Diyabetik ayak enfeksiyonu, diyabetin yaygın bir komplikasyonudur ve diyabet ile ilişkili hastaneye yatışların ve alt ekstremite amputasyonlarının en yaygın nedenidir. Diyabetik ayak enfeksiyonlarına bakış ve yönetim konusunda son otuz yılda önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Diyabetik ayak enfeksiyonlarının optimal tedavisi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.
Diyabetik ayak enfeksiyonları, en az iki klasik inflamasyon veya pürülan bulgusunun varlığına dayanarak klinik olarak teşhis edilir. Enfeksiyonlar hafif, orta veya şiddetli olarak sınıflandırılır. Çoğu diyabetik ayak enfeksiyonu polimikrobiyaldir. En yaygın patojenler aerobik gram-pozitif koklar, özellikle Staphylococcus’tur. Osteomiyelit, cerrahi müdahale olasılığını artıran diyabetik ayak enfeksiyonunun ciddi bir komplikasyonudur. Tedavi, enfeksiyonun büyüklüğü ve şiddetine ve komorbid koşullara dayanmaktadır. Hafif enfeksiyonlar polikliniklerde oral antibiyotikler, yara bakımı ve basınç boşaltma ile tedavi edilir. Orta derecede enfeksiyonu olan seçilmiş hastalar ve ciddi enfeksiyonları olan tüm hastalar hastaneye yatırılmalı, intravenöz antibiyotik verilmeli ve olası cerrahi müdahale açısından değerlendirilmelidir. Diyabetik ayak enfeksiyonu olan hastaların % 40’ında periferik arter hastalığı görülür ve bu da vasküler arzın değerlendirilmesini kritik hale getirir. Diyabetli tüm hastalara yılda en az bir kez ve diyabetik ayak ülserleri için risk faktörleri varsa daha sık sistematik ayak muayenesi yapılmalıdır.
Malleollerin altındaki yumuşak doku veya kemik enfeksiyonları olan diyabetik ayak enfeksiyonları yaygın bir klinik problemdir. Enfeksiyonların çoğu cilt travması veya ülserasyon bölgesinde meydana gelir. Ayak ülseri gelişen diyabetes mellituslu bir kişinin tahmini yaşam boyu riski% 15 ila% 25’tir ve yıllık insidansı% 3 ila% 10’dur. Başlıca predispozan faktörler periferik nöropati, periferik arter hastalığı ve bozulmuş bağışıklıktır. Travmatik olmayan alt ekstremite amputasyonlarının yarısından fazlası diyabetik ayak enfeksiyonları ile ilişkilidir ve diyabetli hastalarda tüm alt ekstremite amputasyonlarının % 85’inden önce bir ülser gelir.
Diyabetik ayak enfeksiyonundaki en yaygın patojenler, başta Staphylococcus türleri olmak üzere aerobik gram-pozitif koklardır . Metisiline dirençli Staphylococcus aureus , diyabetik enfeksiyonların% 10 ila % 32’sinde bulunur ve diyabetik ayak enfeksiyonu olan hastalarda daha yüksek tedavi başarısızlığı ile ilişkilidir. Önceden antibiyotiklerle tedavi edilen orta ila şiddetli enfeksiyonlar ve yaralar genellikle gram negatif basiller dahil olmak üzere polimikrobiyaldir. Anaerobik patojenler daha çok nekrotik yaralarda ve iskemik ayak enfeksiyonlarında bulunur.
Diyabetik ayak enfeksiyonu nasış teşhis edilir?
Diyabetik ayak enfeksiyonu, en az iki klasik inflamasyon veya pürülan bulgusunun varlığına dayanan klinik bir tanıdır .
Şüpheli diyabetik ayak enfeksiyonunun değerlendirilmesi, yaranın, uzuvun ve hastanın genel sağlığının kapsamlı bir değerlendirmesini içermelidir. Lokal enfeksiyon belirtileri kızarıklık, sıcaklık, sertleşme veya şişme, ağrı veya hassasiyet ve pürülan sekresyonları içerir. Bir yaranın uygun tedaviye rağmen iyileşmemesi ve pürülan olmayan akıntı, kötü koku ve nekrotik veya gevrek doku varlığı da enfeksiyonu gösterir.
Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği ve Diyabetik Ayak Uluslararası Çalışma Grubu, diyabetik yaraların enfeksiyon durumunu, hafif, orta ve şiddetli enfeksiyon dereceleriyle sınıflandırmaktadır . Bu sınıflandırma sistemi, 1.666 hastanın uzunlamasına bir çalışmasında prospektif olarak doğrulanmıştır ve hastaneye yatış ve uzuv amputasyon ihtiyacını güvenilir bir şekilde tahmin ettiği bulunmuştur.
Diyabetik Ayak Enfeksiyonunun Sınıflandırılması
| ENFEKSİYONUN KLİNİK BELİRTİSİ | SINIFLANDIRMA |
|---|---|
| Sistemik veya lokal enfeksiyon belirtisi yok | 1 (bulaşmamış) |
| Sadece deri veya deri altı dokusunu içeren lokal enfeksiyon * (daha derin dokuların tutulumu olmadan ve sistemik inflamatuar yanıt sendromu belirtileri olmadan ); mevcut herhangi bir eritem yaranın etrafında> 0.5 ila ≤ 2 cm uzanır | 2 (hafif enfeksiyon) |
| Lokal enfeksiyon yaranın etrafında> 2 cm olan veya cilt ve deri altı dokularından daha derin yapılar (örn. Apse, osteomiyelit, septik artrit, fasiit) içeren ve sistemik inflamatuar yanıt sendromu belirtisi bulunmayan | 3 (orta derecede enfeksiyon) |
| Sistemik inflamatuar yanıt sendromu belirtileri olan lokal enfeksiyon | 4 (şiddetli enfeksiyon) |
Yaralar dikkatle incelenmeli, devitalize ve nekrotik dokudan arındırılmalı ve değerlendirme sırasında incelenmelidir. Yüzeysel swab kültürleri önerilmez, çünkü bunlar genellikle kirletici maddeler üretir. Biyopsi ile elde edilen uygun şekilde debride ülser veya derin doku örneklerinin tabanından küretaj, gerçek patojenler ve daha doğru sonuçlar verir.
Diyabetik ayak osteomyeliti nasıl teşhis edilir?
Osteomyelit tanısı için kesin yöntem, histopatolojisi olan ve kemik enfeksiyonuyla tutarlı bir kemik biyopsisi veya kemik kültüründe pozitif bir sonuçtur . Bu yöntemler yaygın olarak bulunmadığından, doktorlar klinik, radyografik ve laboratuvar bulgularının bir kombinasyonuna güvenmelidir .
En doğru tanısal görüntüleme çalışması manyetik rezonans görüntülemedir.
Kemiğin enfeksiyonu, tedavi başarısızlığı ve alt ekstremite amputasyonu riskini artıran diyabetik ayak enfeksiyonunun ciddi bir komplikasyonudur. Diyabetik ayak osteomiyeliti hafif ve orta dereceli enfeksiyonların % 20’sinde ve şiddetli enfeksiyonların% 50 ila% 60’ında bulunabilir.
Doktorlar, büyük (> 2 cm) veya derin (> 3 mm) ayak ülserlerinde diyabetik ayak osteomiyelitinden şüphelenmesi büyük bir öneme sahiptir.
Düz radyografi, kemik tahribatı ve hava veya yabancı bir cismin varlığının değerlendirilmesine yardımcı olabilir, ancak diyabetik ayak osteomiyeliti için, özellikle durumun erken aşamalarında, sınırlı bir duyarlılığa sahiptir. Düz radyografinin zamanlamasına ve radyografi yapılırken enfeksiyonun şiddetine bağlı olarak duyarlılık% 28 ila% 75 arasında değişir. Uzun süredir devam eden diyabetik ayak enfeksiyonlarının veya ülserlerin altta yatan kemik anormallikleri göstermesi daha olasıdır çünkü kemik enfeksiyonunun radyografik olarak belirgin hale gelmesi haftalar alır.
