O linfoma linfoplasmocítico (LPL) é uma neoplasia de pequenos linfócitos B, linfócitos plasmocitoides e células plasmáticas. Geralmente infiltra-se na medula óssea, às vezes linfonodos e baço. Macroglobulinemia de Waldenström com envolvimento da medula óssea e gammapatia monoclonal imunoglobulina M (IgM)”. A infiltração da medula óssea pode estar em padrão difuso, intersticial ou nodular. A maioria das LPLs é WM, com um grupo inferior a 5% apresentando IgA, IgG ou não secretora. Hepatomegalia, esplenomegalia 15% e linfadenopatia são os achados clínicos mais comuns na anemia normocromática normocítica. A presença de proteína IgM monoclonal também pode levar a condições como síndrome de hiperviscosidade, neuropatia periférica, anemia hemolítica e vasculite do complexo imune.
Frequência do linfoma linfoplasmosítico
Sua incidência é de cerca de 3-4 por milhão por ano e aumenta com a idade. A frequência é duas vezes nos homens. Constitui 1-2% das neoplasias hematológicas.
Propriedades morfológicas e imunofenotípicas no linfoma linfoplasmosítico
Os linfonodos e a medula óssea são infiltrados com células da série B em diferentes estágios de maturação. As células de linfoma expressam tipicamente CD19, CD20, CD22 e CD79a, mas não CD5, CD10 e CD23; isso o diferencia do linfoma folicular, leucemia linfocítica crônica (LLC) e linfoma de células do manto. No entanto, o fato de CD5, CD10 e CD23 poderem ser observados em 10 a 20% dos casos não exclui o diagnóstico.
O foco do diagnóstico de MM é a biópsia demonstrando o envolvimento da medula óssea com pequenos linfócitos, que são evidências da diferenciação plasmocitóide / célula plasmática. Embora o exame citogenético não seja necessário, é útil elucidar a presença de mieloma IgM identificando translocações 14q32.
Anemia e citopenia são comuns no hemograma completo. A concentração de proteína monoclonal sérica é muito variável e, na maioria dos casos, está entre 15-45 mg / dl. Esses testes são recomendados com antecedência, pois a presença de aglutininas e crioglobulinas frias pode afetar a determinação dos níveis de IgM. A determinação do nível de IgM deve basear-se na determinação da IgM sérica total por densitometria e nefelometria, e o acompanhamento deve ser pelos mesmos métodos, se possível no mesmo laboratório. A IgM pode formar precipitados durante o procedimento de teste e artificialmente levar a um aumento no nível total de bilirrubina ou a uma diminuição no HDL. Da mesma forma, baixos níveis de ferritina devido à interação da proteína monoclonal IgM e testes de sangramento anormais devido à interação com proteínas circulantes podem ser observados.
Os níveis de microglobulina beta-2, albumina, eletroforese de proteínas séricas e níveis de imunoglobulina também devem ser testados. Se necessário, a viscosidade sérica deve ser determinada. O exame do fundo de olho que suporta a hiperviscosidade deve ser realizado. Os anticorpos glicoproteína associados à anti-mielina, antigangliosídeos M1 e IgM antissulfatid podem ser úteis quando houver suspeita de neuropatia associada à IgM.
A ultrassonografia e / ou a tomografia computadorizada são necessárias para avaliação do tamanho do órgão e da adenopatia durante o diagnóstico. A triagem por PET não tem papel de rotina, a menos que haja suspeita de transformação do linfoma de células grandes.
Características clínicas do linfoma linfoplasmosítico
Os resultados são generalizados. Infiltração tumoral e proteína sérica monoclonal são os principais determinantes. Os efeitos das citopenias podem revelar sintomas, especialmente anemia, e podem apresentar muitos sintomas e sinais como hiperviscosidade, sintomas B, deposição de tecidos e efeitos de anticorpos.
Se WM estiver presente, pode estar nas fases IgM-MGUS, WM fumegante e WM sintomática, respectivamente. Está presente em pacientes com macroglobulinemia assintomática, sem qualquer nível de proteína monoclonal e qualquer nível de infiltração da medula óssea, anemia, trombocitopenia, sintomas constitucionais, hepatomegalia e esplenomegalia. Isso pode levar anos. Os fatores prognósticos para progressão foram: hemoglobina <11g / dL, beta2-microglobulina> 3mg / dL e proteína monoclonal sérica> 3g / dL, o tempo médio para progressão foi de 10 anos na ausência de um, 2 anos na presença de um e dois ou mais na presença de um. meses.
Medula óssea, linfonodos, fígado e baço são os órgãos mais envolvidos, enquanto a infiltração é raramente observada em outros órgãos, como pulmão, sistema gastrointestinal e sistema nervoso central. Embora a anemia progressiva ocorra após o envolvimento da medula óssea, anemia por doença crônica, anemia hemolítica e anemia dilucional podem acompanhar o quadro. Linfadenopatia e hepatoesplenomegalia podem ser observadas em 15-20% dos pacientes.
Não houve correlação entre o nível sérico de proteína IgM monoclonal e a porcentagem de envolvimento da medula óssea. Acho que a proteinúria de Jones Jones é frequente, mas apenas 3% dos pacientes excedem 1 grama por 24 horas. A hiperviscosidade é observada em menos de 15% dos pacientes no momento do diagnóstico. Os sintomas incluem dor de cabeça, visão turva, sangramento nasal, exacerbação de insuficiência cardíaca congestiva e geralmente ocorrem quando o nível de IgM é> 3000 mg / dL. O exame do fundo deve ser realizado.
