biliar incluem:

  • Câncer de pâncreas: o adenocarcinoma do pâncreas é a causa mais comum de obstrução biliar maligna. O câncer de pâncreas geralmente ocorre na sexta e nas últimas décadas de vida.
  • Cistadenocarcinoma mucinoso: este tumor pancreático pode invadir o ducto biliar e causar obstrução, resultando caracteristicamente na extrusão de mucina do lúmen.
  • Carcinoma ampular: o adenocarcinoma da ampola de Vater geralmente surge de um adenoma benigno. Essa condição é menos comum que o câncer de pâncreas, mas é observada relativamente no início da icterícia obstrutiva (80%) ou sintomas de pancreatite. Os tumores ampulares benignos e malignos podem ocorrer esporadicamente ou no contexto de síndromes genéticas. Em pacientes com síndromes de polipose hereditária, como polipose adenomatosa familiar e câncer colorretal não polipose hereditário, a incidência de tumores ampulares aumenta 200-300 vezes.
  • Carcinoma da vesícula biliar: a propagação do câncer além da vesícula biliar pode causar estenose e obstrução do ducto biliar, o que é um sinal de mau prognóstico. É uma das doenças malignas comuns entre as doenças gastrointestinais. 
  • Colangiocarcinoma: esse câncer se origina no epitélio biliar e geralmente é acompanhado por cistos de colédoco, colangite esclerosante primária, colite ulcerativa crônica e infestação por parasitas hepáticos. A icterícia obstrutiva é a principal manifestação clínica do colangiocarcinoma. O colangiocarcinoma é mais comum nas partes superiores da árvore biliar (tumor hilar ou Klatskin) do que nas partes inferiores da árvore biliar (câncer do ducto biliar distal), mas pode ser difuso em 10% dos casos.
  • Câncer hepatocelular: é a neoplasia primária mais comum do fígado. O câncer hepatocelular é a quarta causa de morte relacionada ao câncer no mundo e a terceira causa mais comum entre os homens. Frequentemente está associada à cirrose por hepatite B ou hepatite C. A condição pode (raramente) se apresentar com características de invasão do sistema biliar extra-hepático como a manifestação clínica predominante.
  • Linfoma e cânceres metastáticos do fígado e nódulos porta-hepatis: esses cânceres às vezes podem ser a causa de estenose maligna do ducto biliar. Carcinoma colorretal, adenocarcinoma de pulmão, carcinoma pancreático e carcinoma de células renais são tumores comuns que metastatizam para o fígado. Linfadenopatia porta metastática pode causar alto grau de obstrução do ducto hepático comum.

Diagnóstico de estenose do ducto biliar

Para pessoas com suspeita de obstrução do ducto biliar, seu médico primeiro fará um exame físico de seu abdômen. Além disso, dependendo da causa do bloqueio, seu médico pode solicitar um ou mais dos seguintes exames.

Exames de sangue

Os exames de sangue que podem ser usados ​​para o diagnóstico estão listados abaixo:

  • Hemograma completo
  • Bilirrubina total
  • Bilirrubina direta
  • Bilirrubina indireta
  • Alanina aminotransferase (ALT)
  • Aspartato aminotransferase (AST)
  • Transferência gama glutamil (GGT)
  • Fosfatase alcalina (ALP)
  • Tempo de protrombina (PT)
  • Taxa normalizada internacional (INR)
  • Taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR)
  • Lactato desidrogenaz (LDH)
  • Antígeno de carboidrato sérico 19-9 (CA19-9)

Ultrassonografia

A ultrassonografia geralmente é o primeiro exame realizado em pessoas com suspeita de obstrução biliar. Ele permite que seu médico veja facilmente os cálculos biliares.

Varredura com radionuclídeo biliar (varredura HIDA)

A varredura do ácido iminodiacético hepatobiliar ou varredura HIDA também é chamada de varredura com radionuclídeo biliar. Ele usa material radioativo para fornecer informações valiosas sobre a vesícula biliar e possíveis obstruções.

Colangiografia

A colangiografia é uma radiografia das vias biliares.

Exame de ressonância magnética

Uma ressonância magnética fornece imagens detalhadas do fígado, vesícula biliar, pâncreas e dutos biliares.

Colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP)

A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é usada no diagnóstico de obstruções biliares e doença pancreática.

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

Uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) envolve o uso de um endoscópio e raio-X. É uma aplicação diagnóstica e terapêutica. Ele permite que o cirurgião veja os dutos biliares e também é usado no tratamento. Essa prática é muito útil porque, enquanto o médico está fazendo a CPRE, ele pode remover cálculos e colher amostras de biópsia, se necessário.

Tratamento de estenose do ducto biliar

Se a estenose se desenvolver devido à infecção, o tratamento com antibióticos é aplicado. No entanto, na maioria das vezes, um procedimento intervencionista ou cirurgia pode ser necessário para o tratamento da estenose do ducto biliar.

Existem dois procedimentos que podem ser feitos para abrir uma estenose do ducto biliar:

  • Na CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica), um endoscópio (um tubo longo e flexível com uma luz e uma câmera na extremidade) é avançado pela boca, esôfago e estômago até a primeira parte do intestino delgado, onde o ducto biliar se encontra. A estenose pode ser aberta com a colocação de um stent biliar (um tubo de metal ou plástico) para abrir a estenose.
  • O outro procedimento que pode ser feito é chamado de PTHC (colangiografia trans-hepática por percutase), em que um cateter (dreno) é inserido através do fígado do lado direito da parede abdominal para a árvore biliar. A estenose é mantida aberta com um cateter de plástico que ajuda a remover o excesso de bile e mantém a estenose aberta.

Seu médico decidirá qual procedimento você precisará com base na causa da estenose e outros fatores.

Em casos raros, a estenose biliar pode exigir cirurgia. A cirurgia é feita para remover a parte estreitada do ducto biliar e reconectar o ducto biliar saudável.

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