Üç fazlı teknetyum-99m metilen difosfonat kemik taraması, yaklaşık% 90 hassasiyetle düz radyografiden daha duyarlıdır, ancak çok daha düşük bir özgüllüğe sahiptir (% 46). Beyaz kan hücresi taramaları üç fazlı kemik taramasından daha spesifiktir ve manyetik rezonans görüntüleme mevcut olmadığında veya kontrendike olduğunda faydalı olabilir.
Manyetik rezonans görüntüleme osteomiyelit tanısında en doğru görüntüleme çalışmasıdır ve % 90 hassas ve % 80 özgüdür.
Kemik sondajı (steril bir metal probla, ülser üzerinden kemiğe dokunmaya çalışmak), osteomiyelit tanısını desteklemek için kullanılan ucuz bir teşhis aracıdır. Devitalize ve nekrotik dokunun debridmanından sonra yapılmalıdır. Kemiksondajı testinde pozitif bir sonuç (sert bir kemik yüzeyine dokunmak) osteomiyelit olasılığını artırır. Diyabetik ayak ülseri olan ayaktan tedavi edilen hastalarda yapılan bir çalışmada, kemik sondajı testinin osteomiyelit için % 87 duyarlı ve % 91 spesifik olduğu bulunmuştur.
Diyabetik ayak enfeksiyonlarının tanısında kan testlerinin kullanımı
Lökositoz (lökosit yüksekliği) ve yüksek eritrosit sedimantasyon hızı diyabetik ayak enfeksiyonu riskini arttırır, ancak yokluğu hastalığı dışlamaz .
Çok merkezli bir çalışmada, araştırmacılar, akut diyabetik ayak enfeksiyonu ile başvuran hastaların yarısından fazlasının normal lökosit sayısına ve % 83.7’sinin normal nötrofil sayısına sahip olduğunu bulmuşlardır. Lökositozun olmaması, beyaz kan hücresi diferansiyelinde sol kayma olmaması veya akut faz reaktanlarının yükselmemesi enfeksiyonu dışlamaz. Klinik şüphe ile birlikte saatte 70 mm’den fazla eritrosit sedimantasyon hızının, osteomiyelit olasılığının artması ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Tersine, normal eritrosit sedimantasyon hızı osteomiyelit olasılığını azaltır, ancak bunu dışlamaz.
Eritrosit sedimantasyon hızı ve C-reaktif protein, terapötik yanıtı izlemek için yararlı biyokimyasal belirteçlerdir. Şiddetli diyabetik ayak enfeksiyonu olan hastalarda kan kültürleri alınmalıdır.
Diyabetik ayak enfeksiyonu tedavisi
Diyabetik ayak enfeksiyonunun tedavisi, enfeksiyonun kapsamına ve ciddiyetine bağlıdır. Hiçbir antibiyotik rejimi açıkça diğerinden üstün değildir. Hafif enfeksiyonlar poliklinik ortamında oral antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Orta derecede enfeksiyonu olan seçilmiş hastalar ve ciddi enfeksiyonları olan tüm hastalar parenteral antibiyotik, cerrahi konsültasyon ve ek değerlendirme almak için hastaneye yatırılmayı gerektirir .
İyi koordine edilmiş, multidisipliner bir ekip tarafından sağlanan bakımın, diyabetik ayak enfeksiyonlarındaki sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir.