Crioglobulinas tipo I são observadas em 7-20% dos pacientes com MM e sintomáticas em menos de 5%. Na microcirculação, artralgia, fenômeno de Raynaud, púrpura, úlceras cutâneas, acrocianose podem ser observadas devido à interrupção do fluxo sanguíneo. A medição da aglutinina fria e da crioglobulina deve ser realizada primeiro, pois pode levar a erros na determinação dos níveis de IgM.
O fato de a IgM monoclonal levar à atividade de anticorpos, resultando no reconhecimento específico de certos tecidos, também causa alguns achados clínicos. Neuropatia periférica pode se desenvolver em 24% dos pacientes. A atividade de autoanticorpos contra a parte FC da IgG leva à crioprecipitação e complementa a ativação do complexo imune IgM-IgG nas paredes de pequenos vasos, causando vasculite sistêmica. A anemia hemolítica imune crônica associada ao reconhecimento de antígenos eritrocitários específicos e a atividade da aglutinina fria podem ocorrer em menos de 10% dos pacientes. A trombocitopenia imune pode ser observada e deve ser diferenciada de outras causas de trombocitopenia na MM. A etiologia não é conhecida e pode se ligar a anticorpos auto-reativos e febre, artrite, síndrome de nitz Schnitzler ”caracterizada por gamopatia monoclonal e erupção cutânea urticariana acompanhada de dor óssea e linfadenopatia. A doença de von Willebrand adquirida e a deficiência adquirida de C1 esterase levando a angioedema raramente são vistas como achados associados a anticorpos. Hiperviscosidade e neuropatia autoimune não são tão comuns em LPLs não IgM quanto em outras.
O acúmulo de proteína monoclonal no rim, intestino e pele pode levar a diferentes achados. Da mesma forma, também pode ser observada a deposição da cadeia leve monoclonal como precipitação amilóide. Nesse caso, coração, rins, nervos periféricos, tecidos moles, fígado e pulmões são afetados.
Tratamento do linfoma linfoplasmosítico
A decisão de iniciar o tratamento não se baseia no nível de proteína IgM, mas com base em sinais e sintomas. Pacientes assintomáticos não necessitam de tratamento. Anemia, sintomas de hiperviscosidade, citopenias, neuropatia proeminente, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia, amiloidose, aglutinina pelo frio, crioglobulinemia e transformação da doença trazem tratamento à pauta. A idade do paciente e a taxa de progressão da doença também podem ser um fator eficaz na decisão do tratamento. Os critérios de resposta ao tratamento estão listados na tabela. A diminuição do nível de IgM e a resposta tecidual são os principais determinantes. WM não cura. Como a decisão de iniciar, a intensidade e o algoritmo do tratamento devem ser específicos do paciente.
Em pacientes medicamente sintomáticos, geralmente são administradas combinações de rituximabe ou rituximabe / quimioterapia. Agentes alquilantes, análogos de nucleosídeos e bortezomibe são componentes que podem ser utilizados em quimioterapia. O ofatumumab pode ser administrado isoladamente ou em combinação em pacientes com intolerância ao rituximab.
Se houver hiperviscosidade sintomática e IgM> 5g / dL, a plasmaférese deve ser realizada antes do tratamento, principalmente antes do rituximabe ou ofatumumabe, e repetida conforme necessário, com monitoramento cuidadoso da IgM. O tratamento com rituximabe causa um aumento repentino nos níveis de IgM. A administração de bortezomibe também requer profilaxia com Herpes Zoster.
Em pacientes com neuropatia relacionada à doença, o bortezomibe e medicamentos similares com potencial para efeitos colaterais da neuropatia devem ser evitados. A possibilidade de toxicidade de células-tronco ou transformação de doenças requer a prevenção de análogos de nucleosídeos, particularmente em candidatos a tratamento com doses elevadas. Esse potencial também é considerado para Bendamustin.
No tratamento da neuropatia associada à IgM, a imunoglobulina em combinação com corticosteroide e troca plasmática pode ser usada em combinação com quimioterapia.
Tratamento de linfoma linfoplasmosítico recentemente diagnosticado
- Rituximabe
- Rituximabe + Dexametasona + Siclofosfamida
- Rituximabe + Bendamustina
- Rituksimabe + Fludarabina
- Rituximabe + bortezomibe
- Rituximabe + Dexametasona + Bortezomibe
Tratamento do linfoma linfoplasmosítico recorrente
- Recorrência após 12 meses: repetindo o primeiro passo do tratamento
- Recorrência antes de 12 meses: primeiro tratamento alternativo (entre alquilantes, bortezomibe e nucleósidos)
Tratamento do linfoma linfoplasmosítico não responsivo / progressivo
- Estudos clínicos
- Quimioterapia em altas doses no suporte de células-tronco
- Transplante alogênico de células-tronco
Prognóstico do linfoma linfoplasmosítico
A esperança média de vida global para a MM é de 5 a 6 anos, e o tempo médio de vida da doença é de aproximadamente 11 anos. Apesar da natureza indolena da doença, o prognóstico varia de acordo com certos fatores. Suas características clínicas, histopatológicas, de superfície celular e genéticas únicas exigiram maior determinação das características prognósticas. Desenvolvido nos últimos anos; Uluslararası O sistema internacional de pontuação prognóstica para atm WM (IPSSWM) categoriza os pacientes em grupos de risco “baixo”, “moderado” e “alto”. Este sistema não revela a necessidade de tratamento e isso é decidido clinicamente.