Ampirik antibiyotiğin ilk seçimi enfeksiyonun şiddetine ve olası patojene bağlıdır. Önceden antibiyotik tedavisi uygulanmayan hafif enfeksiyonlar, aerobik gram pozitif patojenleri kapsayan bir ila iki haftalık oral antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Orta derecede enfeksiyonu olan seçilmiş hastalar (zayıf glisemik kontrol veya periferik arter hastalığı olan hastalar ve antibiyotik kullanımı, uygun yara bakımı, basınç yüklemesi ve yakın takip için geri dönüş içeren bir tedavi planına uymayan hastalar) ve şiddetli enfeksiyonları olan tüm hastalar hastaneye kabul ve geniş spektrumlu parenteral antibiyotiklerle tedavi gerektirir. Cerrahi müdahaleler bir apse insizyonunu ve drenajını, nekrotik ve devitalize dokunun kapsamlı debridmanını, rezeksiyonu, amputasyonu ve revaskülarizasyonu içerebilir ve zamanında yapılmalıdır.
Orta ila şiddetli yumuşak doku enfeksiyonları için önerilen antibiyotik süresi iki ila üç haftadır. Geleneksel olarak, diyabetik ayak osteomiyeliti için antibiyotik tedavisi süresi uzamıştır, ancak enfekte olmuş kemiğin cerrahi olarak çıkarıldığı kişiler daha kısa bir süre tedavi edilebilir.
Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu’nun farklı antibiyotik rejimlerini karşılaştıran birkaç randomize kontrollü ve kohort çalışmasının sistematik bir incelemesi, diyabetik ayak enfeksiyonları için tek bir üstün rejim, uygulama yolu veya tedavi süresi olmadığını göstermiştir.
İlk tedavi aşamasının ötesinde, daha sonraki antibiyotik seçimi enfeksiyonun kapsamı, kültür sonuçları ve ampirik tedaviye klinik yanıt ile yönlendirilmelidir. Doktorlar ayrıca lokal antibiyotik direnç modellerini ve çok ilaca dirençli organizmaların, böbrek ve karaciğer yetmezliğinin, ilaç alerjilerinin, immünosüpresyonun, hasta uyumunun ve tedavi maliyetinin varlığını göz önünde bulundurmalıdır.
Diyabetik Ayak Enfeksiyonlarında Periferik Arter Hastalığının Rolü Nedir?
Periferik arter hastalığı, diyabetik ayak enfeksiyonları için bağımsız bir risk faktörüdür ve diyabetik ayak ülseri sonuçlarının en önemli belirleyicisidir.
Diyabetik ayak enfeksiyonu olan hastaların % 40’ında periferik arter hastalığı mevcuttur. Medikal ve cerrahi tedavilerdeki ilerlemelere rağmen, amputasyon riski ve amputasyondan sonraki beş yıllık mortalite oranı yüksek olmaya devam etmektedir. Diyabetik ayak enfeksiyonunun tedavisinde vasküler arzın değerlendirilmesi önemlidir. Muayene, cildin rengini ve sıcaklığını, periferik nabızların palpasyonunu ve cilt ve tırnak atrofisi dahil olmak üzere arteriyel yetmezlik belirtilerini içermelidir. 0.9’un altındaki ayak bileği-kol indeksi tıkayıcı arteryel hastalığı gösterir; 0.5’in altındaki bir indeks, önemli periferik arter hastalığı ile uyumludur. Ayak parmağı kan basıncı ölçümü, transkutan oksijen basıncı veya arteriyel Doppler muayenesini içeren ek değerlendirme gerekebilir. Bilgisayarlı tomografi anjiyografi ve manyetik rezonans anjiyografi en çok revaskülarizasyon adayı olan hastalarda faydalıdır.
Diyabetik ayak enfeksiyonunu önleme
Diyabetli tüm hastalara yılda en az bir kez ve diyabetik ayak ülserleri için risk faktörleri varsa daha sık sistematik ayak muayenesi yapılmalıdır Uygun koruyucu önlemler belirtildiği gibi cerrahi müdahaleler için hasta uygun ayak bakımı, glisemik ve kan basıncı kontrolü, sigara bırakma ile ilgili eğitim, reçeteli ayakkabı kullanımını, yoğun podiatrik bakımı ve değerlendirilmesini içermektedir.
